張少鋒 章丹輝 任秋生

安全窒息時(shí)間是指脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）降低至安全閾值（95 %）之前的呼吸暫停時(shí)間。全麻誘導(dǎo)前對(duì)患者實(shí)施預(yù)給氧（去氮給氧）能夠延長安全窒息時(shí)間，為氣管插管操作提供充足的時(shí)間。但是，肥胖患者耗氧量增加，功能殘氣量減少，氧儲(chǔ)備下降，安全窒息時(shí)間縮短[1～4]。研究表明，經(jīng)鼻濕化快速充氣交換通氣（transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange，THRIVE）能夠延長非肥胖人群在麻醉誘導(dǎo)期間的安全窒息時(shí)間[5]，實(shí)現(xiàn)呼吸停止?fàn)顟B(tài)下的被動(dòng)氧合，即窒息氧合。但是該技術(shù)對(duì)于肥胖患者是否有效和安全，目前尚不清楚。本次研究選擇全麻手術(shù)的肥胖患者為觀察對(duì)象，擬探討基于THRIVE 的窒息氧合技術(shù)對(duì)肥胖患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)安全窒息時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年1 至7 月于杭州市第九人民醫(yī)院行擇期手術(shù)的患者50 例，其中男性34 例、女性16 例；年齡（27.87±10.71）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（36.17±8.08）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡20～60 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，接受全身麻醉，BMI≥30 kg/m2。本次研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①未控制的慢性阻塞性肺疾病、哮喘；②控制不佳的高血壓、心臟病；③存在胃食管性反流疾病和預(yù)計(jì)困難氣道。通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為窒息氧合組（H 組）和對(duì)照組（C 組），各25 例。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA 分級(jí)和Mallampati 分級(jí)比較見表1。兩組患者一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 THRIVE 設(shè)備的建立[5]中心供氧通過管道連接至流量計(jì)，流量計(jì)可提供最大70 L/min 的氧流量。經(jīng)過流量計(jì)后的氧氣通過加濕器連接至鼻導(dǎo)管。

1.2.2 操作方法 患者入室后開放外周靜脈，監(jiān)測心電圖、SpO2、無創(chuàng)血壓和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。預(yù)給氧操作如下：患者仰臥位，頭下墊薄枕。H組患者在40 L/min 的純氧下用高流量鼻導(dǎo)管預(yù)給氧3 min。C 組患者在10 L/min 的純氧下使用面罩預(yù)給氧3 min。囑患者進(jìn)行深慢呼吸。如果患者在預(yù)給氧3 min 后SpO2低于98%，則將其剔除本次研究。預(yù)給氧3 min 后，以丙泊酚2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并泵注丙泊酚6 mg/kg和瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1進(jìn)行麻醉維持。BIS 值低于50 時(shí)，置入口咽通氣道并雙手法托下頜以確保氣道通暢。H 組患者氧氣流量增加至60 L/min，C組患者繼續(xù)接受面罩吸氧。上述過程中均不進(jìn)行輔助通氣。收縮壓低于誘導(dǎo)前血壓20%時(shí)，給予麻黃堿6 mg。心率低于50 次/分時(shí)，給予阿托品0.5 mg。試驗(yàn)的終點(diǎn)為SpO2降至95%或呼吸暫停時(shí)間達(dá)到5 min。

試驗(yàn)結(jié)束，麻醉醫(yī)師使用可視喉鏡（由中國優(yōu)億公司生產(chǎn)）進(jìn)行氣管插管，并開始機(jī)械通氣。潮氣量6～8 ml/kg，頻率12 次/分，吸呼比1∶2，氧濃度100%。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄安全窒息時(shí)間。安全窒息時(shí)間定義為呼吸暫停至SpO2降至95%的時(shí)間間隔，若始終保持在95%以上，則記錄為5 min。記錄通氣初始時(shí)刻的呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide partial pressure，ETCO2），記錄試驗(yàn)過程中的最低SpO2（從預(yù)給氧結(jié)束至插管后5 min）和恢復(fù)至基線SpO2的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者安全窒息時(shí)間、ETCO2、最低SpO2、恢復(fù)至基線SpO2的時(shí)間比較見表2。

表2 兩組患者安全窒息時(shí)間、ETCO2、最低SpO2、恢復(fù)至基線SpO2的時(shí)間比較

由表2 可見，H 組患者的安全窒息時(shí)間明顯長于C 組，最低SpO2明顯高于C 組（t分別=2.24、2.94，P均＜0.05）。其中H 組有7 例，C 組有2 例在呼吸暫停時(shí)間達(dá)到5 min時(shí)SpO2未降至95%。兩組患者機(jī)械通氣即刻的ETCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.79，P＞0.05）。與H 組比較，C 組患者SpO2恢復(fù)至基線水平的時(shí)間更長（t=4.67，P＜0.05）。

3 討論

全世界范圍內(nèi)，肥胖人群的數(shù)量呈急劇上升趨勢(shì)，這給麻醉醫(yī)生帶來了諸多挑戰(zhàn)，包括阻塞性睡眠呼吸暫停、通氣不足、困難插管和代謝綜合征相關(guān)的合并癥等。肥胖導(dǎo)致機(jī)體的呼吸力學(xué)和通氣換氣生理過程發(fā)生了改變，耗氧量增加，功能殘氣量減少[1～4]。因此，即使在全麻誘導(dǎo)前給予完善的預(yù)給氧，仍可在呼吸暫停后迅速出現(xiàn)低氧血癥[1～5]。既往研究表明，肥胖患者在麻醉誘導(dǎo)時(shí)實(shí)施低流量鼻導(dǎo)管給氧，其安全窒息時(shí)間得到了一定程度的延長[1]。另一項(xiàng)研究在肥胖患者行快速序貫誘導(dǎo)過程中實(shí)施低流量鼻導(dǎo)管給氧，17 名患者中有16 名在4 min 的呼吸暫停過程中，SpO2始終維持在100%[6]。目前，THRIVE 開始應(yīng)用于窒息氧合，其流量可高達(dá)70 L/min。與低流量鼻氧技術(shù)相比，THRIVE 可產(chǎn)生流量依賴的氣道正壓，增加呼氣末肺容量從而改善氧合，并且還能防止肺泡塌陷[5]。本次研究在肥胖患者全麻誘導(dǎo)前預(yù)給氧時(shí)給予THRIVE，結(jié)果顯示其安全窒息時(shí)間平均可達(dá)到204.50 s，提示THRIVE技術(shù)對(duì)于改善肥胖引起的氧儲(chǔ)備下降有良好的效果。這與針對(duì)非肥胖患者的研究結(jié)果相一致[7～9]。

本次研究結(jié)果顯示，THRIVE 組患者在呼吸暫停至完成氣管插管的過程中，最低SpO2高于面罩吸氧組，并且在機(jī)械通氣開始后SpO2恢復(fù)至基線值所需的時(shí)間也短于面罩吸氧組（P均＜0.05），提示THRIVE 可降低患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，縮短低氧血癥所持續(xù)的時(shí)間。本次研究兩組患者在恢復(fù)通氣后ETCO2未超過40 mmHg，提示設(shè)定5 min呼吸暫停并不會(huì)增加高碳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)[7,10]。

本次研究存在以下不足：①排除了預(yù)計(jì)為困難氣道和嚴(yán)重呼吸功能不全的患者，而事實(shí)上，肥胖患者常常合并心肺等多系統(tǒng)的功能減退。對(duì)于此類患者，常規(guī)預(yù)給氧的效果可能比本次研究納入的患者更差，氣管插管時(shí)出現(xiàn)低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。THRIVE 技術(shù)在此類患者中的應(yīng)用效果值得進(jìn)一步探討。②未比較THRIVE 和低流量鼻氧對(duì)于改善肥胖患者安全窒息時(shí)間的效果。③窒息氧合技術(shù)應(yīng)用的前提是上氣道通暢[7～9]，因此在實(shí)施此項(xiàng)技術(shù)時(shí)需使用口咽通氣道和托下頜。

綜上所述，THRIVE 技術(shù)能夠延長肥胖患者的安全窒息時(shí)間，增加氧儲(chǔ)備，降低氣管插管過程中低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)。