曹顯庚，常雪，尹小超

1.安康市婦幼保健院婦產(chǎn)科，陜西 安康725000；

2.安康市中心醫(yī)院婦科，陜西 安康725000

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)為一類少見的異位妊娠，指孕卵種植在手術(shù)瘢痕處，該處有豐富的結(jié)締組織，處理不當可引起子宮破裂出血、孕婦死亡等嚴重不良后果[1]。一經(jīng)確診應(yīng)盡早治療，去除病灶，挽救患者生命[2]。關(guān)于CSP的治療并無統(tǒng)一的方案，臨床需根據(jù)患者自身情況、病情程度、血β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平等選擇不同術(shù)式[3]。近些年，腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡病灶切除治療術(shù)逐漸在臨床中應(yīng)用廣泛，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可有效去除病灶，保留患者生育功能，但也存在出血量大的缺點[4-5]。為進一步優(yōu)化治療方案，在應(yīng)用宮腹腔鏡治療前，可通過預(yù)處理改善臨床治療效果[6]。米非司酮是臨床上常用的預(yù)處理藥物，為孕酮受體拮抗劑，可通過加速瘢痕內(nèi)膜細胞凋亡與抑制胚胎發(fā)育，使妊娠組織變性、萎縮而壞死，降低孕激素水平[7]。為此，本研究旨在探討宮腹腔鏡聯(lián)合治療術(shù)前行米非司酮預(yù)處理對瘢痕妊娠患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和性激素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月至2021年3月安康市婦幼保健院收治的114例CSP患者納入研究。CSP診斷標準：依據(jù)2016年CSP診治專家共識[8]，有剖宮產(chǎn)史，表現(xiàn)為停經(jīng)或陰道出血，B超檢查示子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處可見娠妊囊或混合性包塊，伴血β-HCG升高。納入標準：(1)符合上述CSP診斷標準；(2)內(nèi)生型CSP；(3)患者及家屬知情同意；(4)孕周＞8周。排除標準：(1)B超提示包塊較大，直徑＞4 cm者；(2)有較高的大出血風(fēng)險者；(3)伴生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者；(4)不能完全配合研究方案者；(5)有米非司酮禁忌證者。按隨機數(shù)表法將患者分為觀察組58例和對照組56例。觀察組患者年齡24~37歲，平均(31.28±4.56)歲；產(chǎn)次1~3次，平均(2.37±0.15)次；離上次剖宮產(chǎn)時間為3~6年，平均(4.58±0.92)年；病灶直徑3~7 cm，平均(5.18±0.93)cm。對照組患者年齡23~37歲，平均(30.97±4.62)歲；產(chǎn)次1~3次，平均(2.41±0.13)次；離上次剖宮產(chǎn)時間為3~6年，平均(4.61±0.87)年；病灶直徑3~6 cm，平均(4.96±0.78)cm。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 治療方法對照組患者行宮腹腔鏡聯(lián)合治療術(shù)。具體方法：麻醉完成后，取患者臍上部做切口，長度約1.5 cm，放入腹腔鏡探查腹腔及宮腔情況，麥氏點處打兩個小孔放套管和操作器械，建立人工氣腹，然后放入宮腔鏡觀察瘢痕周圍病灶具體位置，在腹腔鏡下用電刀切開，并分離前葉腹膜，推至子宮膀胱反折腹膜，切斷峽部宮頸前壁，暴露病灶后予以清理，宮腔鏡下確認病灶完全清理后電凝止血，最后逐層縫合，并留置引流管。觀察組患者在宮腹腔鏡聯(lián)合治療術(shù)前行米非司酮預(yù)處理。具體方法：在入院第2天開始口服米非司酮(25 mg，華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H1090003)，50 mg/d，2次/d，5 d為一個療程，5 d后復(fù)查血β-hCG，如果β-hCG值開始下降，則盡早安排宮腹腔鏡治療。若未下降，間隔2 d后再治療一個療程，至β-hCG值下降，安排宮腹腔鏡聯(lián)合治療術(shù)，治療方法同上。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法(1)療效評價[9]：術(shù)后1個月評價兩組患者的療效。好轉(zhuǎn)指腹痛、陰道出血癥狀消失，血β-hCG下降80%以上，有效為癥狀減輕，血β-hCG下降50%以上，無效為癥狀及體征緩解不明顯；(2)術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后β-hCG恢復(fù)正常時間：記錄兩組患者術(shù)中出血量及住院時間，術(shù)后每3 d復(fù)查β-hCG水平，記錄術(shù)后β-hCG(試劑盒由羅氏診斷公司提供)檢測血β-hCG水平；(3)應(yīng)激反應(yīng)指標：抽取兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h的空腹肘靜脈血4 mL，采用乳膠增強免疫比濁法(試劑盒購自美康生物科技股份有限公司)檢測血C反應(yīng)蛋白(CRP)、用電化學(xué)發(fā)光法(羅氏診斷公司)測定皮質(zhì)醇(COR)含量；(4)性激素水平：于術(shù)前及術(shù)后1周抽取兩組患者清晨外周血5 mL，用電化學(xué)發(fā)光法(羅氏診斷公司)測定血孕酮(P)、黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較術(shù)后1個月，觀察組患者的治療有效率為96.55%，明顯高于對照組的83.93%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.208，P=0.022＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)Table 1 Comparison of therapeutic effects between the two groups of patients(n)

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、住院時間和術(shù)后β-hCG恢復(fù)正常時間比較觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯長于對照組，術(shù)后β-hCG恢復(fù)正常時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、住院時間和術(shù)后β-hCG恢復(fù)正常時間比較(±s)Table 2 Comparison of intraoperative blood loss,length of hospital stay and postoperativeβ-hCG normal recovery timebetween thetwo groupsof patients(±s)

表2 兩組患者術(shù)中出血量、住院時間和術(shù)后β-hCG恢復(fù)正常時間比較(±s)Table 2 Comparison of intraoperative blood loss,length of hospital stay and postoperativeβ-hCG normal recovery timebetween thetwo groupsof patients(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)58 56術(shù)中出血(mL)28.17±3.58 43.29±5.37 17.746 0.001住院時間(d)8.46±1.57 4.53±1.02 15.788 0.001術(shù)后β-hCG恢復(fù)正常時間(d)18.57±2.16 23.64±3.85 8.710 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標比較觀察組患者術(shù)后24 h血清CRP、COR等應(yīng)激反應(yīng)指標明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標比較(±s，mg/L)Table 3 Comparison of stress response indicators before and after surgery between thetwo groupsof patients(±s，mg/L)

表3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標比較(±s，mg/L)Table 3 Comparison of stress response indicators before and after surgery between thetwo groupsof patients(±s，mg/L)

注：與同組術(shù)前比較，a P＜0.05。Note:Compared with thesamegroup before surgery,a P＜0.05.

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)58 56術(shù)前4.57±1.02 4.62±0.93 0.273 0.785術(shù)后24 h 6.82±1.43a 8.92±1.57a 7.471 0.001術(shù)前15.87±3.06 15.91±3.12 0.069 0.945術(shù)后24 h 19.05±4.13a 23.78±4.26a 6.019 0.001 CRP COR

2.4 兩組患者治療前后的性激素水平比較術(shù)后1周，觀察組患者血清β-hCG、P、LH、FSH等激素水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的性激素水平比較(±s)Table 4 Comparison of sex hormoneslevelsbefore and after treatment between thetwo groupsof patients(±s)

表4 兩組患者治療前后的性激素水平比較(±s)Table 4 Comparison of sex hormoneslevelsbefore and after treatment between thetwo groupsof patients(±s)

注：與同組治療前比較，a P＜0.05。Note:Compared with thesame group beforetreatment,a P＜0.05.

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)58 56治療前2163.45±120.78 2159.06±121.49 0.193 0.847術(shù)后1周1164.09±52.31a 1287.36±54.32a 12.343 0.001治療前31.82±4.73 31.76±4.69 0.068 0.946術(shù)后1周8.54±2.06a 10.78±2.39a 5.366 0.001治療前20.14±2.06 19.87±1.93 0.722 0.472術(shù)后1周10.42±1.65a 15.08±1.37a 16.375 0.001治療前20.14±2.06 19.87±1.93 0.722 0.472術(shù)后1周10.72±1.65a 15.08±1.34a 15.456 0.001 β-hCG(IU/L) P(mmol/L) LH(μg/L) FSH(μg/L)

3 討論

目前大多認為CSP的發(fā)病機理為前次剖宮產(chǎn)的切口處肌層損傷，或切口過大、愈合不良等。CSP患者若早期胚胎停止發(fā)育，產(chǎn)生胚囊剝離，可導(dǎo)致子宮不同程度出血，與胚囊形成混合包塊，致使子宮破裂大出血。若胚胎在瘢痕處繼續(xù)發(fā)育，可在妊娠早期引起子宮破裂，或在中晚期發(fā)生胚胎前置、晚期流產(chǎn)等并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命安全[10]。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡清宮術(shù)治療可直接觀察宮腔內(nèi)的情況，確定瘢痕處孕囊大小，了解周圍組織血流豐富程度，減少對子宮內(nèi)膜的損傷[11-12]。

本研究表明，加用米非司酮預(yù)處理的觀察組患者治療有效率高于對照組，術(shù)中出血量少于對照組、住院時間長于對照組、術(shù)后β-hCG恢復(fù)正常時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，這說明在宮腹腔鏡聯(lián)合治療術(shù)前運用米非司酮預(yù)處理，可有效減少患者術(shù)中出血量，縮短術(shù)后β-hCG恢復(fù)正常時間，從而提升治療有效率，但也因此延長了住院時間。原因為：CSP患者體內(nèi)血β-hCG水平接近正常妊娠，治療時若不能完全清理瘢痕處妊娠組織，可引起β-hCG繼續(xù)升高，因此，術(shù)后β-hCG值的變化水平在很大程度上反映了手術(shù)療效[13]。術(shù)中出血量與妊娠物的大小及外凸征象有關(guān)，病灶越大，說明侵入子宮肌層越深，越容易形成病灶外凸，引起子宮大出血[14]。本研究中觀察組首先通過米非司酮發(fā)揮抗孕酮作用，搶占患者孕酮受體，減少與內(nèi)源性孕酮結(jié)合的機會，促使黃體溶解，妨礙了胚囊的正常發(fā)育[15]，還進一步降低了性激素水平，之后再通過宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)可較徹底地清除孕胚及瘢痕妊娠包塊，并修補了子宮肌層，從而可更快降低血β-hCG水平，而術(shù)中出血量減少是因為胚囊的萎縮變小甚至死亡而周圍組織血液供應(yīng)明顯減少。米非司酮在人體發(fā)揮藥效的時間不同，因此適當延長了觀察組患者的住院時間。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后24 h血清CRP、COR等應(yīng)激反應(yīng)指標明顯低于對照組，說明觀察組患者機體受到不良刺激更小，炎癥反應(yīng)更低，考慮是因為術(shù)前行米非司酮預(yù)處理，減小了患者的妊娠物體積，而宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)采用微創(chuàng)技術(shù)，可明顯降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，從而減少對患者下丘腦-垂體軸的刺激作用。

本研究中，術(shù)后1周，觀察組患者血清β-hCG、P、LH、FSH等激素水平明顯低于對照組，說明術(shù)前預(yù)處理有利于患者術(shù)后性激素水平的降低，原因為米非司酮可抑制胚胎發(fā)育及黃體功能，降低卵巢滋養(yǎng)細胞活性，造成其喪失分泌β-hCG、P等性激素的能力，從而降低患者性激素水平。

綜上所述，米非司酮預(yù)處理治療瘢痕妊娠，可提高宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)的療效，減少術(shù)中出血量，降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及性激素水平。