賴錦茂 高寶珠 郭遠明 李美冰 張清 梅換明 王國棟

腦卒中是臨床常見的腦血管病變,在各種因素影響下,腦卒中患者常出現(xiàn)失眠等并發(fā)癥,失眠是指睡眠時間顯著降低或深度不足,出現(xiàn)入睡困難、醒后再睡困難、整夜不眠、時睡時醒等癥狀,影響患者日間工作及生活[1]。 有統(tǒng)計結(jié)果顯示,約90%的腦血管患者可出現(xiàn)失眠等并發(fā)癥,失眠嚴重影響腦卒中患者的身心健康,不利于肢體功能恢復(fù),能加重再次誘發(fā)腦卒中的風險,加劇家庭及社會的經(jīng)濟負擔[2]。中醫(yī)認為,腦卒中后失眠屬于“中風”“不寐”的病癥范疇,中風的基本病機為臟腑功能失調(diào),氣血虧虛,或勞倦過度、情志不遂、飲食不節(jié)等誘因,導(dǎo)致陰陽失調(diào),氣血逆亂,腦竅痹阻;不寐的病機為情志失常、飲食不節(jié)、勞倦過度、體虛久病等,引起陰陽失交,陽盛陰衰;腦卒中與失眠之間相互作用,相互影響,其主要病位在心、腦,與肝、脾、肺、腎密切相關(guān),臟腑功能失調(diào),陰陽失交,形成痰、火、瘀等病理產(chǎn)物,痰熱互結(jié)、痰熱內(nèi)生等內(nèi)擾心神[3]。 頭針是通過針刺頭部特定腧穴以發(fā)揮治療疾病的治療手段,頭為各個臟腑精氣匯聚之處,與臟腑功能關(guān)系密切[4]。 本文結(jié)合多年臨床經(jīng)驗認為腦卒中后失眠的病機多以痰熱內(nèi)擾證為主,擬采用連蒲祛痰湯聯(lián)合頭針治療,分析其臨床療效。 結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020 年5 月至2022 年4 月在廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院就診的93 例腦卒中后失眠痰熱內(nèi)擾證患者,按照隨機數(shù)字表法將93 例分為治療組47 例和對照組46例。 治療組中脫落 3 例,剩余 44 例,男 29 例,女 15 例,年齡46~76 歲,平均(59.27±7.38)歲,病程 3 周 ~6 個月,平均(3.21±0.70)個月。 對照組中脫落 2 例,剩余 44 例,男 26例,女18 例,年齡 47 ~78 歲,平均(59.03±7.51)歲,病程 2周~6 個月,平均(3.09±0.77)個月。 兩組的資料未見明顯差異(P>0.05),具有可比性。 本院經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院倫理委員會批準(批準文號:粵LL20200412)。

1.2 納入標準

(1)滿足《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中腦卒中的診斷標準[5],首次發(fā)作,排除非血管性病因;(2)滿足2017版《中國成人失眠診斷與治療指南》中失眠的診斷標準[6],排除其他睡眠障礙;(3)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中痰熱內(nèi)擾證的診斷標準[7],主癥為不寐、胸悶脘痞、心煩,次癥為口苦、頭暈?zāi)垦?、痰多口黏、噯?舌紅苔黃膩,脈弦滑;(4)非原發(fā)性失眠或失眠病史;(5)病情穩(wěn)定,意識清晰;(6)自愿參與,簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)近2 周內(nèi)進行抗失眠治療;(2)腦卒中其他炎癥并發(fā)癥;(3)病情危重、認知能力下降、語言不利、意識模糊等;(4)其他因素引起的失眠;(5)抑郁、焦慮、精神障礙等病史;(6)既往腦卒中病史;(7)主要器官嚴重功能不全。

1.4 脫落標準

(1)自行退出;(2)依從性差,未按醫(yī)囑治療或定期復(fù)查;(3)發(fā)生炎癥不良反應(yīng)或并發(fā)癥,需終止治療;(4)臨床資料不全影響療效判定。

1.5 分組與治療

全部患者按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》進行常規(guī)基礎(chǔ)治療[5]。 對照組:口服阿普唑侖(山東信誼制藥有限公司,0.4 mg/片,批號:20200317、20210214、20220108),每日睡前30 分鐘服用,每次1 片,連續(xù)治療4 周。 治療組:使用連蒲祛痰湯聯(lián)合頭針治療,連蒲祛痰湯中藥物組成:黃連 15 g、石菖蒲 12 g、竹茹 6 g、遠志 15 g、清半夏 6 g、枳實10 g、梔子 10 g、茯苓 20 g、陳皮 12 g、珍珠母 10 g、琥珀 3 g、生龍骨10 g、生牡蠣10 g、甘草6 g,每日1 劑,水煎服,每劑取汁300 mL,由中藥房統(tǒng)一煎制,每劑平均分裝2 袋,分為早晚2 次口服。 同時聯(lián)合頭針治療,選取安眠、百會、神庭穴、印堂穴、四神聰為主穴,按照中國標準《腧穴名稱與定位》進行定位,患者取仰臥位,常規(guī)穴位皮膚清潔消毒,安眠、印堂直刺0.8 ~1 寸,百會、神庭、四神聰平刺0.4 寸,以患者酸脹感為度,得氣后留針30 分鐘,隔日1 次,連續(xù)治療4 周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效對比 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中療效標準擬定[7],(1)臨床痊愈,睡眠時間正?；蛞归g睡眠大于6 小時,睡眠質(zhì)量良好,白天精力充沛,證候積分減小不低于95%;(2)顯效,睡眠時間增加不低于3 小時,覺醒次數(shù)降低,證候積分減小不低于70%;(3)有效,睡眠時間增加低于3 小時,證候積分減小不低于30%;(4)無效,睡眠時間未增加,證候積分減小低于30%。 總有效率(%)= (總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.2 主觀睡眠感受比較 使用阿森斯失眠量表(athens insomnia scale,AIS)對患者的主觀睡眠感受進行評估[8],主要包括夜間蘇醒、白天情緒、思睡、睡眠時間等8 個問題,每個問題記為0 ~3 分,情況越重則分值越大,由患者根據(jù)近1周睡眠情況進行自我評測。

1.6.3 血清生化指標比較 在治療前1 天和治療后次日的早上9 ∶00 采集患者空腹8 小時的外周靜脈血標本5 mL,置于抗凝管內(nèi),經(jīng)2500 r/分鐘轉(zhuǎn)速離心15 分鐘后,保留上層清液,置于-70℃的恒溫箱中待測,在熒光免疫分析儀(恒美HM-SY96S 型)上運用熒光免疫法測定乙酰膽堿(acetyl choline,Ach)、γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)、5 羥色胺(5 hydroxytryptamine,5-HT)的水平,試劑盒由上海舒話生物公司生產(chǎn)。

1.6.4 睡眠治療比較 依據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI) 評估患者的睡眠質(zhì)量[8],由同組的神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師依據(jù)單盲法評測,分為睡眠潛伏時間、睡眠持續(xù)時間、主觀睡眠質(zhì)量、效率、睡眠紊亂、白天功能紊亂、使用睡眠藥物七個項目的問題,各項分值0 ~3分,睡眠越好則分值越低。

1.6.5 藥物不良反應(yīng)比較 記錄治療期間,藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況,包括頭昏、乏力、嗜睡、口干、便秘等。

1.7 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 24.0 進行數(shù)據(jù)處理,使用χ2檢驗進行組間計數(shù)資料比較; 評分、生化指標等計量資料,符合正態(tài)分布且方差齊,以均數(shù)±標準差()表示,使用配對t進行治療前后比較,使用獨立t進行組間比較,P<0.05 代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組的總有效率明顯高于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,差異有顯著性(P<0.05)。 見表1。

表1 兩組腦卒中后失眠痰熱內(nèi)擾證患者的對比[例(%)]

2.2 兩組患者主觀睡眠感受比較

兩組治療后AIS 低于治療前,且治療組的AIS 低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表2。

表2 兩組腦卒中后失眠痰熱內(nèi)擾證患者的AIS 比較()

表2 兩組腦卒中后失眠痰熱內(nèi)擾證患者的AIS 比較()

注: 與治療前相比,aP<0.05;與對照組相比,bP<0.05。

組別 例數(shù) AIS(分)治療組44治療前 18.32±4.16治療后 10.17±2.09ab對照組 44治療前 18.05±4.37治療后 13.02±3.35a

2.3 兩組患者血清生化指標比較

兩組治療后的Ach、GABA、5-HT 高于治療前,且治療組較對照組更高,經(jīng)統(tǒng)計學比較,差異有顯著性(P<0.05)。 見表3。

表3 兩組腦卒中后失眠痰熱內(nèi)擾證患者的Ach、GABA、5-HT 比較()

表3 兩組腦卒中后失眠痰熱內(nèi)擾證患者的Ach、GABA、5-HT 比較()

注: 與治療前相比,aP<0.05;與對照組相比,bP<0.05。

組別 例數(shù) Ach(UI/mL) GABA(ng/L) 5-HT(pg/mL)治療組44治療前 98.16±23.09 0.36±0.08 73.19±10.46治療后 167.30±31.46ab 0.67±0.13ab 97.30±15.27ab對照組 44治療前 101.25±24.67 0.38±0.09 73.82±11.03治療后 123.97±28.30a 0.55±0.11a 82.45±13.51a

2.4 兩組患者睡眠質(zhì)量比較

與治療前相比,兩組治療后PSQI 各項評分均明顯降低(P<0.05);治療組PSQI 各項評分均低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,差異有顯著性(P<0.05)。 見表4。

表4 兩組腦卒中后失眠痰熱內(nèi)擾證患者的PSQI 各項評分比較(,分)

表4 兩組腦卒中后失眠痰熱內(nèi)擾證患者的PSQI 各項評分比較(,分)

注: 與治療前比較,aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05。

組別 例數(shù) 睡眠潛伏時間 睡眠持續(xù)時間 主觀睡眠質(zhì)量 效率 睡眠紊亂 白天功能紊亂 使用睡眠藥物治療組44治療前 1.97±0.61 2.14±0.63 2.04±0.52 2.03±0.59 2.23±0.48 1.89±0.52 2.37±0.52治療后 0.80±0.25ab 0.95±0.21ab 0.92±0.21ab 0.82±0.23ab 1.20±0.25ab 0.74±0.21ab 1.24±0.33ab對照組 44治療前 1.91±0.64 2.09±0.65 2.01±0.54 1.99±0.52 2.14±0.51 1.82±0.57 2.20±0.57治療后 1.10±0.33a 1.17±0.31a 1.30±0.33a 1.10±0.31a 1.62±0.32a 0.99±0.32a 1.59±0.41a

2.5 兩組患者藥物安全性對比

治療組患者藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組,經(jīng)統(tǒng)計學比較,差異有顯著性(P<0.05)。 見表5。

表5 兩組腦卒中后失眠痰熱內(nèi)擾證患者的藥物不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

失眠是腦卒中常見并發(fā)癥,失眠可增加腦卒中再發(fā)的風險,腦卒中可導(dǎo)致失眠的發(fā)生,嚴重影響患者康復(fù)及日常生活及工作[9]。 患者長期存在失眠癥狀,可導(dǎo)致腦卒中患者處于應(yīng)激狀態(tài),增加再次腦卒中的風險。 目前西醫(yī)治療失眠癥狀以鎮(zhèn)靜催眠藥物為主,雖在短時間內(nèi)可減輕失眠癥狀,但長期使用可引起藥物成癮性及耐藥性,且可出現(xiàn)不同程度的頭暈、嗜睡、乏力等藥物不良反應(yīng),限制了其臨床運用[10]。中醫(yī)藥在失眠的治療中具有多年的臨床治療經(jīng)驗,具有療效穩(wěn)定、毒副作用少、無成癮性等優(yōu)勢,受到廣大患者的認可[11]。

中醫(yī)認為腦卒中后失眠的根本病機為痰熱內(nèi)擾,其主要病機為患者腦卒中后思慮過度、情志抑郁等,引起氣郁不暢,肝郁化火,灼液成痰,痰郁久化熱,痰熱互結(jié)于心神,引起夜不能寐;或中風后臟腑功能失調(diào),脾胃受損,脾失健運,水濕內(nèi)停,痰熱內(nèi)生,導(dǎo)致中焦阻滯,胃氣不和,痰濁上擾心神,出現(xiàn)不寐、心煩、胸悶、噯氣等癥,痰熱上蒙清竅,可出現(xiàn)頭暈?zāi)垦５劝Y[12]。 中醫(yī)當以調(diào)和陰陽為總則,治以清熱祛痰、安神益智、心腦同調(diào)、定志為主要原則。

本文選用連蒲祛痰湯治療,方中黃連、石菖蒲用做君藥,石昌浦能醒神開竅,祛痰益智,養(yǎng)胃化濕;黃連能清熱燥濕,瀉火祛痰、清心除煩,能清泄三焦實火。 選取半夏、陳皮、竹茹、枳實作為臣藥;半夏能祛痰燥濕,調(diào)中和胃;陳皮能健脾理氣,化痰燥濕;竹茹能清熱祛痰,止嘔除煩;枳實能破氣消積,行氣祛痰。 選取茯苓、遠志、琥珀、生龍牡、珍珠母、甘草等用作佐使藥,茯苓能健脾燥濕,化生氣血;遠志能益智安神、開竅化痰;同時配以生龍骨、生牡蠣、珍珠母等安神重鎮(zhèn)之藥;琥珀能鎮(zhèn)驚安神,明目養(yǎng)心;甘草能調(diào)和諸藥,健脾益氣,全方合用,共同發(fā)揮清熱祛痰、醒神開竅、重鎮(zhèn)安神、清心除煩之效。

馮蓓蕾等[13]對42 例腦卒中失眠癥患者運用落花安神合劑治療,總有效為88.11%。 易世宏等[14]研究對腦卒中恢復(fù)期失眠患者運用安眠方治療,總有效率為85%,明顯高于艾司唑侖治療的療效。 本文研究顯示,治療組的總有效率高達95.45%,明顯高于對照組,且AIS、PSQI 各項評分均低于對照組。 結(jié)果提示,連蒲祛痰湯聯(lián)合頭針能顯著提高腦卒中后失眠的療效,能進一步提高患者的睡眠質(zhì)量。 本研究同時聯(lián)合頭針治療,選取安眠、百會、神庭穴、印堂穴、四神聰為主穴,安眠屬于經(jīng)外奇穴,可鎮(zhèn)靜安神,臨床常用于失眠的治療,百會為諸經(jīng)交匯之處,能安神定志,神庭穴能安神醒腦,印堂穴能鎮(zhèn)靜安神,四神聰能通經(jīng)活絡(luò),調(diào)理一身陽氣[14]。許倩等[15]研究也肯定頭針在中風恢復(fù)期失眠癥的臨床運用價值。

失眠的發(fā)生與機體中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)分泌密切相關(guān),5-HT 廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng),能調(diào)節(jié)快速眼動睡眠,增加慢波睡眠并改善睡眠狀態(tài);GABA 抑制性性神經(jīng)遞質(zhì),能降低中樞神經(jīng)元興奮性,與睡眠深度目前相關(guān);乙酰膽堿能調(diào)節(jié)膽堿能神經(jīng)元活性,可調(diào)節(jié)及啟動快波睡眠,維持慢波睡眠[16]。 本文結(jié)果顯示,治療組的 Ach、5-HT 高于對照組。 結(jié)果提示,連蒲祛痰湯聯(lián)合頭針能有效調(diào)節(jié)腦卒中后失眠患者神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,此可能其是發(fā)揮療效的作用機制。本文還發(fā)現(xiàn),治療組不良反應(yīng)顯著低于對照組。 提示,連蒲祛痰湯聯(lián)合頭針治療腦卒中后失眠的安全性良好,能有效降低西藥治療產(chǎn)生的藥物毒副作用。

綜上所述,連蒲祛痰湯聯(lián)合頭針治療腦卒中后失眠痰熱內(nèi)擾證的療效確切,可提高患者的睡眠質(zhì)量,調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)分泌,治療安全性良好。