師茸，張漢新，杜寶林

眉毛位于眶上緣的一束毛發(fā)，有阻攔額頭汗水流入眼睛的功能。左右兩眉位置、形態(tài)對(duì)稱，一對(duì)漂亮的眉毛提升了整張臉的魅力程度。眉部的缺損可以影響面部的美容效果，甚至對(duì)患者造成心理創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。而眉毛又與面部其他部位的組織較為不同，有毛發(fā)的生長(zhǎng)，在修復(fù)創(chuàng)面時(shí)不僅考慮其創(chuàng)面的覆蓋，更要考慮眉毛的形態(tài)、美觀。對(duì)于整形外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，眉部的皮膚缺損修復(fù)，是有一定挑戰(zhàn)性的，雖然修復(fù)方法很多，但是很難獲得眉毛的功能與美觀并存的效果。本文主要對(duì)風(fēng)箏皮瓣在眉部輕中度缺損修復(fù)中的應(yīng)用報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2019年6月就診于延安市人民醫(yī)院，應(yīng)用“風(fēng)箏”皮瓣修復(fù)眉部皮膚腫物切除后缺損的患者19例，其中，男性6例，女性13例，年齡為15～69歲。皮膚缺損范圍為0.5 cm×0.5 cm～1.2 cm×1.5 cm。所有患者均在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后拍照。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)病史詢問(wèn)，了解全身情況。依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)了解皮膚腫物的性質(zhì)、大小、特質(zhì)、是否合并感染等。與患者充分溝通手術(shù)方案，簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前設(shè)計(jì)：劃線筆標(biāo)記切除范圍，一般呈橢圓形或圓形，于缺損處皮膚相對(duì)寬松的一側(cè)設(shè)計(jì)“風(fēng)箏”皮瓣，皮瓣的切口線盡量與朗格氏線平行，沿著眉毛的走行，呈等腰三角形，底邊位于缺損區(qū)邊緣，等腰三角形的高度約為缺損區(qū)直徑的1～1.5 倍。

手術(shù)方法：常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單，局部浸潤(rùn)麻醉后，沿術(shù)前標(biāo)記范圍完整切除病損組織后，于三角形皮瓣兩腰設(shè)計(jì)線處切開(kāi)皮膚，向下銳性分離達(dá)深筋膜層后，向皮瓣中心稍加分離,形成皮下蒂皮瓣，保證皮瓣的血供。向皮損區(qū)牽拉皮瓣，使其充分覆蓋缺損區(qū)，觀察張力情況，分離至無(wú)明顯張力，縫合后不引起牽拉眼瞼、眉毛畸形為宜。徹底止血。使用5-0 可吸收縫線進(jìn)行皮下減張縫合,皮膚切口處使用5-0 尼龍線進(jìn)行間斷縫合,供皮區(qū)直接進(jìn)行拉攏縫合。切口下無(wú)需放置引流條，適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后2 d 換藥，注意觀察皮瓣血運(yùn)及出血情況，術(shù)后7 d拆線。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后愈合情況

本組19 例患者的傷口均甲級(jí)愈合，無(wú)感染、疤痕不明顯，隱蔽在眉毛內(nèi)，皮瓣均成活、色澤良好，眉毛表現(xiàn)出良好的對(duì)稱美容效果。拆線時(shí)外觀滿意，未引起牽拉畸形。

2.2 典型病例

李某，女，43 歲，主因“左眉頭皮膚腫物40 年，近2 年明顯增大”就診于延安市人民醫(yī)院。查體：左側(cè)眉頭皮膚腫物大小約0.9 cm×0.9 cm，高出皮面約0.4 cm，邊界清，表面可見(jiàn)毛發(fā)生長(zhǎng)，移動(dòng)性尚可，局部無(wú)紅腫、無(wú)破潰（圖1A）。擬于局麻下沿病損邊緣擴(kuò)大0.1 cm 行腫物切除術(shù)。術(shù)中病理診斷：左側(cè)眉頭皮內(nèi)痣。病損切除后的缺損范圍大小為1.2 cm×1.2 cm。沿眉毛走行設(shè)計(jì)并制備風(fēng)箏皮瓣，充分游離皮下蒂，逐層縫合皮下和皮膚組織（圖1B-1D）。術(shù)后適度加壓包扎，7 d 后拆線，皮瓣成活良好。術(shù)后隨訪6個(gè)月，術(shù)區(qū)切口愈合良好，疤痕不明顯，眉毛無(wú)牽拉（圖1E）。

圖1 患者李某左側(cè)眉部皮膚腫物切除術(shù)前后圖像

3 討論

古人稱眉毛為“七情之首”[1]，有“眉目傳情”之說(shuō)，更加表明眉毛的重要性。眉毛參與面部的表情活動(dòng)，在影響面部美學(xué)中占有重要的作用[2]。眉部的組織結(jié)構(gòu)包括皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜前后鞘、肌層、眉脂肪墊、骨膜。按照眉部缺損長(zhǎng)度分3 類(lèi)：輕度缺損（眉部缺損長(zhǎng)度小于眉長(zhǎng)度的1/3）；中度缺損（眉部缺損長(zhǎng)度占全眉長(zhǎng)度的1/3～1/2）；重度缺損（眉部缺損長(zhǎng)度大于眉長(zhǎng)度的1/2）。

表1 19例患者術(shù)后愈合情況

眉部因其特殊的外形結(jié)構(gòu)，使得眉部的皮膚缺損修復(fù)相對(duì)其他部位復(fù)雜。直接縫合適合于缺損范圍較小者，缺損范圍稍大則可能引起眉毛移位、畸形。有報(bào)道[3]認(rèn)為1 cm 以內(nèi)的腫物切除后，可以直接松解周?chē)は陆M織進(jìn)行縫合，但是筆者認(rèn)為，一般男性的眉毛較女性寬，對(duì)于女性眉毛，若1 cm以內(nèi)的腫物直接進(jìn)行切除縫合，會(huì)導(dǎo)致眉眼畸形等情況，而且創(chuàng)面切口的張力過(guò)大，導(dǎo)致疤痕明顯。對(duì)于范圍較大的缺損，目前臨床采用頭皮游離移植法、健側(cè)眉皮瓣旋轉(zhuǎn)移植法、顳淺動(dòng)脈島狀皮瓣眉再造術(shù)等多種修復(fù)方法[4]，雖然缺損得到修復(fù)，但術(shù)后缺點(diǎn)也多，手術(shù)復(fù)雜，眉毛生長(zhǎng)濃密，需要經(jīng)常進(jìn)行修剪，再者手術(shù)跨度比較大，皮瓣和受區(qū)膚質(zhì)差異明顯，疤痕較大，有時(shí)候還會(huì)破壞毛囊，出現(xiàn)掉發(fā)，顏色不一致，效果欠佳，術(shù)后影響眉部和眼部外觀。

眉缺損修復(fù)相關(guān)報(bào)道很多，但對(duì)于輕中度的缺損患者，局部皮瓣無(wú)疑成為臨床工作者的最佳選擇[5]。風(fēng)箏皮瓣是局部皮瓣的一種，是由一塊島狀皮膚及與之相連的皮下組織構(gòu)成，其血運(yùn)由皮下組織蒂供應(yīng)，皮瓣的移動(dòng)能力取決于皮下組織蒂的牽伸性和松動(dòng)性，皮瓣修復(fù)缺損后，遺留的切口疤痕線像一個(gè)三角形風(fēng)箏拖著一條尾巴[6-8]。臨床風(fēng)箏皮瓣更多應(yīng)用于鼻唇溝區(qū)域，因該區(qū)域血運(yùn)較豐富，皮瓣存活率高。本研究中成功使用風(fēng)箏皮瓣修復(fù)19 例眉中度缺損的患者，該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）血供豐富。頭面部血液循環(huán)良好，較少發(fā)生血運(yùn)障礙，可充分利用眉部豐富的血運(yùn)等特點(diǎn)。（2）轉(zhuǎn)移靈活。眉部組織柔軟，較易推進(jìn)轉(zhuǎn)移。（3）創(chuàng)傷小。最大程度地減少供區(qū)損傷，利用有限的組織，避免毛發(fā)的缺失。（4）設(shè)計(jì)供區(qū)易封閉。（5）疤痕隱蔽，美觀效果好。運(yùn)用皮瓣的方式修復(fù)后能更有效地分散張力方向，切口沿著眉毛走形，切口線與眉毛重合，更好地隱藏切口，疤痕會(huì)更不明顯，眉形更美觀，雙側(cè)眉毛的差異性更小。（6）操作簡(jiǎn)單?？梢约磿r(shí)直接轉(zhuǎn)移，表面皮膚無(wú)扭轉(zhuǎn)，不形成“貓耳”，手術(shù)多可一次完成，無(wú)需斷蒂，無(wú)需二期手術(shù)。

但是在制備風(fēng)箏皮瓣時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：首先，考慮眉部美容亞單位的美學(xué)，選擇創(chuàng)面皮膚組織寬裕的部位作為皮瓣的供區(qū)。切除眉部的腫物后，創(chuàng)面修復(fù)需盡量減少對(duì)眼睛及眉毛的牽拉。其次，剝離的層次和平面盡量在深筋膜層面，特別是近蒂部不能太薄，以防損傷血管網(wǎng)導(dǎo)致皮瓣血液循環(huán)障礙。眶上神經(jīng)和滑車(chē)上神經(jīng)從眉頭穿過(guò)走行于眼輪匝肌深面，切除和處理皮瓣時(shí)位于深筋膜淺層，故相對(duì)較安全，是眉部腫物切除后創(chuàng)面修復(fù)的理想選擇。嚴(yán)格把控皮瓣的比例，等腰三角形的高度約為缺損區(qū)直徑的1～1.5 倍，因?yàn)轱L(fēng)箏皮瓣修復(fù)需要將周?chē)能浗M織完全離斷，增加皮瓣的移動(dòng)度，且皮瓣的大小要盡量與創(chuàng)面保持一致或略小，不宜過(guò)小，導(dǎo)致皮瓣的張力過(guò)大而壞死，從而達(dá)到既充分游離皮瓣，又無(wú)張力閉合創(chuàng)面的效果。通過(guò)改進(jìn)蒂部的走行方向進(jìn)而增加皮瓣的推進(jìn)距離，有研究[9]發(fā)現(xiàn)風(fēng)箏皮瓣的最大修復(fù)范圍可達(dá)5.0 cm×5.0 cm。

總之，應(yīng)用風(fēng)箏皮瓣，需要考慮眉缺損的原因、范圍，還要考慮供區(qū)位置、血運(yùn)等條件，綜合考慮。依據(jù)整形外科修復(fù)重建的原則，選擇與創(chuàng)面質(zhì)地相似或鄰近的組織進(jìn)行修復(fù)是常用的方法。在眉部輕、中度創(chuàng)面的修復(fù)中，風(fēng)箏皮瓣的修復(fù)效果比較理想，可以達(dá)到良好的功能和美觀的效果。