寇曉麗 耿春杰 王賀朋 范麗芳 鄭樹茂

白癜風(fēng)是指原發(fā)性皮膚色素脫色性病變,臨床表現(xiàn)為泛發(fā)性、局限性白斑,伴有病損處毛發(fā)變白,通常無明顯軀體癥狀,但影響患者容貌,給患者的心理及精神造成嚴(yán)重壓力[1]。 中醫(yī)將白癜風(fēng)歸為“白駁風(fēng)”的病癥范疇,其病機(jī)多由肝氣郁結(jié)、肝腎不足、外感風(fēng)邪等引起氣血失和,肌膚失養(yǎng)所導(dǎo)致,臨床治療多從調(diào)和氣血、疏肝解郁、補肝益腎、祛風(fēng)通絡(luò)等方法入手[2]。 《靈樞·五色》中所述:“青黑為痛,黃赤為熱,白為寒”,明確提出白癜風(fēng)的主要病因則之為寒。根據(jù)白為寒理論,中醫(yī)可將白癜風(fēng)分為營衛(wèi)不和、脾腎陽虛、血虛寒凝、寒滯肝脈等多個證型[3]。 現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為,白色主虛癥、寒證、奪氣、脫血,總結(jié)其病因多為外感風(fēng)寒或素體陽虛、過食寒涼之品,損傷陽氣,則寒從內(nèi)生,或機(jī)體氣血不足,外感風(fēng)寒之邪,導(dǎo)致氣血凝滯,筋脈不暢,肌膚失養(yǎng),最終導(dǎo)致白斑的產(chǎn)生[4]。 本文結(jié)合白癜風(fēng)多“脾腎陽虛”的病機(jī)特點,重點探討溫陽消白湯聯(lián)合毫火針的治療效果,并探討其可能作用機(jī)制。 現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取河北省中醫(yī)藥科學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科在2020 年5月至2022 年1 月間收治的74 例白癜風(fēng)脾腎陽虛證患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法將全部患者分為2 組,治療組和對照組,各37 例。 治療組中脫落2 例,剩余35 例,其中男19 例,女16例,年齡 21 ~59 歲,平均(34.82±4.90)歲,病程 3 ~16 年,平均(7.83±2.19)年,病變類型分為局限型19 例、泛發(fā)型4 例、散在型12 例;分期分為進(jìn)展期17 例,穩(wěn)定期18 例。 對照組中脫落 3 例,剩余 34 例,其中男 18 例,女 16 例,年齡 20 ~57歲,平均(34.03±4.61)歲,病程 3 ~15 年,平均(7.40±2.35)年,病變類型分為局限型17 例、泛發(fā)型3 例、散在型14 例;分期分為進(jìn)展期15 例,穩(wěn)定期19 例。 兩組患者的基線資料比較無明顯差異(P>0.05),具有可比性。 本文經(jīng)河北省中醫(yī)藥科學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:HB202003221A)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足2010 年《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)》中白癜風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],伴有多種脫色性白斑,周圍色素增加或好發(fā)于軀干、頸部、手背、面部等,白斑部位頭發(fā)也變白,wood 燈下可見亮白色熒光;(2)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中脾腎陽虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],主癥為膚色純白、毛發(fā)變白、秋冬加重,頭暈耳鳴,次癥為肢涼畏冷,腰腹冷痛、面色晄白、便溏溲清,舌淡苔白滑,脈沉遲;(3)近1 年內(nèi)未進(jìn)行白癜風(fēng)相關(guān)治療;(4)獲得患者簽訂的知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)妊娠、備孕、哺乳期間的婦女;(2)心、腦、肺等重要器官嚴(yán)重病變;(3)近1 個月內(nèi)服用激素、性激素、免疫調(diào)節(jié)劑等治療;(4)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)病變;(5)易過敏體質(zhì);(6)白色糠疹、斑駁病、貧血痣、銀屑病等其他病變;(7)機(jī)體其他部位伴有炎癥性病變;(8)伴有克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、胃潰瘍等消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)依從性差,未按醫(yī)囑服藥和復(fù)查;(2)中途主要要求退出者;(3)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥不能繼續(xù)治療者;(4)發(fā)生其他病變或服用其他藥物影響療效判定。

1.5 分組與治療

對照組:在皮損部位外擦他克莫司軟膏(批號:20200317、20210108、20211008,四川明欣藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格:10 g),每日2 次,連續(xù)治療12 周。

治療組:在對照組基礎(chǔ)上,采用溫陽消白湯聯(lián)合毫火針治療。 溫陽消白湯,藥物組成:補骨脂30 g、肉桂15 g、菟絲子 30 g、雞血藤 30 g、蒺藜 30 g、白芷 15 g、熟地黃 20 g、當(dāng)歸15 g、桑葚 20 g、沙苑子 30 g、澤蘭15 g、干姜10 g、茯苓 15 g、白術(shù)15 g;隨癥加減,皮素瘙癢者加防風(fēng)15 g、黃芩20 g;腰膝酸軟者加懷牛膝15 g、續(xù)斷10 g、杜仲15 g;手足不溫甚者加肉蓯蓉15 g、淫羊藿15 g;失眠多夢者加酸棗仁15 g、龍骨10 g;每日1 劑,由河北省中醫(yī)藥科學(xué)院附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一制成30 g 的顆粒劑,平均分裝2 袋,早晚兩次溫服。 同時聯(lián)合毫火針治療,常規(guī)清潔消毒皮損部位,左手持止血鉗,右手持針,將針體前、針尖在火焰加熱,發(fā)紅后發(fā)白,快速刺入皮損部位,每周治療1 次,每次60 分鐘,連續(xù)治療12 周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效比較 參考2010 年《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)》中藥物療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[5],分為:(1)痊愈,白斑完全消失,膚色恢復(fù)正常;(2)顯效,白斑大部分消失,膚色恢復(fù)>50%;(3)有效,白斑部分消失,膚色恢復(fù)10% ~50%;(4)無效,白斑無明顯改變或增大,膚色恢復(fù)<10%。 控制率(%)= (痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/各組病例數(shù)×100%;有效率(%)= (各組病例數(shù)-無效例數(shù))/各組病例數(shù)×100%。

1.6.2 證候積分比較 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對脾腎陽虛證進(jìn)行量化分級評分[6],對膚色純白、毛發(fā)變白、頭暈耳鳴、肢涼畏冷,腰腹冷痛、面色晄白、便溏溲清按照四級法分別記為0 ~3 分,各癥狀評分總分為證候積分。

1.6.3 癥狀體征比較比較 (1)運用白癜風(fēng)活動性評分(vitiligo disease activity,VIDA)標(biāo)準(zhǔn)[5],分為皮損穩(wěn)定至少1年,伴有色素再生記為-1 分;皮損穩(wěn)定至少1 年記0 分;1 年內(nèi)原皮損擴(kuò)大和出現(xiàn)新皮損記1 分,6 個月內(nèi)原皮損擴(kuò)大和出現(xiàn)新皮損記2 分,3 個月內(nèi)原皮損擴(kuò)大和出現(xiàn)新皮損記3分,6 周內(nèi)原皮損擴(kuò)大和出現(xiàn)新皮損記4 分。 (2)皮損面積與嚴(yán)重指數(shù)評分(vitiligo area and severity index,VASI)比較運用VASI 標(biāo)準(zhǔn)評估患者的皮損面積,以1 個手掌面積約占體表面積1%,無皮損0 分,皮損占體表面積不足10%記為1分,皮損占體表面積不低于10%、但不及30%記為2 分,皮損占體表面積不低于30%、但不及50%記為3 分,皮損占體表面積不低于50%、但不及70%記為4 分,皮損占體表面積不低于70%、但不及90%記為5 分,皮損占體表面積不低于90%記為6 分。 (3)運用皮損分布評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者的分布部位,分為上肢、下肢、軀干、頸部共四個部位,皮損累及1個部位記1 分,皮損累及2 個部位記2 分,皮損累及3 個部位記3 分,皮損累及4 個部位記4 分。

1.6.4 生化指標(biāo)比較 采集患者在治療前后晨起時空腹的6 mL 的外周靜脈血,靜置10 分鐘后,經(jīng)離心機(jī)1500 r/分鐘,離心10 分鐘,采集上層血清,置于-70℃恒溫箱中待測,在酶標(biāo)儀(三體ST-MB96S 型)上使用酶聯(lián)免疫法測定血清中細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular cell adhesion molecule-1,ICAM-1)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、白介素 17(interleukin 17,IL-17)的水平,試劑盒由卡邁舒生物公司生產(chǎn)。

1.6.5 患者生活質(zhì)量評估 運用健康調(diào)查量表(MOS item short from health survey,SF-36)評估患者的生活質(zhì)量[7],該量表的有效度和信度在中國人群中具有較好驗證,由同組經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的主治醫(yī)師進(jìn)行評估,包括軀體疼痛、社交、精神健康、生理功能、生理職能、情感職能、活力、總體健康感八個維度36 項內(nèi)容,每項內(nèi)容為1 個問題,由患者本人回答,各維度的內(nèi)容評分相加為該維度實際得分,按照公式轉(zhuǎn)化為各維度得分,各維度得分=(實際得分-該維度最低得分)/(該維度最高得分-該維度最低得分)×100,生活質(zhì)量越差則分值越小。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料使用χ2檢驗進(jìn)行組間比較,評分、生化指標(biāo)等計量資料滿足正態(tài)分布且方差齊,使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,以獨立t檢驗進(jìn)行組間數(shù)據(jù)比較,以配對t檢驗進(jìn)行組內(nèi)數(shù)據(jù)比較,P<0.05 代表差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療組治療12 周的有效率為94.29%大于對照組的73.53%,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者的控制率比較,差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組白癜風(fēng)脾腎陽虛證患者的治療效果對比(%)

2.2 兩組患者的證候積分比較

兩組患者治療后的證候積分顯著減少,治療組低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。

表2 兩組白癜風(fēng)脾腎陽虛證患者的證候積分比較(,分)

表2 兩組白癜風(fēng)脾腎陽虛證患者的證候積分比較(,分)

注: 與治療前對比,aP<0.05;與對照組對比,bP<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 35 22.89±4.70 14.31±3.09ab對照組 34 22.70±4.46 17.92±4.76a

2.3 兩組患者的癥狀體征比較

兩組患者治療后的VIDA、VASI、皮損分布評分均顯著減少(P<0.05);治療組治療后的VIDA、VASI、皮損分布評分低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組白癜風(fēng)脾腎陽虛證患者的VIDA、VASI、皮損分布評分比較(,分)

表3 兩組白癜風(fēng)脾腎陽虛證患者的VIDA、VASI、皮損分布評分比較(,分)

注: 與治療前對比,aP<0.05;與對照組對比,bP<0.05。

皮損分布評分治療組組別 例數(shù) VIDA VASI 35治療前 3.98±1.20 2.98±0.79 2.35±0.42治療后 1.61±0.54ab 1.24±0.32ab 1.41±0.29ab對照組 34治療前 3.80±1.25 2.73±0.73 2.50±0.46治療后 2.21±0.70a 1.80±0.45a 1.78±0.37a

2.4 兩組患者的生化指標(biāo)比較

治療前,兩組患者的 ICAM-1、TGF-β1、IL-17 水平無明顯差異(P>0.05);治療后兩組患者的 ICAM-1、TGF-β1、IL-17水平較治療前顯著減小,且治療組的較對照組更低,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表4。

表4 兩組白癜風(fēng)脾腎陽虛證患者的ICAM-1、TGF-β1、IL-17 比較()

表4 兩組白癜風(fēng)脾腎陽虛證患者的ICAM-1、TGF-β1、IL-17 比較()

注: 與治療前對比,aP<0.05;與對照組對比,bP<0.05。

組別 例數(shù) ICAM-1(ng/L) TGF-β1(pg/mL) IL-17(pg/mL)治療組35治療前 158.32±24.51 191.54±27.68 15.38±3.12治療后 93.16±15.90ab 138.23±20.15ab 8.19±2.03ab對照組 34治療前 154.67±25.03 190.88±28.07 15.10±3.25治療后 110.29±20.14a 161.19±23.50a 10.31±2.56a

2.5 兩組患者的生活質(zhì)量比較

兩組患者治療后的SF-36 各項評分均明顯增高,且治療組較對照組更高,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表 5。

表5 兩組白癜風(fēng)脾腎陽虛證患者的SF-36 各項評分比較()

表5 兩組白癜風(fēng)脾腎陽虛證患者的SF-36 各項評分比較()

注: 與治療前對比,aP<0.05;與對照組對比,bP<0.05。

組別 軀體疼痛 社交 精神健康 生理功能 生理職能 情感職能 活力 總體健康感治療組治療前 82.48±4.19 47.82±10.93 48.90±12.47 78.42±5.11 75.32±4.10 53.48±13.90 55.10±12.85 67.43±7.12治療后 90.23±5.28ab 73.32±15.27ab 72.13±15.38ab 89.34±7.29ab 85.25±6.61ab 80.23±16.74ab 82.35±15.04ab 84.15±9.30ab對照組治療前 83.05±4.30 48.90±11.05 49.05±13.06 78.93±5.26 76.10±4.37 54.09±14.23 56.23±13.15 68.20±7.34治療后 86.10±4.99a 60.27±13.64a 63.26±14.19a 83.10±6.34a 80.16±5.83a 69.15±15.82a 69.76±14.20a 75.36±8.51a

3 討論

白癜風(fēng)是皮膚黑素細(xì)胞降低或缺失,引起局部散發(fā)色素脫失性皮膚病變,在我國的發(fā)病率約為0.5%左右[8]。 該病診斷較易,但治療難度較大,主要臨床表現(xiàn)為乳白色色素脫失斑、邊界清晰,常發(fā)生于四肢、軀干、頭面頸等部位。 目前西醫(yī)治療白癜風(fēng)尚缺乏根治方式,以免疫抑制劑保守治療為主,雖有助于減輕患者的白斑癥狀,但停藥后易復(fù)發(fā),無法從根本上治療該病[9]。 白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,其發(fā)病與多種細(xì)胞因子關(guān)系密切。 IL-17 參與自身免疫性病變的發(fā)生與發(fā)展,在白癜風(fēng)白斑區(qū)及血清中的水平明顯升高,與白斑皮損程度成正相關(guān)[10]。 TGF-β1 能誘導(dǎo)T 淋巴細(xì)胞分化,刺激炎癥細(xì)胞增殖,產(chǎn)生IL-6 等炎癥因子,增強白癜風(fēng)病灶炎癥反應(yīng)[11]。 ICAM-1 能促進(jìn)中性粒細(xì)胞向黑素細(xì)胞黏附,加重黑素細(xì)胞損傷,促進(jìn)細(xì)胞凋亡[12]。

白癜風(fēng)患者多先天稟賦不足、陽氣虧虛,或外感寒邪,過食生冷,損傷脾陽,內(nèi)生寒濕,久病及腎,腎陽無法充養(yǎng),寒濕復(fù)生,一身陽氣俱衰,不能制陰祛寒,則陰寒內(nèi)盛,虛寒內(nèi)生,陽氣受損,則血脈溫熙無力,氣血運行不暢,共同導(dǎo)致脾腎陽虛。 脾陽不足則運化失調(diào),水濕內(nèi)生,腎陽不足,則蒸化失職,水濕內(nèi)蘊,脾腎陽虛則全身無法溫熙,虛寒內(nèi)生,溫化無權(quán),水谷精微排泄失司[13]。 《素問·至真要大論篇》中所述“治寒以熱,治熱以寒,寒者熱之”,因此白癜風(fēng)當(dāng)以溫法治之,本研究采用溫陽散寒、通脈養(yǎng)血為主要治療原則,同時給予火針等外治療法。

選用溫陽消白湯治療,以補骨脂為君藥,能溫脾補腎,針對脾腎陽虛的病機(jī)發(fā)揮治療作用,選用肉桂、沙苑子、菟絲子用做臣藥,菟絲子能助陽補氣,益腎固精;肉桂能溫補元陽,溫脾養(yǎng)胃,通血活脈;沙苑子能溫肝補腎,固精,以助君藥溫脾補腎之效,還能助陽氣散布全身,使血脈得通。 選用干姜、茯苓、白術(shù)用作臣藥,三藥合用能溫腎助陽,暖脾止瀉,加強溫脾勝濕之效。 選用熟地黃、當(dāng)歸、桑葚用做臣藥,熟地黃,能滋陰補血、養(yǎng)髓填精;當(dāng)歸能活血補血,補而不滯;桑葚能滋陰補血,生津潤燥;三藥合用,加強補血益精之效。 選用雞血藤、蒺藜、澤蘭用作佐藥,雞血藤能活血養(yǎng)血;蒺藜能疏肝解郁,祛風(fēng)活血;澤蘭能消腫行水,活血化瘀;三藥合用增強活血化瘀、行氣、舒筋活絡(luò)之效,以助藥力行至病變部位。 白芷用作使藥,能祛風(fēng)解表,能引藥達(dá)病所。 全方合同,共同發(fā)揮溫脾補腎,助陽化氣,活血祛瘀,養(yǎng)髓填精,消腫生濕之效。 黃艷紅等[14]對26 例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者使用白駁丸加減方治療,其總有效率為84.62%。 何振晶[15]對氣滯血瘀型白癜風(fēng)使用疏肝活血法聯(lián)合窄譜中波紫外光治療,單純的中藥療效僅為57.14%,聯(lián)合治療為92.45%。 而本研究使用溫陽消白湯聯(lián)合毫火針聯(lián)合治療的總有效率為94.29%,明顯高于對照組,且癥狀積分、VIDA、VASI、皮損分布評分均顯著低于對照組。 結(jié)果表明,溫陽消白湯聯(lián)合毫火針對白癜風(fēng)的臨床療效確切,能進(jìn)一步提高患者的臨床療效,減輕患者白斑癥狀,縮小皮損面積。 毫火針是中醫(yī)火針療法的一種,具有針、灸雙重作用,能通過溫?zé)嶙饔么碳ぱㄎ?以發(fā)揮溫經(jīng)通脈,散寒祛濕,行氣活血,激發(fā)精氣等作用。 毫火針針體較小,針孔小,有助于減輕患者的痛苦感,降低局部感染的風(fēng)險[16]。任虎[17]研究證實毫火針對白癜風(fēng)療效確切,有助于改善免疫功能,促進(jìn)皮損修復(fù)。 本文顯示,治療組的治療后的ICAM-1、TGF-β1、IL-17 低于對照組。 提示,溫陽消白湯聯(lián)合毫火針有助于進(jìn)一步降低白癜風(fēng)患者的炎癥反應(yīng),本文從分子學(xué)水平探討了中醫(yī)藥治療白癜風(fēng)的作用機(jī)制,具有良好臨床價值。 本文還發(fā)現(xiàn),治療組治療后SF-36 各項評分的改善情況明顯優(yōu)于對照組。 社交、精神健康、情感職能、活力等多個方面,提高患者的身心健康,具有較好的臨床意義。

綜上所述,溫陽消白湯聯(lián)合毫火針治療白癜風(fēng)脾腎陽虛證的療效確切,能減輕白癜風(fēng)癥狀體征,降低炎癥反應(yīng),改善生活質(zhì)量。