牟 英，庾 輝，賴(lài)柱宏，王 虎，羅彩東，敬懷志

0 引言

潛在不適當(dāng)藥物(Potentially inappropriate medication，PIM)是指藥物有效性尚未確立和(或) 藥物不良事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)期的臨床獲益，同時(shí)缺少較安全的可替代藥物[1]。由于老年患者存在多種藥物治療、合并癥和生理變化等情況，他們更容易受到PIM的影響，可能使藥物不良事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)其臨床益處[1]?！癇eers標(biāo)準(zhǔn)”被廣泛用于評(píng)估老年患者PIM使用[2]，列出了老年人以及在某些疾病或情況下應(yīng)謹(jǐn)慎或避免使用的藥物或藥物類(lèi)別。它有助于提高老年人用藥的安全性，從而減少潛在的藥物不良事件[3]。心力衰竭(Heart failure，HF)患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，伴隨衰老而來(lái)的多種合并癥需要更復(fù)雜的治療方案，除了治療HF外，還需要使用多種其他藥物[4]，同時(shí)服用5種或5種以上藥物被稱(chēng)為多藥治療[5]。盡管使用多種藥物是HF治療的推薦策略，但這可能會(huì)增加PIM的數(shù)量。HF管理的目標(biāo)之一是提高患者的生活質(zhì)量(Quality of life，QOL)并減少抑郁癥狀，而老年HF患者更容易降低這些管理目標(biāo)。為了評(píng)估處方質(zhì)量與這些管理目標(biāo)的相關(guān)性，本研究評(píng)估老年HF患者中PIM的情況及與PIM數(shù)量、QOL和抑郁癥之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索醫(yī)院門(mén)診信息管理系統(tǒng)，所有在2020年7月至2022年6月就診于綿陽(yáng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科門(mén)診的患者均接受了調(diào)查。使用2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)，篩選出1 026例老年HF患者，并進(jìn)行橫斷面觀察研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲[3]；②左心室射血分?jǐn)?shù)<50%的HF患者；③病例資料信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重認(rèn)知障礙的患者；②有急性冠狀動(dòng)脈事件的患者，包括在近3個(gè)月內(nèi)心臟缺血導(dǎo)致的任何類(lèi)型胸痛[6]。所有入選患者均簽署知情同意書(shū)，本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：S-2020-021)。

1.2 數(shù)據(jù)收集 使用Excel 2016記錄數(shù)據(jù)，包括患者的基本情況、合并癥[冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、血脂異常和腎功能不全，腎功能不全指腎小球?yàn)V過(guò)率< 60 ml/(min·1.73m2)][7]、紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)[8]以及用藥情況。

此外，還要求患者完成MLHFQ和PHQ-9量表，分別評(píng)估生活質(zhì)量和抑郁程度。MLHFQ廣泛用于評(píng)估HF患者的生活質(zhì)量[9]，問(wèn)卷由21個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目采用0～5分的6級(jí)評(píng)分法，總分為0～105分，闡明量表中的每個(gè)項(xiàng)目如何影響患者過(guò)去4周的生活，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越低。這些問(wèn)題涉及了身體、情緒、社會(huì)和精神狀態(tài)幾個(gè)因素。PHQ-9量表含9項(xiàng)內(nèi)容，用于評(píng)估最近2周患者抑郁的主觀感受并衡量其抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度[10]，每個(gè)條目按0～3級(jí)記分，總分為0～27分，總分≤4分為無(wú)抑郁癥，5～14分為輕度至中度抑郁癥，≥15分為中重度至重度抑郁癥。

1.3 PIM判定標(biāo)準(zhǔn) Beers標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為是老年人處方藥安全性最常參考的依據(jù)之一，2019版在2015版基礎(chǔ)上進(jìn)行了一些藥物的刪除、添加或修改。藥物分為5個(gè)類(lèi)別：許多或大多數(shù)老年人應(yīng)避免使用的藥物、可能加劇老年人疾病或癥狀相關(guān)的藥物、老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物、老年人應(yīng)避免的藥物相互作用以及根據(jù)腎功能水平減少劑量的藥物。

2 結(jié)果

2.1 研究人群的特征 1 026例患者的平均年齡為(72.95±7.24)歲，根據(jù)年齡類(lèi)別分為年輕(65～74歲)、中年(75～84歲)和老老年(≥85歲)[11]，其中大多數(shù)是年輕老年。大多數(shù)患者合并冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓或血脂異常，超過(guò)一半的患者(65.98%)在PHQ-9報(bào)告上有輕度至重度抑郁癥狀(見(jiàn)表1)。

表1 研究人群的特征(n=1 026)

2.2 用藥概況 患者總共服用了8 319種藥物，平均每位患者服用(8.11±3.29)種藥物，大多數(shù)老年患者(43.96%)正在接受7～10種藥物。共有1 641種藥物被發(fā)現(xiàn)可能不合適，80.02%的患者接受至少1個(gè)PIM，平均每位患者使用(1.60±1.34)種PIM；大多數(shù)PIM為應(yīng)避免使用的藥物(58.97%)和應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物(47.95%)(表2)。

表2 研究人群的用藥概況

此外，在大多數(shù)老年人中應(yīng)避免使用一種PIM，即格列美脲[12]，但134例(13.06%)患者仍在使用。同時(shí)在服用華法林的180例患者中，有49例患者同時(shí)接受環(huán)丙沙星或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，這種組合會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，建議在老年人中應(yīng)避免同時(shí)使用。

2.3 PHQ-9、MLHFQ與藥物數(shù)量或PIM數(shù)量的相關(guān)性 患者服用藥物數(shù)量與MLHFQ評(píng)分無(wú)相關(guān)性，與PHQ-9評(píng)分的相關(guān)性較弱；PIM數(shù)量與PHQ-9、MLHFQ評(píng)分和藥物總數(shù)之間呈正相關(guān)(表4)。

2.4 PIM的預(yù)測(cè)因子 逐步線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，老老年比年輕老年HF患者多1.461個(gè)PIM；每例患者的藥物數(shù)量每增加1次，PIM則會(huì)增加0.375；腎功能不全較無(wú)腎功能不全的HF患者PIM增加了0.551；NYHA Ⅲ級(jí)的HF患者與I級(jí)的患者相比，其PIM多0.903(表5)。

表3 老年HF患者中最常見(jiàn)的PIM(n=1 026)

表4 PHQ-9、MLHFQ與藥物數(shù)量或PIM數(shù)量的相關(guān)性分析

3 討論

本研究評(píng)估了綿陽(yáng)市中心醫(yī)院老年HF患者中PIM的情況，研究結(jié)果表明，大部分入選患者至少接受了1次PIM，同時(shí)PIM數(shù)量的增加與患者生活質(zhì)量和抑郁癥增多呈中度相關(guān)。

表5 與PIM數(shù)量相關(guān)因素的逐步線性回歸

本研究發(fā)現(xiàn)，多重用藥是HF患者的主要問(wèn)題，每例患者的平均藥物數(shù)量為(8.11±3.29)種。此外，同時(shí)使用多種藥物可能會(huì)增加藥物的不良事件、相互作用和不合理用藥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。HF患者不僅會(huì)使用多種抗心衰藥物治療，隨著伴發(fā)疾病的增加還使用了其他藥物，尤其是在老年患者中更常見(jiàn)。因此急需組建HF多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估臨床獲益和風(fēng)險(xiǎn)，依照指南、共識(shí)、循證藥學(xué)等實(shí)施藥物治療方案，可避免一些藥物的不合理應(yīng)用。

本研究中接受至少1種PIM的HF患者高達(dá)80.02%，研究顯示，在臺(tái)灣省這一比例為81.2%～89.1%[13]。然而，研究人員不應(yīng)過(guò)度解讀PIM在老年HF患者中占比，因?yàn)楹艽笠徊糠諴IM為“老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用”類(lèi)別，接近一半PIM為“需要避免使用”。需要采取多種干預(yù)措施來(lái)提高老年人用藥的安全性，例如擴(kuò)充多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)、臨床藥師進(jìn)行用藥審查、開(kāi)發(fā)PIM檢測(cè)工具、用藥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等[14]，盡量有效控制多種PIM的應(yīng)用，減少其對(duì)患者的長(zhǎng)期影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，PIM數(shù)量的增加與生活質(zhì)量降低和抑郁癥中度相關(guān)，這種相關(guān)性可能與一些混雜因素有關(guān)，如合并其他疾病。老年HF患者中PIM數(shù)量的增加會(huì)增加患者住院和藥物不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[16]，從而影響其生活質(zhì)量，增加抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)。但醫(yī)生不能把Beers標(biāo)準(zhǔn)作為判定PIM的唯一標(biāo)準(zhǔn)，還需要結(jié)合患者其他具體情況進(jìn)行評(píng)估，例如藥物的適應(yīng)證和療程。

研究發(fā)現(xiàn)，與PIM數(shù)量增加相關(guān)的因素包括藥物數(shù)量、≥85歲、腎功能不全和心功能Ⅲ級(jí)。由于HF患者隨著年齡的增長(zhǎng)，更容易合并多種疾??；心功能的下降也需要使用更多藥物治療，從而增加了PIM的風(fēng)險(xiǎn)。腎功能不全會(huì)導(dǎo)致某些藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)改變，因此需要避免或調(diào)整該類(lèi)藥物，其與患者的PIM增加呈正相關(guān)[17]。

綜上所述，鑒于PIM在老年HF患者中使用率高，其數(shù)量與生活質(zhì)量和抑郁癥呈中度相關(guān)，因此應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行全面的藥物獲益和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以控制PIM數(shù)量。本研究有一定局限性，首先，本研究可能無(wú)法推廣到射血分?jǐn)?shù)保留≥50%的HF患者；其次，由于沒(méi)有評(píng)估患者使用藥物的風(fēng)險(xiǎn)收益比，從而可能高估了PIM的占比，因此在今后的研究中可結(jié)合上述不足，對(duì)老年HF患者的PIM做出更全面的分析。