陳 旭，趙 斌

全髖關節(jié)置換術(THA)已經(jīng)成為治療髖部骨關節(jié)炎、老年股骨頸骨折及各種原因導致的終末期股骨頭壞死的有效手段[1-2]。THA術后下肢長度差異(LLD)是其常見的并發(fā)癥之一，但多數(shù)學者[3]認為術后LLD≤10 mm是可以被接受的。近年來相關研究[4]認為，將術后LLD控制在5 mm以內可以更好地恢復患者下肢生物力學。目前臨床上術前及術中減少THA術后LLD發(fā)生的方法主要有：游標卡尺測量、克氏針固定標記、皮膚縫線測量、骨盆解剖標準定位測量、計算機導航及模塊測量等[5-6]。2018年10月～2020年10月，我科對48例行THA治療的患者采用控制髖臼和股骨柄假體置入位置的方法來減少術后LLD的發(fā)生，并與52例采用克氏針固定標記輔助定位控制的方法行THA的患者進行比較，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究100例，按照手術方法不同將患者分為觀察組(通過控制髖臼和股骨柄假體置入位置減少術后LLD的發(fā)生，48例)和對照組(通過克氏針固定標記輔助定位減少術后LLD的發(fā)生，52例)。① 觀察組:男24例，女24例，年齡30～90(61.02±15.38)歲。體重指數(shù)17.58～34.96(24.82±4.10) kg/m2。11例行雙側THA，37例行單側THA。病因：原發(fā)性股骨頭壞死25例，F(xiàn)icat分期Ⅲ期7例、Ⅳ期18例；股骨頸骨折21例，Garden分型Ⅲ型8例、Ⅳ型13例；繼發(fā)性骨關節(jié)炎2例，X線片顯示骨贅形成、髖臼增生及關節(jié)間隙變窄。② 對照組:男27例，女25例，年齡20～87(58.10±15.30)歲。體重指數(shù)16.33～33.22(23.12±3.33) kg/m2。5例行雙側THA,47例行單側THA。病因：原發(fā)性股骨頭壞死23例，F(xiàn)icat分期Ⅲ期6例、Ⅳ期17例；股骨頸骨折26例，Garden分型Ⅲ型11例、Ⅳ型15例；繼發(fā)性骨關節(jié)炎2例，X線片顯示骨贅形成、髖臼增生及關節(jié)間隙變窄；股骨轉子間骨折1例，OTA/AO分型為A1.3型。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法全身麻醉?；颊邆扰P位，床邊固定架固定腰骶部和恥骨聯(lián)合。兩組均采用標準Hardinge入路。① 觀察組：切開關節(jié)囊充分暴露髖臼和股骨頸及大轉子后將髖關節(jié)脫位。適當清理髖關節(jié)盂唇及殘余關節(jié)囊，暴露髖臼窩，使用長柄電凝刀觸及髖臼窩底部并做好標記。選用最小尺寸髖臼銼按照前傾15°、外展40°方向磨除髖臼軟骨及增生骨質，暴露軟骨下骨，用髖臼銼磨除深度達髖臼窩底部(標記處)并出現(xiàn)髖臼均勻滲血即可。逐步選用更大尺寸髖臼銼處理髖臼壁至合適位置，處理角度和深度與前保持一致，安裝合適試模。于股骨距上1.5 cm處截除股骨頸，髓腔銼沿小轉子內側緣至大轉子連線處理骨髓腔。選用與骨髓腔匹配的股骨柄假體試模置入，復位髖關節(jié)后通過觸摸雙側髕骨上極位置評估肢體長度，以決定最終假體的置入尺寸。將髖臼假體沿“安全區(qū)”方向置入至髖臼卵圓窩底，使股骨柄假體外沿位置與股骨大轉子和股骨頸解剖移行相符。再次評估髖關節(jié)周圍軟組織張力，重建臀中肌并放置1根引流管，逐層縫合切口。對于雙側THA，應在完成一側手術后翻轉患者，按照與對側同樣的方式行另一側THA。② 對照組：股骨、髖臼處理方式同觀察組。在髖臼上2 cm處沿12點鐘方向打入1枚克氏針，在大轉子外側用電凝刀做好標記并測量兩點距離。安裝髖關節(jié)假體試模，復位髖關節(jié)后通過觸摸雙側髕骨上極位置評估肢體長度，并根據(jù)克氏針與標記點距離選擇合適尺寸的髖關節(jié)假體及置入位置。余下操作同觀察組。

1.3 術后處理兩組術后處理方法相同。術后24 h內給予抗生素預防感染，同時給予抗凝藥物聯(lián)合雙下肢氣壓治療預防深靜脈血栓生成。給予防旋鞋固定患肢預防髖關節(jié)脫位。術后48 h拔除引流管，并給予多模式鎮(zhèn)痛治療。術后2～7 d指導患者在床上做踝泵運動、股四頭肌等長收縮及直腿抬高鍛煉。術后3～14 d疼痛減輕后鼓勵患者下床活動，并在助行器輔助下行臀中肌及股四頭肌鍛煉，即站立位髖關節(jié)屈曲90°、屈膝90°及沿后外45°方向外展后伸患肢。

1.4 觀察指標及療效評價① 臨床LLD：測量雙側髂前上棘至內踝頂點垂直距離的差值，取3次測量結果的平均值。② 影像學LLD：攝雙側髖部正位X線片，拍攝時患者雙側足尖保持直立，測量雙側淚滴線連線至小轉子尖垂直距離的差值，取3次測量結果的平均值。③ 術后髖臼假體的外展角及前傾角，術后并發(fā)癥發(fā)生情況。④ 采用Harris評分評價髖關節(jié)功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～12個月。

2.1 兩組術后LLD的比較① 觀察組：臨床LLD為0.50～4.83(2.57±1.10) mm；影像學LLD為0.14～4.91(2.65±1.16)mm；48例(48/48,100.0%)術后LLD均<5 mm。② 對照組：臨床LLD為2.00～7.33(3.58±1.06) mm；影像學LLD為1.87～7.53(3.71±1.09)mm；46例(46/52,88.5%)術后LLD<5 mm，6例(6/52,11.5%)術后LLD≥5 mm。臨床LLD、影像學LLD兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后LLD<5 mm的比例觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組術后髖臼假體外展角及前傾角的比較① 觀察組：術后髖臼假體外展角為36°～44°(39.58°±1.59°)，前傾角為13°～20°(16.06°±1.79°)。② 對照組：術后髖臼假體外展角為36°～46°(42.87°±2.11°)，前傾角為15°～24°(19.87°±2.18°)。以上2項指標兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組手術前后Harris評分的比較見表1。Harris評分：術后各時間點均較術前明顯升高(P<0.05)；兩組術后各時間點及兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術前后Harris評分的比較[分，

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較① 觀察組：1例切口延遲愈合，經(jīng)加強清潔、換藥處理后愈合。術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%(1/48)。② 對照組：1例切口延遲愈合，經(jīng)加強清潔、換藥處理后愈合；1例發(fā)生深靜脈血栓形成，給予抗凝及溶栓藥物治療后痊愈；2例存在術后跛行，1例存在下肢持續(xù)疼痛癥狀，3例有雙下肢不等長的主觀感受，因均不影響生活，未作特殊處理。術后并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%(8/52)。術后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 觀察組患者，女，61歲，雙側股骨頭壞死，行THA治療，術后影像學LLD為1.65 mm A.術前X線片，顯示雙側股骨頭壞死；B.術后2周X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象；C.術后3個月 X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象；D.術后6個月X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象 圖2 觀察組患者，男，39歲，左側股骨頭壞死，行THA治療，術后影像學LLD為2.15 mm A.術前X線片，顯示左側股骨頭壞死；B.術后2周X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象；C.術后3個月 X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象；D.術后6個月X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象

圖3 觀察組患者，男，49歲，左側股骨頭壞死，行THA治療，術后影像學LLD為1.26 mm A.術前X線片，顯示左側股骨頭壞死；B.術后2周X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象；C.術后3個月 X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象；D.術后6個月X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象 圖4 觀察組患者，女，63歲，左側股骨頸骨折，行THA治療，術后影像學LLD為4.45 mm A.術前X線片，顯示左側股骨頸骨折；B.術后2周X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象；C.術后3個月X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象；D.術后6個月X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象 圖5 對照組患者，女，55歲，雙側股骨頭壞死，行THA治療，術后影像學LLD為2.25 mm A.術前X線片，顯示雙側股骨頭壞死；B.術后2周X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象；C.術后3個月 X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象；D.術后6個月X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象 圖6 對照組患者，男，47歲，雙側股骨頭壞死，行THA治療，術后影像學LLD為4.49 mm A.術前X線片，顯示雙側股骨頭壞死；B.術后2周X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象；C.術后3個月X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象；D.術后6個月X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象 圖7 對照組患者，男，47歲，右側股骨頭壞死，行THA治療，術后影像學LLD為5.75 mm A.術前X線片，顯示右側股骨頭壞死；B.術后2周X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象；C.術后3個月X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象；D.術后6個月X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象 圖8 對照組患者，女，70歲，左側股骨頭壞死，行THA治療，術后影像學LLD為4.59 mm A.術前X線片，顯示左側股骨頭壞死；B.術后2周X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象；C.術后3個月 X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象；D.術后6個月X線片，顯示髖關節(jié)假體對合良好，位置正常，內固定無松動征象

3 討論

3.1 通過控制假體置入位置減少術后LLD的發(fā)生THA已成為髖關節(jié)病變的有效治療方法，可以有效緩解髖部疼痛、改善髖關節(jié)功能、保持髖關節(jié)穩(wěn)定性、糾正下肢畸形[2,7]。術后LLD不僅會對術后臨床和功能結果產(chǎn)生不利影響，而且也是患者對手術效果不滿意及訴訟的主要原因[8]。術者主觀因素、測量精準度低、操作過程復雜、可變因素多或費用昂貴等因素均導致減少術后LLD發(fā)生變得很困難[5-6，9-10]。THA術中精確置入假體可有效避免術后髖關節(jié)脫位、LLD、假體松動等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。髖臼窩位于髖臼中心和下部，內部缺少軟骨，表面被纖維彈性脂肪和滑膜覆蓋，位于髖臼軟骨下骨上方，在成人髖臼骨中，卵圓窩呈不規(guī)則的三葉草葉形狀易于分辨，解剖位置相對穩(wěn)定[12-13]。文獻[14]報道，THA術中銼磨髖臼深度達髖臼軟骨下骨時，可使髖臼假體的置入更易達到患者生理初始穩(wěn)定性。股骨柄假體的置入位置可通過股骨距與股骨頸解剖移行進行控制。股骨柄假體設計理念是其頸部彎曲弧度與股骨頸解剖生理弧度相匹配，使股骨柄假體的應力分布均勻，同時股骨柄假體固定理念為通過假體與股骨近端截骨處小轉子區(qū)域的緊密壓配而獲得良好的初始穩(wěn)定性，從而使股骨柄假體的置入更加符合髖關節(jié)生物力學特性[15-16]。本研究中，觀察組患者術后LLD均控制在5 mm以內，減少了LLD的發(fā)生。

3.2 通過克氏針固定標記輔助定位減少術后LLD的發(fā)生研究[17]報道，術中通過克氏針輔助定位的方法可有效恢復髖關節(jié)的前傾及外展角度，并將術后LLD控制在可接受范圍內，是一種準確性高并可重復的方法。另有學者[18]認為，髖臼緣存在的骨贅和術者患者體位的變化均可能影響克氏針輔助定位的精準度。本研究中，對照組患者術后LLD均控制在10 mm以內，有效恢復了髖關節(jié)功能，但2例存在術后跛行，3例有雙下肢不等長等不良結果。

3.3 本研究結果分析兩組術后臨床LLD、影像學LLD、髖臼假體的外展角及前傾角比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，Harris評分術后各時間點均較術前明顯升高(P<0.05)，說明兩種方法均能使髖臼假體置入安全位置，且能有效恢復肢體長度，明顯改善髖關節(jié)功能。術后LLD<5 mm的比例觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，術后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，說明采用控制髖臼和股骨柄假體置入位置的方法更具優(yōu)勢，可將THA術后LLD控制在5 mm以內，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，通過控制髖臼和股骨柄假體置入位置可將THA術后LLD控制在5 mm以內，并可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生,臨床療效滿意。