盧賢英，高靜，柏丁兮，劉銳芮，王薇，蔡明瑾

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院， 四川 成都 610075)

足跟采血是篩查新生兒先天性疾病和重癥監(jiān)護(hù)病房常見的診斷性、治療性操作，所致的急性短暫性疼痛刺激會引起新生兒嬰幼兒期神經(jīng)系統(tǒng)損害，以及兒童期注意力、學(xué)習(xí)能力和行為模式改變等不良影響[1]。國外兒科協(xié)會指南強(qiáng)調(diào)要評估新生兒操作性疼痛，使用干預(yù)措施來預(yù)防、減少或消除痛苦的刺激[2]。補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)(complementary and alternative medicine,CAM)療法如音樂療法、撫觸按摩等因其安全、簡便、不良反應(yīng)少，近年來逐漸被認(rèn)可，在醫(yī)療健康領(lǐng)域得到發(fā)展，但CAM療法種類多，不同措施效果不同。因此，本文運(yùn)用網(wǎng)狀Meta分析比較不同CAM對緩解新生兒足跟采血疼痛的干預(yù)效果，以期為臨床護(hù)理決策提供最佳選擇，促進(jìn)臨床循證護(hù)理發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial,RCT)；(2)研究對象：需足跟采血的早產(chǎn)兒和足月兒；(3)干預(yù)措施：試驗組采用CAM，包括袋鼠護(hù)理、非營養(yǎng)性吮吸(non-nutritive sucking,NNS)、甜味劑、母乳吮吸、撫觸按摩、體位干預(yù)、音樂，及其聯(lián)合干預(yù)；對照組常規(guī)干預(yù)(適宜溫度下取仰臥位按常規(guī)流程操作)或與干預(yù)組不同的CAM；(4)結(jié)局指標(biāo)：疼痛程度，其評估工具為新生兒疼痛評估量表(neonatal infant pain scale,NIPS)、早產(chǎn)兒疼痛評分簡表(premature infant pain profile,PIPP)。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒采血前伴有啼哭；非中文或英文文獻(xiàn)；學(xué)位論文；重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全或有誤的文獻(xiàn)；質(zhì)量等級為C的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane、CINAHL、中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，均從建庫至2022年2月。英文檢索詞：infant、newborn、heel prick、heel blood、pain、plantalgia、talalgia，中文檢索詞：新生兒、嬰*兒；足跟采血、足部采血、足底采血；鎮(zhèn)痛、足底痛、腳痛、疼痛等。

1.3 文獻(xiàn)的篩選與數(shù)據(jù)提取 2名研究者獨立篩選文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)，若有分歧第3方進(jìn)行決議。提取數(shù)據(jù)包括第1作者、發(fā)表年份、新生兒特征、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Cochrane 5.1.0手冊推薦的RCT偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行質(zhì)量評價，從隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告和其他偏倚進(jìn)行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用Stata 15.0進(jìn)行頻率學(xué)網(wǎng)狀Meta，以加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)和95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)為效應(yīng)量。繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖。先進(jìn)行整體不一致性檢驗，若P>0.05，在使用節(jié)點劈裂進(jìn)行局部不一致檢驗。計算各CAM的匯總累積排序概率圖下面積(surface under the cumulative,SUCRA)，根據(jù)SUCRA值對CAM進(jìn)行排序。采用比較-校正漏斗圖評價CAM的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評價 初檢獲得2408篇，經(jīng)Endnote X9去重、初篩、復(fù)篩，最終納入44篇(足月兒29篇[3-31]、早產(chǎn)兒15篇[32-46])，涉及15種CAM(足月兒14種、早產(chǎn)兒7種)，總樣本例數(shù)5206例(足月兒4337例、早產(chǎn)兒869例)且Apgar評分均在正常范圍，質(zhì)量均為B級。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，其基本特征和質(zhì)量評價見表1，不同CAM網(wǎng)狀關(guān)系見圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

圖2 不同CAM間的網(wǎng)狀關(guān)系圖

表1 納入研究基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 傳統(tǒng)Meta分析 各CAM緩解疼痛效果均優(yōu)于常規(guī)干預(yù)；其余CAM之間的比較見表2。

表2 傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果 [WMD(95%CI)]

2.2.2 網(wǎng)狀Meta分析 早產(chǎn)兒：除袋鼠護(hù)理外，其余CAM與常規(guī)干預(yù)相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；其余兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。足月兒：除音樂療法外，其余CAM緩解足跟采血疼痛效果均優(yōu)于常規(guī)干預(yù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；此外，8種CAM和母乳吮吸、5種CAM和音樂療法、6種CAM和撫觸按摩、3種CAM和體位干預(yù)之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；其余兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表3 早產(chǎn)兒網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[WMD，(95%CI)]

表4 足月兒網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[WMD，(95%CI)]

2.2.3 一致性檢驗 足月兒(P=0.3486)、早產(chǎn)兒(P=0.0559)的不一致性檢驗均P>0.05，其不一致性不顯著。再使用節(jié)點劈裂法進(jìn)行局部不一致性檢驗，結(jié)果顯示直接比較與間接比較無不一致性(P>0.05)，故使用一致性模型。

2.2.4 結(jié)果排序 足月兒：母乳吮吸、袋鼠護(hù)理+撫觸按摩SUCRA較大，分別為92.80%、89.80%；早產(chǎn)兒：音樂+NNS、NNS+甜味劑SUCRA較大，分別為90.70%、72.00%。

2.2.5 發(fā)表偏倚 足月兒各研究散點左右分布較為對稱，有少數(shù)研究落在漏斗圖外側(cè)，提示納入研究存在發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)的可能。早產(chǎn)兒大部分研究散點左右分布不對稱、部分落在漏斗圖外側(cè)及漏斗底部，提示存在發(fā)表偏倚風(fēng)險及小樣本效應(yīng)可能。見圖3。

圖3 不同CAM比較-校正漏斗圖

3 討論

3.1 CAM干預(yù)新生兒足跟采血疼痛效果

3.1.1 足月兒 本研究顯示，母乳吮吸緩解疼痛效果最佳。新生兒母乳吮吸時，具有安撫效應(yīng)的人、擁抱、注意力的轉(zhuǎn)移、母乳的甜味刺激所形成的感覺飽和度[47]，以及較高濃度的色氨酸，這些因素聯(lián)合使新生兒痛覺的潛伏期延長[48]。另有研究[49]表明，CAM干預(yù)疼痛時，父母比醫(yī)護(hù)人員更有效，但多數(shù)父母只使用較易執(zhí)行且不需護(hù)士指導(dǎo)的操作，如觸摸等，而很少使用母乳吮吸、蔗糖或非營養(yǎng)性吸吮。因此，醫(yī)護(hù)人員在準(zhǔn)確評估新生兒疼痛的基礎(chǔ)上，應(yīng)鼓勵母乳喂養(yǎng)；同時向其父母提供CAM管理疼痛的知識，以便其更積極地參與新生兒的疼痛管理。

3.1.2 早產(chǎn)兒 音樂聯(lián)合其他CAM的效果優(yōu)于音樂單獨干預(yù)，且均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。臨床已證實在緩解新生兒足跟采血疼痛方面有效的音樂包括白噪音、母親聲音、輕柔音樂等。音樂聯(lián)合觸覺、味覺等形成的感覺飽和度[47]，比單獨應(yīng)用效果更佳，與足月兒研究結(jié)果一致。目前音樂療法在疼痛領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用，但在新生兒中尚處初級階段，使用時必須咨詢音樂治療師，音量的控制也需非常精確。

3.2 局限性 (1)納入文獻(xiàn)44篇，但小樣本量研究占多數(shù)，其結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)效能可能會降低；(2)文獻(xiàn)報道的Apgar評分均為正常值，但不清楚未報告的研究，后期可進(jìn)行亞組分析；(3)僅納入以NIPS和PIPP為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)，可能存在一定偏倚；(4)結(jié)局指標(biāo)僅納入疼痛評分，缺乏對行為(啼哭時間、疼痛面容時間)，生理(心率、血氧飽和度)的綜合評定，今后的研究可設(shè)置更豐富的結(jié)局指標(biāo)，同時探索CAM對兒童遠(yuǎn)期生長發(fā)育和行為的影響。

4 小結(jié)

共納入15種CAM，借助網(wǎng)狀Meta分析比較不同CAM緩解新生兒足跟采血疼痛的的應(yīng)用效果， 為其疼痛管理提供循證依據(jù)。對足月兒，母乳吮吸效果最佳；對早產(chǎn)兒，音樂+撫觸按摩效果最佳。故臨床上應(yīng)根據(jù)新生兒的實際情況，合理選取CAM；此外，其結(jié)果有待更多大樣本、多中心的RCTs進(jìn)一步驗證。