拓曉萍，趙一粒，李燕妮，耿曉

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院兒科，陜西 西安 710003；

2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710003；

3.高陵區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科，陜西 西安 710200

便秘為兒科常見消化系統(tǒng)疾病之一，而其中90%以上屬功能性便秘，多因挑食、排便規(guī)律性差等原因造成，臨床表現(xiàn)為糞便過硬、堵塞感強(qiáng)、排便次數(shù)明顯減少，干預(yù)不及時不僅影響智力及身體發(fā)育，還會加重患兒身心壓力[1]。凝結(jié)芽孢桿菌活菌片富含有益菌，可以促進(jìn)腸道蠕動、修復(fù)腸黏膜、調(diào)節(jié)腸道微生物穩(wěn)態(tài)，服用后無明顯副作用，但長期使用療效欠佳。中醫(yī)對小兒功能性便秘成因有諸多研究，認(rèn)為其多與小兒內(nèi)熱津虧、脾胃失調(diào)有關(guān)。加味增液湯主要由玄參、麥冬、生地黃組成，滋陰潤燥，生津健脾，潤滑腸道，可以有效調(diào)理患兒大便秘結(jié)、艱澀等癥[2]。鑒于中西醫(yī)聯(lián)合用藥在臨床中治療效果較好，本研究選用加味增液湯聯(lián)合凝結(jié)芽孢桿菌活菌片治療小兒功能型便秘，收到較好的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年3月在陜西省中醫(yī)醫(yī)院兒科門診就診的102例功能性便秘腸燥津虧證患兒為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《羅馬Ⅳ功能性便秘》[3]中對小兒功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]中對便秘的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南—中醫(yī)病證部分》[5]中腸燥津虧證的分型標(biāo)準(zhǔn)者，主癥為糞便干結(jié)、排便費(fèi)力、排便間隔時間久，次癥為腹脹、少津、少眠、盜汗、舌紅；③年齡4~14歲；④患兒及家長均知悉研究過程，并簽署知情同意書者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性胃腸道疾病或器質(zhì)性病變導(dǎo)致便秘者；②腹部手術(shù)史者；③入組前1個月內(nèi)有服用相關(guān)用藥史者；④藥物過敏者；⑤免疫功能異常者；⑥精神狀態(tài)不佳或認(rèn)知功能異常者。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間自行停藥者；②中途自行服用其他影響排便藥物者。按隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為研究組和對照組，每組51例。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒的一般資料比較(±s)Table1 Comparison of general data between thetwo groups(±s)

表1 兩組患兒的一般資料比較(±s)Table1 Comparison of general data between thetwo groups(±s)

組別研究組對照組χ2/t值P值例數(shù)51 51男/女(例)27/24 22/29 0.982 0.322年齡(歲)7.25±1.41 7.07±1.37 0.654 0.515病程(月)5.43±1.79 5.60±1.86 0.470 0.639 BMI(kg/m2)16.25±2.11 16.49±2.35 0.543 0.589 Wexner便秘評分(分)9.37±2.85 9.66±2.43 0.553 0.582

1.2 治療方法對照組患兒予以口服凝結(jié)芽孢桿菌活菌片(生產(chǎn)廠家：青島東海藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20050032；規(guī)格：0.35 g)治療，2片/次，3次/d，加溫水2~5 mL，溶解后口服。共治療1個月。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用加味增液湯治療，方劑組成：玄參(10 g)、生地黃(10 g)、麥冬(10 g)、火麻仁(10 g)、枇杷葉(10 g)、茯苓(10 g)、當(dāng)歸(10 g)、山楂(10 g)(中藥配方顆粒)，每日1劑，開水沖服，取80~100 mL，分早晚兩次口服。共治療1個月。治療期間兩組患兒需生活規(guī)律，合理飲食，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法(1)中醫(yī)證候積分：于治療前后，參考《中藥新藥治療臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評估兩組患兒的糞便干結(jié)、排便費(fèi)力、排便間隔時間，依糞便干結(jié)、排便費(fèi)力嚴(yán)重程度分別記3分、2分、1分、0分，嚴(yán)重程度越高分?jǐn)?shù)越高，根據(jù)排便間隔時間長度記3分、2分、1分、0分，間隔時間越長分?jǐn)?shù)越高。(2)排便情況：記錄兩組患兒每周平均排便時間、自發(fā)完全排便次數(shù)(weekly spontaneous complete bowel movement，SCBM)情況，患兒確認(rèn)大便排空記為1次；根據(jù)Bristol糞便形狀評分表(Bristol Stool Form Scale，BSFS)[7]對治療前末次及治療后首次糞便性狀進(jìn)行評分，分為7個類型，1型為1分，糞便為單個干球狀；2型為2分，糞便為很硬臘腸狀；3型為3分，糞便為有裂縫的臘腸狀；4型為4分，糞便為光滑柔軟的蛇狀或臘腸狀；5型為5分，糞便為切緣清晰的柔軟團(tuán)塊；6型為6分，糞便為邊緣破糟的松散碎片狀；7型為7分，糞便為無固形的水樣，分?jǐn)?shù)越高表示糞便越軟。(3)胃腸功能指標(biāo)：取患兒晨起靜脈血，經(jīng)放射免疫分析法檢測血清中一氧化氮(Nitric oxide，NO)、P物質(zhì)(Substance P，P)，經(jīng)ELISA法檢測血清中胃動素(Motilin，MTL)、胃泌素(Gastrin，GAS)水平。(4)腸動力指標(biāo)：利用胃腸功能監(jiān)測儀測定兩組患兒肛門靜息壓、肛門最大收縮壓、直腸最大耐受閾。(5)腸道菌群：取兩組患兒新鮮糞便中段2 g，保存至-80℃環(huán)境中。稀釋后，接種培養(yǎng)48 h，采用平板活菌計數(shù)法計算腸球菌、葡萄球菌、乳酸菌數(shù)量，以對數(shù)形式表示。(6)不良反應(yīng)：比較兩組患兒治療1個月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗，同組不同時間比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后的中醫(yī)證候積分比較治療期間，兩組均無剔除病例。治療1個月后，兩組患兒中醫(yī)證候積分得分與治療前比較均下降，且研究組的中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后的中醫(yī)證候積分比較(±s，分)Table 2 Comparison of TCM syndromesscores between the two groupsbeforeand after treatment(±s,points)

表2 兩組患兒治療前后的中醫(yī)證候積分比較(±s，分)Table 2 Comparison of TCM syndromesscores between the two groupsbeforeand after treatment(±s,points)

注：與研究組治療后比較，a P＜0.05。Note:Compared with thestudy group after treatment,a P＜0.05.

組別研究組對照組時間治療前治療1個月后t值P值治療前治療1個月后t值P值例數(shù)51 51 51 51糞便干結(jié)2.45±0.37 1.08±0.46 16.573 0.001 2.37±0.43 1.54±0.48a 9.198 0.001排便費(fèi)力2.31±0.58 1.24±0.52 9.809 0.001 2.27±0.59 1.66±0.53a 5.493 0.001排便間隔時間2.38±0.47 1.17±0.50 12.592 0.001 2.34±0.52 1.69±0.57a 6.016 0.001

2.2 兩組患兒治療前后的排便情況比較治療1個月后，兩組患兒的SCBM水平、BSFS評分與治療前比較均升高，且研究組的SCBM水平、BSFS評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療1個月后，兩組患兒平均排便時間與治療前比較均下降，且研究組的平均排便時間明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后的排便情況比較(±s)Table 3 Comparison of defecation status between the two groups beforeand after treatment(±s)

表3 兩組患兒治療前后的排便情況比較(±s)Table 3 Comparison of defecation status between the two groups beforeand after treatment(±s)

注：與研究組治療后比較，a P＜0.05。Note:Compared with study group after treatment,a P＜0.05.

組別研究組對照組時間治療前治療1個月后t值P值治療前治療1個月后t值P值例數(shù)51 51 51 51 SCBM(次)1.84±0.72 4.13±0.64 16.976 0.001 1.79±0.76 3.28±0.61a 10.919 0.001平均排便時間(min)18.71±3.89 14.26±3.14 6.357 0.001 18.56±3.75 16.33±3.42a 3.138 0.002 BSFS(分)3.02±0.83 5.14±0.61 14.698 0.001 2.98±0.79 4.37±0.67a 9.583 0.001

2.3 兩組患兒治療前后的胃腸功能指標(biāo)比較治療1個月后，兩組患兒的NO水平與治療前比較均下降，且研究組的NO水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療1個月后，兩組患兒P、GAS水平與治療前比較均升高，且研究組的P、GAS水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療1個月后，研究組患兒的MTL水平與同組治療前比較有升高，且研究組的MTL水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但對照組患兒的MTL水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的胃腸功能指標(biāo)比較(±s)Table4 Comparison of gastrointestinal function indicatorsbetween thetwo groupsbeforeand after treatment(±s)

表4 兩組患兒治療前后的胃腸功能指標(biāo)比較(±s)Table4 Comparison of gastrointestinal function indicatorsbetween thetwo groupsbeforeand after treatment(±s)

注：與研究組治療后比較，a P＜0.05。Note:Compared with thestudy group after treatment,a P＜0.05.

組別研究組對照組時間治療前治療1個月后t值P值治療前治療1個月后t值P值例數(shù)51 51 51 51 NO(mmol/L)84.13±16.48 58.42±13.57 8.601 0.001 83.83±16.79 66.36±14.72a 5.587 0.001 P(g/mL)32.55±5.87 42.27±6.41 7.986 0.001 32.84±5.92 38.47±6.09a 4.734 0.001 MTL(ng/L)219.34±64.91 276.93±63.47 4.530 0.001 218.87±65.30 234.59±64.61a 1.222 0.225 GAS(ng/L)29.58±4.22 42.04±4.81 13.906 0.001 30.06±4.17 35.69±4.69a 6.407 0.001

2.4 兩組患兒治療前后的腸動力指標(biāo)比較治療1個月后，研究組患兒的直腸最大耐受閾、肛門最大收縮壓與治療前比較均下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；對照組患兒的直腸最大耐受閾與治療前比較下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，肛門最大收縮壓低于治療前，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；且研究組的直腸最大耐受閾明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患兒治療前后的腸動力指標(biāo)比較(±s)Table5 Comparison of intestinal motility indicators between thetwo groups before and after treatment(±s)

表5 兩組患兒治療前后的腸動力指標(biāo)比較(±s)Table5 Comparison of intestinal motility indicators between thetwo groups before and after treatment(±s)

注：與研究組治療后比較，a P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。Note:Compared with thevaluein thestudy group after treatment,a P＜0.05;1 mmHg=0.133 kPa.

組別研究組對照組時間治療前治療1個月后t值P值治療前治療1個月后t值P值例數(shù)51 51 51 51肛門靜息壓(mmHg)24.51±4.33 24.16±4.21 0.414 0.680 24.56±4.27 24.27±4.40 0.338 0.736肛門最大收縮壓(mmHg)143.92±18.43 137.11±14.23 2.089 0.039 144.61±18.65 140.85±14.96 1.123 0.264直腸最大耐受閾(mL)58.27±10.49 39.36±8.67 9.923 0.001 57.86±10.52 45.02±8.85a 6.670 0.001

2.5 兩組患兒治療前后的腸道菌群水平比較治療1個月后，兩組患兒糞便中腸球菌、葡萄球菌水平與治療前比較均下降，且研究組的糞便中腸球菌、葡萄球菌水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療1個月后，兩組患兒糞便中乳酸菌水平與治療前比較均升高，研究組的糞便中乳酸菌水平明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患兒治療前后的腸道菌群水平比較(±s，log10n/g)Table6 Comparison of intestinal flora between thetwo groupsbeforeand after treatment(±s,log10n/g)

表6 兩組患兒治療前后的腸道菌群水平比較(±s，log10n/g)Table6 Comparison of intestinal flora between thetwo groupsbeforeand after treatment(±s,log10n/g)

注：與研究組治療后比較，a P＜0.05。Note:Compared with thevaluein thestudy group after treatment,a P＜0.05.

組別研究組對照組時間治療前治療1個月后t值P值治療前治療1個月后t值P值例數(shù)51 51 51 51腸球菌6.83±0.85 5.36±0.71 9.479 0.001 6.79±0.89 6.07±0.77a 4.369 0.001葡萄球菌6.97±0.82 6.15±0.78 5.174 0.001 6.93±0.84 6.56±0.83a 2.238 0.028乳酸菌7.04±0.65 8.37±0.79 9.355 0.001 7.11±0.72 7.78±0.76a 4.570 0.001

2.6 兩組患兒的不良反應(yīng)比較治療1個月內(nèi)，兩組患兒的總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.487，P=0.485＞0.05)，見表7。

表7 兩組患兒的不良反應(yīng)比較(例)Table 7 Comparison of adverse reactions between the two groups within 1 month of treatment(n)

3 討論

隨著當(dāng)前飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣的改變，功能型便秘在兒童群體中發(fā)病率逐年上升，久之對智力、身體發(fā)育都有一定影響[8]。對于功能型便秘的干預(yù)主要在于糾正不良飲食，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，調(diào)理所需時間較久，需使用適當(dāng)藥物快速緩解患兒便秘癥狀[9]。采用泄劑輔助雖然可以幫助癥狀快速緩解，但用藥后存在較高依賴性，對發(fā)育期的兒童腸壁神經(jīng)有一定損傷[10]。因此，安全性高、見效快的用藥方式是改善癥狀同時提高生活質(zhì)量的有效途徑。

凝結(jié)芽孢桿菌活菌片多用于調(diào)節(jié)胃腸功能及胃腸道內(nèi)菌群平衡，可以保證腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。而中醫(yī)對便秘之癥的研究頗多，患兒多偏食、食無節(jié)制易導(dǎo)致脾胃不和，下泄不利，其病機(jī)在于虧虛，順氣泄?jié)帷⒆剃幯a(bǔ)脾為治療之本。加味增液湯為生津增水之方，以玄參、生地黃、麥冬為主要藥物，具有行運(yùn)脾胃、生津潤腸之效，可用于調(diào)理陰津不足、脾胃燥熱之癥[11]。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，研究組功能性便秘患兒采用加味增液湯聯(lián)合凝結(jié)芽孢桿菌活菌片治療1個月后，中醫(yī)證候積分顯著低于對照組，相較于對照組調(diào)節(jié)排便效果更好，且無明顯不良反應(yīng)增加情況。功能型便秘患兒自身有較強(qiáng)的機(jī)體恢復(fù)能力，且其胃腸臟腑功能并未嚴(yán)重減退，故而用藥當(dāng)緩，以調(diào)和為主，避免矯枉過正陰陽失衡。加味增液湯中君藥玄參清熱解毒、滋陰養(yǎng)胃，佐以麥冬潤燥生津、生地黃增水解秘，三者以水制火，皆有潤腸通便之效，且可避免大補(bǔ)使氣血失衡，腸內(nèi)燥熱得以去除，脾胃調(diào)和，大便通暢[12-13]。

患兒臟腑嬌弱，且富含多種神經(jīng)元，排便時間不規(guī)律、胃腸動力學(xué)障礙使患兒腸蠕動減緩、腸道神經(jīng)遞質(zhì)水平紊亂，腸壁無法自主形成排便反射，腸道敏感度下降[14]。P可以刺激腸壁神經(jīng)促進(jìn)腸道蠕動，促進(jìn)腸黏膜分泌液體；NO水平過高會抑制胃排空，加重便秘。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，治療1個月后，研究組患兒胃腸功能、腸動力指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對照組。推測由于凝結(jié)芽孢桿菌活菌片可以有效修復(fù)腸道菌群，提高有益菌，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，使腸道形成天然屏障，降低過氧化反應(yīng)對腸道內(nèi)壁造成的持續(xù)性傷害，從而保證胃腸正常蠕動。同時，肺氣與腸氣共通，加味增液湯方中火麻仁潤腸通便，枇杷葉清瀉胃熱，茯苓健脾和胃，當(dāng)歸補(bǔ)血潤腸通便，山楂消食健胃，諸藥共奏滋陰，化陰生血、下氣通便之效，使提高腸胃收縮功能的MTL、GAS水平提升，增強(qiáng)腸道的收縮，恢復(fù)腸內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平，有效提高腸動力[15]。此外，研究組患兒腸道菌群的改善效果較對照組更佳。加味增液湯中玄參、麥冬富含多種氨基酸成分，有助于調(diào)節(jié)腸道免疫功能，具有抗炎、抗毒能力。聯(lián)合凝結(jié)芽孢桿菌活菌片對修復(fù)的腸環(huán)境起到更好的維持效果，避免再次損傷腸神經(jīng)[16]。

綜上所述，加味增液湯聯(lián)合凝結(jié)芽孢桿菌活菌片可以有效改善小兒功能性便秘臨床癥狀，幫助腸道功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境，療效確切且安全性較高。