駱立暉 周均明 丁晶 代振振 朱刃

孟氏骨折是兒童常見的前臂肘關(guān)節(jié)復(fù)合損傷[1]。目前對于兒童新鮮孟氏骨折的治療方法多樣，若治療不當(dāng)，極易導(dǎo)致患兒諸多嚴(yán)重的并發(fā)癥[2,3]。Bodo Ⅲ型孟氏骨折是指橈骨頭向外側(cè)脫位伴尺骨干內(nèi)翻骨折，是兒童第二常見的孟氏骨折，目前對于其手術(shù)治療方式存在多樣化模式。本次研究通過觀察分析兩種不同手術(shù)方式術(shù)后患兒患肢功能恢復(fù)及短期內(nèi)并發(fā)癥的差別，探討兩種不同術(shù)式治療兒童新鮮Bodo Ⅲ型孟氏骨折的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月至2020 年3 月期間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的新鮮Bodo Ⅲ型孟氏骨折患兒30 例，其中男性18 例、女性12 例；年齡2～12 歲，平均年齡為（5.77±2.65）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①患者年齡小于14 歲；均有前臂腫脹、壓痛，活動(dòng)受限等癥狀，部分患兒可觸摸到向外脫出的橈骨頭，所有患兒均無橈神經(jīng)損傷癥狀；②Bodo Ⅲ型孟氏骨折；③行尺骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)或尺骨閉合復(fù)位彈性釘內(nèi)固定術(shù)；④既往無肘關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑤受傷1 周內(nèi)；⑥術(shù)后隨訪至少6 個(gè)月以上，且隨訪資料完整。排除：①合并有橈神經(jīng)損傷的患兒；②開放性骨折患兒；③術(shù)中因尺骨復(fù)位后仍有肱橈關(guān)節(jié)對位不良，而行肱橈關(guān)節(jié)囊切開探查環(huán)狀韌帶的患兒。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒或其家屬入院手術(shù)前均簽署知情同意書。依據(jù)選取的手術(shù)方式分為切開復(fù)位組（切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定）和閉合復(fù)位組（閉合復(fù)位彈性釘內(nèi)固定），各15 例。切開復(fù)位組中男性8 例、女性7 例；平均年齡（5.87±3.09）歲。閉合復(fù)位組中男性10 例、女性5 例；平均年齡（5.67±2.23）歲。兩組患兒性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 切開復(fù)位組采用尺骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)：患兒采取全身麻醉，仰臥體位，使用止血帶，術(shù)區(qū)消毒，采用尺骨背側(cè)切口，以骨折端為中心，逐層切開，顯露出尺骨骨折，清理骨折端淤血，復(fù)位骨折，必要時(shí)克氏針臨時(shí)固定維持，在尺骨尺側(cè)用兒童上肢鎖定重建接骨板結(jié)合螺釘依次固定，C 臂機(jī)透視檢查骨折端對位滿意，鋼板、螺釘在位牢靠，肘關(guān)節(jié)橈骨頭已歸位，肱橈關(guān)系正常?；顒?dòng)患肢，肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)均無異樣。

閉合復(fù)位組采用尺骨閉合復(fù)位彈性釘固定術(shù)：患兒采取全身麻醉，仰臥體位，使用止血帶，術(shù)區(qū)消毒，在尺骨近端偏橈側(cè)做一小切口，血管鉗分離組織至感碰骨膜，開口器開孔（注意尺骨近端骺板），使用一枚彈性釘（直徑2.0 mm 或2.5 mm，根據(jù)患兒尺骨髓腔大小選擇）從開口處插入，當(dāng)髓內(nèi)釘?shù)竭_(dá)骨折端后，運(yùn)用手法復(fù)位尺骨骨折并維持，并將彈性釘插入骨折遠(yuǎn)端處，C 臂機(jī)透視檢查骨折端對位滿意，彈性釘在位，肘關(guān)節(jié)橈骨頭已歸位，肱橈關(guān)系正常?；顒?dòng)患肢，肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)均無異樣。

兩組術(shù)后均給予玻璃纖維管型石膏肘關(guān)節(jié)功能位制動(dòng)，術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后3 周去除石膏，進(jìn)行功能訓(xùn)練，術(shù)后6 個(gè)月取出內(nèi)固定物。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 比較兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后橈骨頭再脫位率，末次隨訪時(shí)療效以及肘關(guān)節(jié)功能結(jié)果（包括伸直、屈曲、旋前、旋后功能）。療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Mackay 療效[4]評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：即肘、腕無疼痛，肘屈伸和前臂旋前/旋后障礙＜20°，肘部肌力和握力正常；良：即肘、腕輕度疼痛，肘屈伸和前臂旋前/旋后障礙＜30°，肘部肌力和握力減弱；差：即肘、腕疼痛明顯，肘屈伸和前臂旋前/旋后障礙＞30°，肘部肌力和握力明顯減弱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata SE 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 兩組15 例患兒均無切口感染、尺骨不愈合及橈骨頭缺血壞死。切開復(fù)位組患兒均無術(shù)后橈骨頭再脫位，閉合復(fù)位組2 例患兒（13.33%）術(shù)后1 周復(fù)查，發(fā)現(xiàn)橈骨頭再發(fā)脫位，經(jīng)二次手術(shù)改用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定后，正?；謴?fù)。末次隨訪（術(shù)后6 個(gè)月，取出內(nèi)固定后）時(shí)根據(jù)Mackay 療效進(jìn)行評定：切開復(fù)位組優(yōu)14 例、良1 例；閉合復(fù)位組優(yōu)13 例、良2 例。

2.2 典型尺骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)見圖1～3

圖1 尺骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)患兒術(shù)前X線

圖2 尺骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)患兒術(shù)后3周X線

圖3 尺骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)患兒術(shù)后6個(gè)月取出內(nèi)固定后X線

由圖1～3可見，患者行尺骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前可見橈骨頭明顯脫位，術(shù)后3 周橈骨頭在位，尺骨已部分愈合，術(shù)后6 個(gè)月取出內(nèi)固定后尺骨完全愈合，橈骨頭在位，功能良好，取除鋼板內(nèi)固定。

2.3 兩組末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)功能結(jié)果見表1

表1 兩組末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較/°

由表1 可見，兩組患兒末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸度及前臂旋前、旋后活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.48、-1.97、1.95、-1.50，P均＞0.05）。

3 討論

無論對孟氏骨折采取何種治療方式，其尺橈骨及肘關(guān)節(jié)解剖形態(tài)的恢復(fù)尤為重要[5]，防止日后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)畸形及肘關(guān)節(jié)和前臂功能障礙[6]。Bodo Ⅲ型孟氏骨折是由于肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力，導(dǎo)致尺骨骨折、橈骨頭向外側(cè)脫位，它存在一個(gè)肘關(guān)節(jié)與前臂冠狀面的不穩(wěn)定，因此尺骨的解剖復(fù)位與穩(wěn)定固定對橈骨頭是否會(huì)復(fù)發(fā)脫位起著決定性因素。對于尺骨此類長骨，由于患兒年齡、發(fā)育以及自身解剖情況，髓腔直徑的粗細(xì)存在差異，導(dǎo)致選擇彈性釘時(shí)，過粗會(huì)導(dǎo)致置釘困難，過細(xì)則會(huì)造成骨折端穩(wěn)定性不足。當(dāng)內(nèi)植物穩(wěn)定性不夠時(shí)則會(huì)造成骨折復(fù)位的丟失或者畸形愈合[7]。單根彈性釘內(nèi)固定，牢靠程度欠佳，使骨折端失去穩(wěn)定，最終發(fā)生橈骨頭再發(fā)脫位。

本次研究30 例患兒均行手術(shù)治療。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定組患兒中有2 例術(shù)后1 周便出現(xiàn)橈骨頭復(fù)發(fā)脫位，該2 例患者骨折處均在尺骨近端，1 例為長斜行骨折，1 例為粉碎伴有游離骨塊，均屬于不穩(wěn)定型骨折。也有研究報(bào)道，使用雙根彈性釘在治療BodoⅢ型孟氏骨折療效優(yōu)良報(bào)道[8，9]。潘琪等[9]認(rèn)為尺骨骨折穩(wěn)定性的維持對于孟氏骨折的治療是至關(guān)重要的，兩枚克氏針的固定有效避免了單根克氏針的不足。這也證實(shí)了尺骨骨折端的穩(wěn)定在治療中的重要性。另外切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法可在直視下清除骨折端軟組織嵌頓，較閉合復(fù)位更能確切做到有效的解剖復(fù)位，再結(jié)合鋼板、螺釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，同時(shí)兼?zhèn)淞斯钦劢馄蕪?fù)位及牢靠內(nèi)固定。

綜上所述，對于兒童Bodo Ⅲ型孟氏骨折，尺骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定能更有效預(yù)防術(shù)后橈骨頭再脫位。由于本次研究為回顧性研究，病例數(shù)量偏少，后續(xù)研究可增加病例數(shù)量增強(qiáng)結(jié)論的準(zhǔn)確性和可靠性。