許瀟瀟，張 瑞，王佳琦，陳 晨

食管癌是常見的消化道腫瘤之一，臨床常見的是食管鱗癌、食管腺癌兩大類，其主要發(fā)病位置在咽喉部以下至食管、胃結(jié)合部之間，對(duì)患者健康影響程度較大[1]。糖尿病是一種以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病，主要由胰島素分泌不足或胰島素利用效率下降所致[2]。食管癌合并糖尿病是消化系統(tǒng)較為復(fù)雜的臨床疾病之一。對(duì)于該病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主，但術(shù)后如何保證患者的營(yíng)養(yǎng)水平，并在此基礎(chǔ)上保證患者的血糖指標(biāo)達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)是臨床面臨的一大難題[3]。有臨床研究認(rèn)為可通過腸外營(yíng)養(yǎng)的方式對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，但該干預(yù)方式無(wú)法保證患者術(shù)后腸道功能的順利恢復(fù)。在此基礎(chǔ)上，有臨床研究提倡應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，但這種干預(yù)方式對(duì)食管癌合并糖尿病患者的影響尚待深入研究[4]。本研究探討十二指腸營(yíng)養(yǎng)管在食管癌合并糖尿病患者術(shù)后腸功能恢復(fù)中的應(yīng)用及其對(duì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)和血糖調(diào)控的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2019年8月至2021年8月收治的89例患者隨機(jī)分為兩組進(jìn)行研究。其中對(duì)照組44例，男性23例，女性21例，年齡51～72(61.54±10.23)歲，食管癌病程6～8(7.62±2.31)個(gè)月；糖尿病病程2～4(3.44±0.57)a；觀察組45例，男性24例，女性21例，年齡50～73(61.72±10.22)歲，食管癌病程5～8(7.55±2.39)個(gè)月；糖尿病病程1～4(3.52±0.66)a。兩組性別、年齡、疾病病程等因素對(duì)比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者實(shí)驗(yàn)室檢查、病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查支持食管癌合并糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；②患者年齡≥18周歲，且無(wú)精神類疾病；③患者腹部無(wú)重大手術(shù)或外傷病史；④患者腫瘤病灶無(wú)轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞未侵襲重要臟器；⑤本研究取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，并與患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者已經(jīng)進(jìn)入癌癥晚期，無(wú)手術(shù)治療意義；②對(duì)手術(shù)不耐受的高齡患者，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高的患者；③肝腎功能嚴(yán)重不足；④在研究過程中死亡的患者或主動(dòng)退出研究的患者。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，具體干預(yù)措施如下：腸外營(yíng)養(yǎng)主要通過中心靜脈輸注的方式為患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；輸注藥物主要包含葡萄糖注射液、平衡氨基酸注射液、20%脂肪乳等，其次臨床醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者病情適當(dāng)為患者補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素和微量元素等。具體用量以藥物使用說(shuō)明和患者病情為準(zhǔn)。

觀察組患者給予十二指腸營(yíng)養(yǎng)管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)：術(shù)后將十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入患者體內(nèi)，營(yíng)養(yǎng)管末端位于十二指腸屈氏韌帶遠(yuǎn)端，記錄十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的位置及置入長(zhǎng)度，定期巡護(hù)，避免營(yíng)養(yǎng)管扭曲變形；術(shù)后6 h(即麻醉清醒后)將250～500 mL的溫?zé)崴⑷牖颊唧w內(nèi)，觀察患者有無(wú)不適感，若患者感覺良好，則可開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；在注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(規(guī)格：1.0 kcal·mL-1；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030011；生產(chǎn)廠家；紐迪希亞制藥有限公司)的過程中需要使用無(wú)菌紗布過濾，避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)管堵塞；營(yíng)養(yǎng)液的溫度保持在38～40 ℃，每次注入量≤1 500 mL，借助供應(yīng)泵將初始流速控制在60～80 mL·h-1以內(nèi)，若患者耐受程度良好，則可提高流速至80～100 mL·h-1；每天滴注完畢后，應(yīng)使用30～50 mL的生理鹽水進(jìn)行沖管(溫度38～40 ℃)；術(shù)后第二天以腸內(nèi)乳劑、高營(yíng)養(yǎng)多聚合劑為主(1.0 kcal·mL-1)，術(shù)后第四天起可添加湯類輔食或牛奶；術(shù)后第七天起改為經(jīng)口進(jìn)食；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程中，應(yīng)注意避免發(fā)生嗆咳。

1.3 觀察指標(biāo)

①腸功能恢復(fù)效果：記錄兩組患者的腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，評(píng)估兩組患者腸功能恢復(fù)效果差異。②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)：在干預(yù)前及干預(yù)1周后，抽取患者空腹靜脈血液3 mL，應(yīng)用邁瑞Mindray全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：BS-280)檢測(cè)兩組患者的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。③血糖調(diào)控：在實(shí)施干預(yù)前及干預(yù)1周后，應(yīng)用血糖檢測(cè)儀檢測(cè)并對(duì)比兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平；應(yīng)用糖化血紅蛋白檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)并對(duì)比兩組患者糖化血紅蛋白控制情況，分析兩組患者日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度。④并發(fā)癥：記錄并對(duì)比兩組患者術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、肺炎、切口感染等胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸功能恢復(fù)效果

實(shí)施干預(yù)后，觀察組患者腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)施干預(yù)后，觀察組患者前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者干預(yù)后腸功能恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組患者血糖調(diào)控水平比較

干預(yù)前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)施干預(yù)后，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)血糖指標(biāo)對(duì)比

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組患者喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、肺炎、切口感染等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)期間各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 例(%)

3 討論

食管癌是我國(guó)發(fā)病率、死亡率較高的惡性腫瘤之一，近年來(lái)我國(guó)食管癌的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但死亡率仍居高不下[7]。該病的治療以手術(shù)為主，但對(duì)于食管癌合并糖尿病的患者而言，提高患者自身營(yíng)養(yǎng)水平、控制其血糖水平是提高術(shù)后生活水平及生命質(zhì)量最重要的措施。傳統(tǒng)臨床干預(yù)主張使用腸外營(yíng)養(yǎng)的方式給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，控制患者血糖水平，但有臨床研究認(rèn)為該干預(yù)方式具有一定的缺點(diǎn)，即無(wú)法保證患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)[8]。在此基礎(chǔ)上，有臨床研究認(rèn)為，依靠十二指腸營(yíng)養(yǎng)管實(shí)施的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以在術(shù)后保證患者腸道功能的正常運(yùn)作[9]。

本研究中，觀察組患者腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均小于對(duì)照組，證明以十二指腸營(yíng)養(yǎng)管為主要干預(yù)手段的臨床干預(yù)方法可以提高患者術(shù)后腸功能恢復(fù)效果。腸功能主要以腸道的蠕動(dòng)、消化、吸收功能為主，相關(guān)研究結(jié)果顯示，腸道手術(shù)患者在術(shù)后6 h即可恢復(fù)小腸的蠕動(dòng)吸收功能，且在正常生理耐受范圍內(nèi)，患者受到的腸道蠕動(dòng)刺激越大，對(duì)術(shù)后腸道功能恢復(fù)越有利[10]。對(duì)照組中的腸外營(yíng)養(yǎng)主要以靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液或營(yíng)養(yǎng)性藥品為主，輸注方式為靜脈注射，此類干預(yù)手法可以保證患者的營(yíng)養(yǎng)水平，但對(duì)患者腸道功能恢復(fù)無(wú)明顯作用；觀察組以十二指腸管輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方式將營(yíng)養(yǎng)液輸注患者腸道內(nèi)，可以刺激腸道蠕動(dòng)，加快腸道功能的恢復(fù)進(jìn)程，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)液的輸注也為患者提供了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保證其自身營(yíng)養(yǎng)水平。

本研究中，實(shí)施干預(yù)后的觀察組患者前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均明顯大于對(duì)照組，證明十二指腸營(yíng)養(yǎng)管可以提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善主要依靠體外營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送和體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[11]。本研究中對(duì)照組患者提高自身營(yíng)養(yǎng)水平的方式主要以靜脈輸注為主，具有一定的診療局限性；觀察組患者以十二指腸營(yíng)養(yǎng)管為媒介，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可以保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)量的充足，且刺激腸道功能恢復(fù)，提高腸壁對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收；在此基礎(chǔ)上，觀察組患者在診療中也會(huì)適當(dāng)增加靜脈注射等，增加患者獲取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的途徑，提高營(yíng)養(yǎng)水平。

對(duì)于食管癌合并糖尿病術(shù)后患者而言，在提高其腸道功能和自身營(yíng)養(yǎng)水平的同時(shí)，還應(yīng)保證患者自身血糖水平的平衡和穩(wěn)定，避免在輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí)刺激血糖水平的提升[12]。在本研究中，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度均明顯小于對(duì)照組，證明十二指腸營(yíng)養(yǎng)管可以改善食管癌合并糖尿病患者的血糖水平。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，以此為基礎(chǔ)，在患者術(shù)后早期輸送腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)進(jìn)程，提高腸道生理功能恢復(fù)，進(jìn)而提高胃腸道黏膜屏障功能的恢復(fù)，降低營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的含糖物質(zhì)對(duì)腸道及機(jī)體的刺激；同時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過程中更容易控制含糖物質(zhì)的劑量，且腸道對(duì)糖分的吸收過程速率與靜脈輸注相比會(huì)降低，有利于控制患者的血糖水平。兩組患者之前的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，證明兩組患者的干預(yù)安全性相似。

本研究尚存在以下不足：糖尿病屬于慢性疾病，對(duì)患者機(jī)體影響較大，因此在干預(yù)過程中需建立良好的血糖控制流程，避免因糖尿病水平變化影響研究結(jié)果；食管癌合并糖尿病患者受腫瘤及慢性疾病的影響，體質(zhì)差異較大，在研究過程中應(yīng)嚴(yán)格把控標(biāo)準(zhǔn)，避免術(shù)后誤差結(jié)果較大。

綜上所述，十二指腸營(yíng)養(yǎng)管在食管癌合并糖尿病術(shù)后患者實(shí)施干預(yù)后，可以有效提高患者的術(shù)后腸功能恢復(fù)速率，增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)并改善患者血糖調(diào)控水平；同時(shí)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。