代偉林 杜曉輝 屈季寧 陳沛

聲帶息肉與聲帶囊腫是臨床上引起聲音嘶啞的常見疾病，二者都是發(fā)生于聲帶固有層淺層的良性增生性病變[1，2]，但其發(fā)生的病理機(jī)制并不相同，聲帶息肉主要與用嗓過度造成的聲帶黏膜損傷性反應(yīng)有關(guān)，包括局部血管脆性增加、局限性出血及增生等；聲帶囊腫則多由創(chuàng)傷或炎癥導(dǎo)致聲帶粘膜下腺管阻塞引起腺液潴留所致(Cho等，2011)。聲帶息肉與聲帶囊腫二者在臨床癥狀上具有高度相似性，均表現(xiàn)為聲音嘶啞、氣息聲和發(fā)聲疲勞等，略有不同的是聲帶息肉患者休息后聲嘶可能緩解，而聲帶囊腫則多表現(xiàn)為持續(xù)性聲嘶。對于保守治療無效的聲帶息肉及聲帶囊腫患者均推薦手術(shù)治療，喉顯微微瓣手術(shù)是目前臨床上手術(shù)治療聲帶良性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。目前關(guān)于二者嗓音特征及聲學(xué)差異的研究報道很少，故本研究通過比較單側(cè)聲帶囊腫和單側(cè)聲帶息肉患者手術(shù)前后的嗓音主、客觀聲學(xué)指標(biāo)，探討二者手術(shù)前后嗓音特征的差異。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2018年1月～2021年1月間在武漢市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科手術(shù)治療并被病理證實(shí)的單側(cè)聲帶囊腫和單側(cè)聲帶息肉患者各25例作為研究對象。聲帶囊腫組男9例，女16例，年齡19.8～72.6歲，平均44.8歲。聲帶息肉組男11例，女14例，年齡21.6～74.4歲，平均46.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)聲帶囊腫和聲帶息肉且均為初次接受聲帶手術(shù)治療；②手術(shù)前保守治療大于3個月效果不佳；③能理解本研究的各項(xiàng)檢查并配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Reinke水腫或合并聲門區(qū)其他增生性病變的患者；②咽喉返流疾病史及近2周有咽喉急性炎癥患者；③既往有喉部手術(shù)史的患者；④對患者言語表達(dá)有影響的神經(jīng)肌肉疾病患者；⑤嚴(yán)重心肺功能不全病史者。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成，患者均在全麻氣管插管下進(jìn)行手術(shù)，取仰臥位，經(jīng)口沿麻醉導(dǎo)管置入支撐喉鏡(Karl Storz)，充分暴露聲門區(qū)并在顯微鏡下清晰暴露病灶。采用內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)[4]：用鐮狀刀從病灶基底部縱行切開聲帶表面黏膜形成一個以內(nèi)下方為基底的黏膜瓣，去除病變基質(zhì)及其表面多余的黏膜，修剪后將黏膜瓣復(fù)位，腎上腺素棉球壓迫止血。術(shù)后抗生素治療2天，超聲霧化吸入治療3天(吸入用布地奈德混懸液1 mg，2次/天)，聲休1周。

1.3嗓音評估 于患者術(shù)前1天、術(shù)后1周、術(shù)后1個月的嗓音進(jìn)行主觀評價和客觀檢測。主觀評價采用嗓音障礙指數(shù)評估量表(voicehandicapindex，VHI-10)和 GRBAS分級評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嗓音主觀感知評估[5，6]，客觀檢測采用德國XION DIVAS2.7嗓音分析軟件進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析。

1.3.1嗓音障礙指數(shù)評估量表(VHI-10) VHI-10反映嗓音障礙對患者生理及心理的影響，包含功能(functional，F(xiàn))、生理(physical，P) 和情感(emotional，E)三個維度，共10個問題，由患者依次對這些問題進(jìn)行自我評估并打分，0分為“無”，1分為“很少”，2分為“有時”，3分為“經(jīng)?！?，4分為“總是”，分?jǐn)?shù)相加即為該患者的VHI-10得分。

1.3.2GRBAS分級評估 采用GRBAS分級標(biāo)準(zhǔn)，對受試者嗓音質(zhì)量進(jìn)行主觀感知評估。在嗓音檢測室內(nèi)(環(huán)境噪聲<45 dB A)，所有患者均按自然音調(diào)、音量和語速依次朗讀以下三個語句，“他去黑龍江”、“我愛北京天安門”、“我喜歡當(dāng)教師有許多原因”，由2名嗓音?？漆t(yī)師依據(jù)GRBAS分級標(biāo)準(zhǔn)對每例受試者的嗓音進(jìn)行聽感知評估打分。其中G(grade)代表總嘶啞度，為嗓音的整體主觀感知分度; R(roughness)代表粗糙度，為發(fā)音不規(guī)則程度; B(breathiness)代表氣息度，為氣息聲程度;A(asthenia)代表無力度，代表發(fā)音的無力程度;S(strain)代表緊張度，為發(fā)音亢進(jìn)程度或過度緊張。每個標(biāo)準(zhǔn)賦值0～3級，正常記0級，輕度異常記1級，中度異常記2級，重度異常記3級，取其平均值即為該患者GRBAS得分。

1.3.3嗓音聲學(xué)分析 采用德國 XION divas 2.7嗓音分析軟件進(jìn)行檢測，患者端坐于嗓音檢測室內(nèi)(環(huán)境噪聲<45 dB A)，口唇距麥克風(fēng)話筒約30 cm。檢測時囑患者深吸氣后發(fā)出盡量長的元音/a/，連續(xù)3次，取全段聲樣分析，獲得最長發(fā)聲時間(MPT)；囑患者自然舒適地發(fā)元音/a/，選取一段3 s的平穩(wěn)聲樣分析，記錄基頻(F0)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)和噪諧比(NHR)等指標(biāo)。

1.3.4頻閃喉鏡檢查 采用德國XION公司頻閃喉鏡，觀察手術(shù)前后聲帶的形態(tài)、運(yùn)動、節(jié)律，明確有無環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、聲帶固定、聲帶松弛等。

2 結(jié)果

2.1兩組VHI-10量表評分與GRBAS評級結(jié)果 術(shù)前兩組患者VHI-10評分及GRBAS分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周，兩組患者VHI-10評分及GRBAS分級均較術(shù)前改善(P<0.05)；組間比較，聲帶囊腫組的GRBAS分級較聲帶息肉組高(P<0.05)，兩組VHI-10評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月，兩組患者VHI-10及GRBAS分級均進(jìn)一步改善(P<0.05)，組間比較，兩組患者VHI-10評分及GRBAS分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2兩組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果 術(shù)前聲帶囊腫組MPT較聲帶息肉組小(P<0.05)，兩組患者的F0、jitter、shimmer、NHR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周，兩組患者jitter、shimmer及NHR均較術(shù)前降低(P<0.05)，F(xiàn)0較術(shù)前提高(P<0.05)，MPT較術(shù)前延長(P<0.05)；組間比較，聲帶囊腫組jitter、shimmer和NHR比聲帶息肉組高(P<0.05)，MPT和F0差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月，兩組患者的MPT、F0、jitter、shimmer及NHR較術(shù)前進(jìn)一步改善(P<0.05)；組間比較，兩組患者在MPT、F0、jitter、shimmer及NHR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 25例單側(cè)聲帶囊腫與25例單側(cè)聲帶息肉患者手術(shù)前后的主、客觀嗓音評估結(jié)果比較

3 討論

本研究采用臨床上最常用的VHI-10和GRBAS嗓音主觀評估標(biāo)準(zhǔn)及XION客觀嗓音分析系統(tǒng)對單側(cè)聲帶囊腫和聲帶息肉患者手術(shù)前后的嗓音特征進(jìn)行對比研究。在排除性別及年齡因素的差異后，兩組患者在手術(shù)后1周和1個月的VHI-10評分及GRBAS分級均較術(shù)前持續(xù)改善(P<0.05)，提示術(shù)后1個月內(nèi)兩組患者的個人主觀嗓音障礙指數(shù)評分和嗓音嘶啞度主觀評分均持續(xù)好轉(zhuǎn)，這與劉杰[7]、孫娜等[8]的研究結(jié)果一致。組間比較，兩組患者VHI-10評分術(shù)前1天、術(shù)后1周和術(shù)后1個月相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)前1天GRBAS分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周，聲帶囊腫組GRBAS分級較聲帶息肉組高(P<0.05)，至術(shù)后1個月，兩組患者的GRBAS分級差異再次無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。上述結(jié)果表明，手術(shù)后兩組患者的VHI-10評分和GRBAS分級均較術(shù)前改善，但聲帶息肉患者GRBAS分級改善速度快于聲帶囊腫組，二者VHI-10評分改善速度一致。提示聲帶息肉患者手術(shù)后嗓音嘶啞度主觀分級較聲帶囊腫患者恢復(fù)快，而二者主觀嗓音障礙指數(shù)評分上恢復(fù)速度一致，其原因可能為部分囊腫(如先天性聲帶囊腫)粘附于聲韌帶上，相較于聲帶息肉，術(shù)中牽扯、誤傷聲韌帶風(fēng)險更高，從而造成術(shù)后聲音嘶啞持續(xù)時間相對更長[9]。術(shù)后1個月，兩組患者的聲帶手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)到相對穩(wěn)定的狀態(tài)，故主觀嗓音障礙指數(shù)評分和嗓音嘶啞度分級無顯著差異。

在嗓音客觀聲學(xué)分析中，F(xiàn)0、MPT、jitter、shimmer和NHR等是最重要的反應(yīng)嗓音物理特征的聲學(xué)指標(biāo)，其中F0是聲帶震動的最低固有頻率，其大小與聲帶的長度、厚薄、質(zhì)量及張力有關(guān)[10]；MPT可反映聲門閉合程度，也有研究認(rèn)為其與喉及氣道阻力呈負(fù)相關(guān)[11]；jitter和shimmer二者分別反映聲音的嘶啞程度及粗糙程度，是反映聲帶不規(guī)律性振動的有效指標(biāo)[12，13]。NHR是評價嗓音嘶啞的重要客觀指標(biāo)，NHR值越大說明嗓音越嘶啞，越小說明嗓音越清晰。

本研究中，手術(shù)前聲帶囊腫組患者的MPT較聲帶息肉組短(P<0.05)，兩組患者的F0、jitter、shimmer和NHR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明相較于聲帶息肉，聲帶囊腫對患者聲門閉合程度的影響更大；而二者對患者嗓音基頻、粗糙度以及嘶啞度的影響無明顯差異，其原因可能與聲帶囊腫僵硬程度較息肉大(特別是合并黏膜下出血時)，從而更容易影響聲門的閉合功能有關(guān)[8]。手術(shù)后1周，兩組患者F0、MPT、jitter、shimmer和NHR均較術(shù)前改善(P<0.05)，兩組間比較，聲帶囊腫組jitter、shimmer和NHR比聲帶息肉組高(P<0.05)，MPT及F0差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明，手術(shù)后1周聲帶息肉患者在嗓音嘶啞度和粗糙度上改善速度快于聲帶囊腫組，這與前述的GRBAS嗓音嘶啞度主觀評分結(jié)果一致，而聲帶囊腫患者在最長發(fā)聲時間上恢復(fù)速度快于聲帶息肉組，提示術(shù)后聲帶囊腫患者的聲帶閉合功能較聲帶息肉患者恢復(fù)快，兩組患者的嗓音基頻恢復(fù)速度一致。術(shù)后1個月，兩組患者F0、MPT、jitter、shimmer和NHR 等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明術(shù)后1個月左右兩組患者嗓音基頻、最長發(fā)聲時間及嘶啞度和粗糙度等指標(biāo)已經(jīng)恢復(fù)到相對穩(wěn)定的狀態(tài)。

綜上所述，相較于聲帶息肉，聲帶囊腫對患者聲門閉合功能的影響更大，喉微瓣手術(shù)后聲帶息肉患者的嗓音嘶啞度及粗糙度恢復(fù)較聲帶囊腫患者快。其原因可能與聲帶息肉和聲帶囊腫不同的發(fā)病機(jī)制及病變的物理屬性有關(guān)，其詳細(xì)的病理生理機(jī)制還有待進(jìn)一步的深入研究。