唐夢園 黃麗輝 文鋮 趙雪雷 于一丁 李悅

目前,全球各個國家陸續(xù)開展新生兒聽力篩查(universal newborn hearing screening，UNHS)并發(fā)布相應(yīng)指南，這些指南代表不同國家新生兒聽力篩查的發(fā)展情況，但指南質(zhì)量如何？相關(guān)信息是否一致？是否值得借鑒？這些問題值得探討。本研究通過系統(tǒng)梳理國內(nèi)外新生兒聽力篩查指南，對比指南相關(guān)信息異同，并采用第二版臨床指南研究與評估系統(tǒng)對指南進行質(zhì)量評估，旨在為新生兒聽力篩查質(zhì)量評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索方法 運用檢索式為“新生兒聽力”AND“篩查”AND“指南”等詞的同義詞和近義詞為檢索詞，分別在中國知網(wǎng)、萬方和中國循證醫(yī)學(xué)中心等中文數(shù)據(jù)庫和政府網(wǎng)站檢索。運用檢索式為“sensorineural hearing loss”AND“newborn screening”AND“guideline”等詞的同義詞和近義詞為檢索詞，分別在PubMed、Embase和Preventive Services Task Force等英文數(shù)據(jù)庫和政府網(wǎng)站檢索。

1.2文獻納入及排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：①與新生兒聽力篩查有關(guān)；②以中文或英文發(fā)表于醫(yī)學(xué)期刊，全文可在網(wǎng)上查閱；③為國際組織、國家衛(wèi)生行政管理部門、行業(yè)學(xué)會或協(xié)會制訂；④最新版本指南。排除標(biāo)準：①重復(fù)指南；②無全文或僅有摘要指南。

1.3指南信息提取 由四位具有一定英語水平和聽力學(xué)研究背景的研究人員嚴格按照上述納入及排除標(biāo)準對文獻進行篩選，得到最終納入的指南后提取相關(guān)信息：指南的國家或組織、年份、名稱、機構(gòu)/作者、正常新生兒聽力篩查流程、新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit, NICU)聽力篩查流程、初篩技術(shù)、復(fù)篩技術(shù)、復(fù)篩時間、診斷時間、干預(yù)時間、初篩覆蓋率和轉(zhuǎn)診率。

1.4指南質(zhì)量評估 由上述四位研究人員采用第二版臨床指南研究與評估系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II,Agree II)[1]對指南進行質(zhì)量評估，內(nèi)容包括6個領(lǐng)域(目的和范圍、參與人員、嚴謹性、清晰性、應(yīng)用性及獨立性)23個條目和2個全面評價條目(總體質(zhì)量評分和是否推薦使用該指南)。具體評估條目見表1。條目評分標(biāo)準：1分代表很不同意，7分代表很同意，2～6分代表條目報道不能滿足全部標(biāo)準或條件。評分完成后，計算領(lǐng)域1～6的得分率(%)、總體質(zhì)量平均分及是否愿意推薦使用指南人數(shù)。利用SPSS軟件25.0的“分析-標(biāo)度-可靠性分析”命令計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(interclass correlation coefficient，ICC)，若ICC≥0.75說明評估員的評分結(jié)果值得信賴且有高度的一致性與可信度[2]；若ICC<0.75說明評估員的評分結(jié)果不完全值得信賴且無高度的一致性與可信度，需要同其他評估員討論原因并修正。

表1 Agree II評估條目

2 結(jié)果

2.1文獻篩選流程及結(jié)果 在中外文數(shù)據(jù)庫中檢索出2 700篇相關(guān)文獻，在中英文網(wǎng)站中檢索出19篇相關(guān)文獻，共計2 719篇文獻。使用Endnote去除重復(fù)文獻162篇，通過閱讀文獻題目和摘要排除非指南類文獻2 525篇，通過閱讀全文排除指南18篇，其中包括無全文或僅有摘要指南2篇，非英文或中文指南1篇，非國家最新指南15篇，最終納入14篇指南。

2.2信息提取結(jié)果

2.2.1指南基本信息 共納入來自14個國家或組織的指南，發(fā)布時間為2010年至2019年，納入的基本信息包括指南的國家或組織、年份、名稱、機構(gòu)或作者。納入指南基本信息見表2。

表2 納入指南的基本信息

2.2.2新生兒聽力篩查相關(guān)信息 新生兒聽力篩查相關(guān)信息結(jié)果如表3所示，包括新生兒聽力篩查流程、篩查技術(shù)、初篩、復(fù)篩、診斷及干預(yù)時間與篩查質(zhì)量指標(biāo)。1)新生兒聽力篩查流程：正常新生兒聽力篩查流程為“初篩-復(fù)篩-診斷-干預(yù)”的指南為100%(14/14)；NICU新生兒聽力篩查流程為“初篩-診斷-干預(yù)”的指南為71.43%(10/14)，流程為“初篩-復(fù)篩-診斷-干預(yù)”的指南為14.29%(2/14)，未提及流程的指南為14.29%(2/14)。2)篩查技術(shù)：正常新生兒初篩采用耳聲發(fā)射 (OAE)或AABR的指南為57.14%(8/14)，采用OAE的指南為35.71%(5/14)，采用AABR的指南為7.14%(1/14)；正常新生兒復(fù)篩采用OAE或AABR的指南為50.00%(7/14)，采用OAE的指南為11.76%(2/14)，采用AABR的指南為28.57%(4/14)，未提及的指南為7.14%(1/14)；NICU新生兒初篩采用AABR的指南為78.57%(11/14)，采用OAE+AABR的指南為7.14%(1/14)，采用聽性腦干反應(yīng)(ABR)的指南為7.14%(1/14)，采用(TEOAE+AABR)/AABR的指南為7.14%(1/14)。3)初篩、復(fù)篩、診斷及干預(yù)時間：出院前初篩的指南為21.43%(3/14)，1個月內(nèi)復(fù)篩的指南為50.00%(7/14),3個月內(nèi)診斷的指南為64.29%(9/14)，6個月內(nèi)干預(yù)的指南為71.43%(10/14)。4)篩查質(zhì)量指標(biāo)：初篩覆蓋率≥95%的指南為35.71%(5/14)，≥97%的指南為14.29%(2/14)，未提及此指標(biāo)的指南為50%(7/14)；轉(zhuǎn)診率≤4%的指南為35.71%(5/14)，≤5%的指南為7.14%(1/14)，未提及此指標(biāo)的指南為57.14%(8/14)。

2.3質(zhì)量評估結(jié)果 新生兒聽力篩查指南質(zhì)量評估結(jié)果如表4所示，包括各領(lǐng)域得分率、總體質(zhì)量評分、是否推薦指南及ICC系數(shù)。1)各領(lǐng)域得分率：領(lǐng)域1～6的平均得分率依次為83%、67%、72%、90%、79%、52%。其中領(lǐng)域4即清晰性的平均得分率最高為90%(89%～100%)，說明各指南在領(lǐng)域4質(zhì)量最高，在明確建議、選擇及識別建議難易程度上描述清晰；領(lǐng)域6即獨立性的平均得分率最低為52%(27%～100%)，說明各指南在領(lǐng)域6質(zhì)量最低，指南未聲明贊助單位和開發(fā)組員間利益沖突；2)總體質(zhì)量評分：指南總體質(zhì)量平均分為5.4分。美國嬰幼兒聽力聯(lián)合委員會和英國公共衛(wèi)生部門制訂的指南得分最高，均為6.25分，提示這兩篇指南總體質(zhì)量高；歐洲新生兒健康護理標(biāo)準制定的指南得分最低，為3.5分，提示這篇指南總體質(zhì)量低；3)14篇指南均被4位評估員推薦，說明這14篇指南均值得參考；4)14篇指南的ICC≥0.75，說明4位評估員評分的結(jié)果有高度的一致性與可信度。

表3 新生兒聽力篩查相關(guān)信息

表4 新生兒聽力篩查指南質(zhì)量評估得分率及ICC值

3 討論

3.1指南發(fā)表一般情況 本研究共納入14篇新生兒聽力篩查指南，來自14個國家或組織，其中以政府名義發(fā)表10篇，以專業(yè)組織和機構(gòu)名義發(fā)表4篇。指南發(fā)表年份為2010年～2019年，時間跨度較大，提示應(yīng)更新早期制訂的指南。我國大陸現(xiàn)有2篇新生兒聽力篩查指南(即技術(shù)規(guī)范)，分別發(fā)表于2004年和2010年，制定機構(gòu)均為中華人民共和國衛(wèi)生部，本研究納入的是《新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范(2010版)》[14]。2010年的為最新版本，根據(jù)目前發(fā)展現(xiàn)狀建議對中國的新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范(2010版)進行更新和修訂。

3.2新生兒聽力篩查相關(guān)信息

3.2.1新生兒聽力篩查流程 關(guān)于正常新生兒聽力篩查流程，所有指南推薦“初篩-復(fù)篩-診斷-干預(yù)”；NICU新生兒聽力篩查流程，71.43%的指南推薦“初篩-診斷-干預(yù)”。大多數(shù)國家和組織推薦上述流程，說明上述流程執(zhí)行情況較好。我國正常新生兒及NICU新生兒篩查流程與上述一致，說明我國指南的推薦意見同其他國家和組織的主流推薦意見一致。部分指南(CODEPEH和德國)推薦初篩使用TEOAE或者AABR，如果使用TEOAE篩查，未通過者需要進行復(fù)篩，復(fù)篩未通過再進行診斷；如果使用AABR篩查，未通過者不需復(fù)篩，直接進入診斷程序。關(guān)于NICU新生兒聽力篩查流程，部分指南(西班牙和ICON)推薦在初篩和診斷兩步間增添復(fù)篩環(huán)節(jié)。與大部分指南對比，上述指南流程上的不同可能為各國家間具體國情存在差異所致。

3.2.2新生兒聽力篩查技術(shù) 關(guān)于正常新生兒的初篩技術(shù)，57.14%的指南推薦使用OAE或AABR；關(guān)于正常新生兒復(fù)篩技術(shù)，50.00%的指南推薦使用OAE或AABR；NICU新生兒初篩技術(shù)，78.57%的指南則推薦使用AABR，然而，部分指南如IPOG推薦OAE及AABR聯(lián)合篩查，印度建議采用ABR進行篩查，CODEPH推薦用TEOAE聯(lián)合AABR篩查或者僅AABR篩查。

我國推薦對正常新生兒使用OAE或者AABR進行篩查，對NICU新生兒采用AABR進行篩查，說明我國技術(shù)規(guī)范的推薦意見同其他國家和組織一致，較為科學(xué)可行。Wen等[17]在2020年對中國26家聽力篩查機構(gòu)進行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)使用OAE初篩的機構(gòu)為61.54%，使用OAE聯(lián)合AABR復(fù)篩的機構(gòu)為73.08%，與國際指南推薦意見一致。

總體來說，OAE及AABR是新生兒聽力篩查中常用的篩查技術(shù)，提示上述技術(shù)應(yīng)用較廣泛，其篩查的準確度高，可操作性好，在國際上認可度高。

3.2.3新生兒聽力篩查各項時間 關(guān)于新生兒聽力篩查各項時間，推薦出院前完成初篩的指南為21.43%，推薦1個月內(nèi)復(fù)篩的指南為50.00%，推薦3個月內(nèi)診斷的指南為64.29%，推薦6個月內(nèi)干預(yù)的指南為71.43%。其中，推薦出院前完成初篩的指南占比略低，原因與本研究中新西蘭、IPOG、加拿大及WHO這四個國家或組織的指南未提及初篩時間，以及德國、歐洲、英國等七個國家的指南建議的初篩時間不一致有關(guān)。我國也推薦上述各項時間，符合“1-3-6”原則，即1個月內(nèi)完成聽力篩查，3個月內(nèi)完成聽力診斷，6個月內(nèi)完成聽力干預(yù)。

高危新生兒隨訪時間中，我國技術(shù)規(guī)范推薦3年內(nèi)至少每半年隨訪1次，美國和南非的指南則建議隨訪至9個月，新西蘭的指南提出需隨訪至18個月，澳大利亞指南建議隨訪至1歲，CODEPEH指南規(guī)定隨訪24～30個月。與初篩、復(fù)篩、診斷及干預(yù)時間對比，隨訪時間的差異性更大，說明各國家間新生兒隨訪條件存在較大差異。

3.2.4新生兒聽力篩查質(zhì)量指標(biāo) 關(guān)于新生兒聽力篩查初篩覆蓋率，包括美國2019年的形勢聲明在內(nèi)35.71%的指南推薦初篩覆蓋率≥95%。美國2019年的形勢聲明提出大約95%的新生兒在醫(yī)院分娩，可以立即進入新生兒聽力篩查程序，因此覆蓋率接近95%[3]，與其他國家和組織發(fā)布的指南中的初篩覆蓋率相近。50.00%的指南未提及該指標(biāo)，我國規(guī)范也未提及，今后如對指南修改，建議納入該指標(biāo)用于篩查質(zhì)量控制。

關(guān)于新生兒聽力篩查轉(zhuǎn)診率，各指南推薦的轉(zhuǎn)診率范圍為2%～5%。英國指南建議社區(qū)轉(zhuǎn)診率在1.6%以內(nèi)是可接受的，在1.3%以內(nèi)是可實現(xiàn)的；醫(yī)院轉(zhuǎn)診率在3%以內(nèi)是可接受的，在2.5%以內(nèi)是可實現(xiàn)的[9]。澳大利亞指南表明轉(zhuǎn)診率超過4%表示嬰兒中永久性聽力障礙的增加，這將是一個公共健康問題[12]。我國技術(shù)規(guī)范目前尚未提及該指標(biāo)，未來建議納入該指標(biāo)用于篩查質(zhì)量控制。

上述信息的差異反映不同國家和組織的新生兒聽力篩查實際情況，而相同的信息反映部分篩查環(huán)節(jié)已在國家和組織間達成一致。目前我國新生兒聽力篩查指南的質(zhì)量和可信度較好，推薦信息與國際基本一致，這將持續(xù)推動我國新生兒聽力篩查事業(yè)的發(fā)展。

3.3指南評估情況 本研究共納入14篇指南的ICC均在0.75及以上，說明評分結(jié)果有高度的一致性與可信度。由于Agree Ⅱ建議評估員最佳人數(shù)為四位，故本研究由四位具有一定英語水平和聽力學(xué)研究背景的研究人員嚴格按照本文的納入和排除標(biāo)準對文獻進行評估，研究結(jié)果具有較好的科學(xué)性。14篇指南均被4位評估員推薦，說明14篇指南均值得參考。57.14%的指南總體平均分在5.4以上，說明指南質(zhì)量整體較好?？偡肿罡叩氖敲绹?019年發(fā)表的《2019年形勢聲明：早期聽力檢測和干預(yù)項目的原則和指南》[3]和英國于2016發(fā)表的《新生兒聽力篩查方案標(biāo)準2016年至2017年》[9]，皆為6.25分，說明美國和英國指南質(zhì)量好，可能與兩個國家聽力篩查整體水平高、篩查工作開展時間早及已發(fā)布多部指南有關(guān)。兩個國家的ICC值分別為0.86和0.84，說明這兩篇指南的評分結(jié)果有高度的一致性與可信度。

我國2010年頒發(fā)的《新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范(2010版)》[14]的總得分為4.5分，ICC為0.76，說明此指南評分有較高的一致性與可信度。我國指南領(lǐng)域4即清晰性的得分率最高，為96%，表明此指南在領(lǐng)域4的質(zhì)量最高，在明確建議、選擇及識別建議難易程度上描述清晰；在領(lǐng)域6即獨立性的得分率我國偏最低，僅58%，表明此指南在領(lǐng)域6的質(zhì)量有待改善，提示在后續(xù)指南修訂時應(yīng)該聲明贊助方的觀點是否影響指南的內(nèi)容，指南是否記錄并考慮了制訂小組成員的利益沖突。我國指南其余領(lǐng)域得分從高到低依次為領(lǐng)域5(應(yīng)用性，86%)、領(lǐng)域1(目的和范圍，85%)、領(lǐng)域3(嚴謹性，75%)及領(lǐng)域2(參與人員，69%)，提示技術(shù)規(guī)范的總目的及目標(biāo)人群明確，但后續(xù)在修訂時應(yīng)該進一步闡述推薦意見的形成方法、形成推薦意見時是否考慮了對健康的效益、副作用以及風(fēng)險，描述推薦意見和支持證據(jù)之間的聯(lián)系并提供指南更新的過程。此外，在制訂指南時，應(yīng)包括所有相關(guān)專業(yè)的人員，盡可能地收集目標(biāo)人群的觀點。

本研究的質(zhì)量評估結(jié)果顯示納入的14篇指南質(zhì)量較好，表明目前新生兒聽力篩查指南質(zhì)量逐步提高，各個國家與組織也越來越重視指南制訂過程中的科學(xué)性和全面性。

我國2010年發(fā)表的新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范為我國的最新版本，后期可參考各個國家和組織發(fā)表的新生兒聽力篩查指南，特別是評分較高的美國和英國指南，對其進行修訂和更新。新生兒聽力篩查相關(guān)信息反映了各個國家和組織新生兒聽力篩查情況，我國指南推薦意見與國際主流推薦意見基本一致，本研究可為指南具體修訂細節(jié)提供參考。