朱嘉園 朱建英 邵永良

腔隙性腦梗死患者病變多發(fā)生于大腦深部的基底節(jié)區(qū)及腦干等部位，導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧，進(jìn)而引起腦白質(zhì)病變（white matter lesions，WML）[1,2]。腔隙性腦梗死患者出現(xiàn)WML 后，除伴有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙外，還可出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，且認(rèn)知功能受損程度與其WML 程度存在一定聯(lián)系[3,4]。基于此，本次研究選取82 例腔隙性腦梗死患者，分析其磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）WML 與認(rèn)知功能損害的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年1 月湖州市第三人民醫(yī)院收治的腔隙性腦梗死患者82 例作為研究對(duì)象，其中男性46 例、女性36 例；平均年齡（61.83±3.01）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1 例、糖尿病33 例、血脂異常40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①臨床癥狀及相關(guān)檢查均符合腔隙性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均可行MRI 檢查；③患者及家屬均知情且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①合并其他顱腦疾病；②其他因素所致的認(rèn)知功能損傷；③有精神疾病史；④合并癡呆等認(rèn)知功能障礙；⑤近期服用過(guò)改善認(rèn)知功能的相關(guān)藥物；⑥合并語(yǔ)言、意識(shí)障礙，無(wú)法完成評(píng)估。本次研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均行MRI 檢查，包括顱腦T1、T2加權(quán)、FLAIR、DWI以及MRA掃描。通過(guò)Hachinski分級(jí)[6]評(píng)估患者M(jìn)RI 的WML 情況并進(jìn)行分組，根據(jù)WML 程度分為0 級(jí)組：MRI 未見(jiàn)明顯病灶；1 級(jí)組：MRI 顯示側(cè)腦室周圍可見(jiàn)局部散在斑點(diǎn)狀病灶；2 級(jí)組：MRI 顯示雙側(cè)腦室周圍可見(jiàn)非融合性、局限性或部分融合性斑片狀病灶；3 級(jí)組：MRI 顯示病灶已融合成片，可累及整個(gè)腦室周圍白質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo) ①一般資料：比較不同WML 程度患者年齡、性別、受教育年限、吸煙飲酒史以及基礎(chǔ)疾病等一般資料。②認(rèn)知功能損害情況：采用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表（mini mental state examination，MMSE）[7]及蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[8]評(píng)估不同WML 程度患者認(rèn)知功能損害情況。MMSE 包括定向力（10 分）、記憶力（3 分）、注意力和計(jì)算力（5 分）、回憶力（3 分）及語(yǔ)言能力（9 分），共30 分，分?jǐn)?shù)越低提示認(rèn)知障礙越嚴(yán)重，總分≥27 分為正常，21～26 分為輕度障礙，10～20 分為中度障礙，總分≤9 分為重度障礙。MoCA 包括抽象（2 分）、定向（6 分）、注意和計(jì)算（6 分）、延遲回憶（5 分）、視空間和執(zhí)行能力（5 分）、命名（3 分）和語(yǔ)言（3 分），共30 分，如患者受教育年限≤12 年則在結(jié)果上加1 分，分?jǐn)?shù)越低提示患者認(rèn)知功能越差?？偡帧?6 分提示認(rèn)知功能正常。③腔隙性腦梗死患者WML 程度與其認(rèn)知功能損害程度的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)；WML 程度與認(rèn)知功能損害程度相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者WML 程度及一般資料比較 患者WML 程度分布：0 級(jí)組16 例、1 級(jí)組22 例、2 級(jí)組25 例、3 級(jí)組19 例。不同WML 程度患者一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 不同WML程度患者一般資料比較

由表1 可見(jiàn)，不同WML 程度患者年齡、受教育 年限、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、血脂異常等基礎(chǔ)疾病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=0.37、0.19，χ2分 別=0.05、0.10、1.78、1.78、0.83、0.23，P均＞0.05）。

2.2 不同WML程度患者M(jìn)MSE評(píng)分比較見(jiàn)表2

表2 不同WML程度患者M(jìn)MSE評(píng)分比較/分

由表2 可見(jiàn)，四組患者M(jìn)MSE 各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=59.11、48.03、53.25、83.62、22.57、66.14，P均＜0.05）。0 級(jí)組MMSE 各項(xiàng)評(píng)分均高于1～3 級(jí)組（t分別=5.09、4.66、5.90、9.21、3.75、6.99；6.71、9.58、9.49、12.52、5.87、11.12；11.78、11.14、10.07、15.49、7.27、11.19，P均＜0.05），1 級(jí)組MMSE 各項(xiàng)評(píng)分高于2 級(jí)組（t分別=4.31、5.35、4.43、4.69、3.95、6.05，P均＜0.05），2 級(jí)組MMSE 定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶力評(píng)分及總分均高于3 級(jí)組（t分別=5.26、2.40、4.55、3.94、4.10，P均＜0.05）。

2.3 不同WML程度患者M(jìn)oCA評(píng)分比較見(jiàn)表3

表3 不同WML程度患者M(jìn)oCA評(píng)分比較/分

由表3 可見(jiàn)，四組患者M(jìn)oCA 各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=43.76、15.21、25.88、22.30、17.09、27.62、32.60、64.58，P均＜0.05）。0 級(jí)組MoCA 各項(xiàng)評(píng)分均高于1～3 級(jí)組（t分別=7.25、4.11、3.01、3.77、3.83、6.20、5.34、7.50；10.68、5.43、4.23、3.82、4.75、7.65、9.34、9.43；8.82、5.41、4.80、6.43、5.55、6.63、7.18、10.99，P均＜0.05），1級(jí)組MoCA各項(xiàng)評(píng)分均高于2級(jí)組（t分別=5.37、2.55、2.05、3.36、2.01、4.45、4.74、5.04，P均＜0.05），2級(jí)組除注意和計(jì)算、延遲回憶、視空間和執(zhí)行能力、命名、語(yǔ)言外，MoCA其余各項(xiàng)評(píng)分均高于3級(jí)組（t分別=2.65、2.06、3.91，P均＜0.05）。

2.4 腔隙性腦梗死患者WML 程度與其認(rèn)知功能損害情況的相關(guān)性 腔隙性腦梗死患者M(jìn)RI 顯示W(wǎng)ML 程度與其認(rèn)知MMSE 及MoCA 總評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r分別=-0.60、-0.56，P均＜0.05）。

3 討論

腔隙性腦梗死是大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈因血管壁病變導(dǎo)致管腔閉塞而形成的小梗死灶，大多腔隙性腦梗死患者因深穿支動(dòng)脈的供血范圍有限，因而單一支動(dòng)脈的阻塞僅導(dǎo)致小范圍的腦組織缺血壞死，如未累及重要神經(jīng)通路患者可無(wú)明顯臨床癥狀[9,10]。相關(guān)研究顯示，腔隙性腦梗死患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙可能與其腦白質(zhì)缺血病變相關(guān)，臨床常規(guī)CT檢查僅能顯示重度腦白質(zhì)損害，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以治療可加大腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而MRI 的空間分辨力高，且組織對(duì)比更好，能更早地檢出細(xì)小病灶，是檢測(cè)WML 的首選檢查手段[11,12]。

本次研究結(jié)果顯示，不同WML 程度患者M(jìn)MSE及MoCA 各項(xiàng)評(píng)分均有明顯差異，且隨著WML 程度的提升，患者M(jìn)MSE 及MoCA 各項(xiàng)評(píng)分均逐漸降低，提示腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能損傷與其MRI 檢測(cè)顯示W(wǎng)ML 情況密切相關(guān)。腦白質(zhì)是大腦內(nèi)部神經(jīng)纖維聚集處，當(dāng)腔隙性腦梗死患者梗死血管達(dá)到一定數(shù)量后，引起深部白質(zhì)血液循環(huán)障礙時(shí)，可導(dǎo)致腦白質(zhì)內(nèi)大量與記憶、行為和情感智力活動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)纖維出現(xiàn)缺血缺氧性脫髓鞘，破壞其纖維完整性，進(jìn)而引起視覺(jué)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、小腦、自主神經(jīng)以及認(rèn)知功能障礙，其中認(rèn)知功能改變是WML 最顯著的癥狀之一，常表現(xiàn)為注意力、記憶力、視覺(jué)空間技能、執(zhí)行功能或者感情狀態(tài)的缺陷[13～15]。MRI 作為WML 的首選檢查手段，能清晰地反映腦白質(zhì)的早期細(xì)微改變，以便及時(shí)進(jìn)行治療處理，避免神經(jīng)、認(rèn)知功能的進(jìn)一步損傷，但因MRI 檢查費(fèi)用較高，無(wú)法作為篩查評(píng)估的主要手段。

本次研究相關(guān)性分析顯示，腔隙性腦梗死患者M(jìn)RI 顯示W(wǎng)ML 程度與其認(rèn)知MMSE 及MoCA 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明腔隙性腦梗死患者WML 程度與患者認(rèn)知功能損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。因而對(duì)于出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的腔隙性腦梗死患者，可通過(guò)MMSE、MoCA 等評(píng)估量表大致評(píng)估患者的WML 程度[16，17]，同時(shí)對(duì)于治療過(guò)程中患者認(rèn)知功能改善情況的測(cè)定以輔助評(píng)估患者的治療效果及腦白質(zhì)損傷改善情況；而對(duì)于部分存在溝通、精神障礙，無(wú)法完成認(rèn)知功能評(píng)估的腔隙性腦梗死患者，可根據(jù)MRI 檢測(cè)顯示的WML 程度以評(píng)估其認(rèn)知功能損傷情況，及時(shí)采取必要的防護(hù)措施，避免因認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致的相關(guān)意外發(fā)生。但本次研究中僅應(yīng)用MMSE 和MoCA 兩種量表，其評(píng)估范圍存在一定局限性，后續(xù)可聯(lián)合其他認(rèn)知功能評(píng)價(jià)指標(biāo)更全面地評(píng)估腔隙性腦梗死患者WML 與其認(rèn)知功能損傷程度的關(guān)系。

綜上所述，腔隙性腦梗死患者M(jìn)RI顯示的WML情況與其認(rèn)知功能損害密切相關(guān)。