王騰飛，樊成虎，崔利亞，王世杰，王守國，王小強(qiáng)

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；3.嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

應(yīng)力性骨折是一種常見的慢性、隱匿性的損傷，又稱為疲勞性骨折，是指應(yīng)力持續(xù)作用于某一部位，導(dǎo)致該部位受力不均而出現(xiàn)骨折[1]。常見于人體的脛骨、跟骨、跖骨以及腓骨等部位。人們往往會忽視應(yīng)力性骨折，一方面是由于發(fā)病比較隱蔽，病程比較緩慢，沒有明顯的外傷史；另一方面癥狀不明顯，剛開始患者出現(xiàn)間斷性、輕度的疼痛，休息后可緩解，如果未得到有效的治療則容易轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，所以在臨床中往往容易漏診、誤診[2-3]。目前，應(yīng)力性骨折的發(fā)病機(jī)制以及治療方案未形成系統(tǒng)，但隨著研究的深入和臨床的不斷實(shí)踐總結(jié)，對于該病有了更深的認(rèn)識。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 應(yīng)力學(xué)說

當(dāng)物體因外力而發(fā)生變形時產(chǎn)生的大小相等但方向相反的反作用力用于抵抗外力被稱為應(yīng)力。物體承受應(yīng)力值的大小取決于材料的彈性強(qiáng)度[4]。根據(jù)Wolf定律，骨在受到外力的作用下會出現(xiàn)骨的形態(tài)和骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化，進(jìn)一步導(dǎo)致骨內(nèi)部的應(yīng)力發(fā)生改變。當(dāng)這種外力在骨承受的范圍內(nèi)時，骨內(nèi)部的應(yīng)變力會相應(yīng)地發(fā)生變化，隨著外力增加應(yīng)力也會相應(yīng)增加。當(dāng)外力增加的負(fù)荷超出了骨的承受力，骨內(nèi)部的應(yīng)力不足以抵抗外力，逐漸地出現(xiàn)顯微骨折，最終導(dǎo)致骨折。應(yīng)力性骨折的發(fā)病部位正是應(yīng)力反復(fù)作用的部位，這就說明應(yīng)力性骨折的病理學(xué)基礎(chǔ)是反復(fù)、持續(xù)的應(yīng)力集中所導(dǎo)致的骨破壞[5]。

1.2 微損傷積聚學(xué)說

Ostlie和Simous[6]在2001年提出骨微損傷積聚學(xué)說，進(jìn)一步闡述了其發(fā)病機(jī)制：骨在剛開始的時候持續(xù)、反復(fù)地受到比較小的應(yīng)力，骨小梁的結(jié)構(gòu)會發(fā)生緩慢變化，當(dāng)這些應(yīng)力不斷地持續(xù)、增強(qiáng)到一定程度的時候，既超過了機(jī)體自身恢復(fù)能力的時候會導(dǎo)致應(yīng)力部位出現(xiàn)骨折。最新的研究表明，對于骨微損傷要辯證地看待：一方面Mesquita和Gomes[7]，F(xiàn)yhrie和Schaffler[8]研究發(fā)現(xiàn)骨微損傷能夠分散應(yīng)力用來抵抗脆性骨折的發(fā)生；另一方面骨微損傷持續(xù)增加，超過了機(jī)體自身的修復(fù)能力，將會在原有損傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)疊加，最終將會導(dǎo)致骨折。

1.3 肌肉牽扯學(xué)說

骨骼肌的收縮牽拉也會造成應(yīng)力性骨折。應(yīng)力性骨折大多數(shù)是由于慢性勞損造成，常見于長時間的小負(fù)荷鍛煉或者超負(fù)荷的運(yùn)動。趙琳和黃濤[9]研究發(fā)現(xiàn)長期的慢性訓(xùn)練和超負(fù)荷訓(xùn)練超過了個人承受范圍，骨骼過度的持續(xù)勞損最終都會導(dǎo)致骨折。從另一方面來說，人體骨骼隨著機(jī)體的生長發(fā)育逐漸地適應(yīng)了肌肉的牽拉力，但如果肌肉的牽拉超出了骨骼的承受度，則會導(dǎo)致該應(yīng)力部位出現(xiàn)骨折[10]。

1.4 斷裂力學(xué)

斷裂力學(xué)最早見于工程學(xué)中，但近年來，在骨折中的研究和應(yīng)用越來越受到各位學(xué)者的喜愛。國內(nèi)安兵兵等[11]對人體的脛骨開始斷裂力學(xué)的研究，并表明斷裂力學(xué)對于骨的破壞有很大的意義。斷裂力學(xué)在骨研究中的應(yīng)用可以用來指導(dǎo)人體的鍛煉和運(yùn)動行為，估算骨的疲勞壽命，對于預(yù)防和減少應(yīng)力性骨折的發(fā)生起著獨(dú)一無二的作用。

2 發(fā)病規(guī)律及危險因素

2.1 發(fā)病規(guī)律

發(fā)病部位一般多見于脛骨、跟骨、跖骨以及腓骨等承重部位，近年來國內(nèi)外的報(bào)道顯示：股骨頸部位發(fā)生應(yīng)力性骨折在應(yīng)力性骨折中所占的比例達(dá)1%～7.2%[12]。發(fā)病人群見于軍人、舞蹈演員、運(yùn)動員以及長途旅行者等，其中高發(fā)人群是軍人。受傷原因大多為慢性勞損。發(fā)病具有隱匿性、確診周期長、癥狀不典型等特征。發(fā)病性別以女性較多，有研究認(rèn)為[13]是與女性骨中所含的礦物質(zhì)較低及女性的生理周期有關(guān)。

2.2 危險因素

①長期運(yùn)動。應(yīng)力性骨折高發(fā)人群中多為軍人，最新的報(bào)道顯示[14]我國新兵應(yīng)力性骨折的發(fā)病率為12.4%～32.0%。由此可見，長期的運(yùn)動是應(yīng)力性骨折的首要危險因素；②年齡因素。青少年和老年人是該病的高發(fā)人群。老年人多是由于骨質(zhì)疏松、腫瘤以及基礎(chǔ)疾病等原因?qū)е?；青少年多見于一些職業(yè)運(yùn)動員；③性別因素。在關(guān)于恥骨下肢應(yīng)力性骨折的研究中發(fā)現(xiàn)，女性的發(fā)病率明顯高于男性[15]；④骨密度。骨密度與應(yīng)力性骨折的發(fā)病率有很大的關(guān)聯(lián)。吳家昌等[16]通過對比應(yīng)力性骨折患者和正常人群的骨密度發(fā)現(xiàn)：應(yīng)力性骨折患者的骨密度明顯降低；⑤解剖學(xué)因素。對于解剖學(xué)因素導(dǎo)致應(yīng)力性骨折相關(guān)病例已有研究報(bào)道。雷舟杰等[17]通過分析恥骨下支應(yīng)力性骨折與解剖學(xué)的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)：恥骨下支夾角越大、下支最細(xì)處寬度越小，發(fā)生應(yīng)力性骨折的概率越大；⑥其他因素。遺傳、激素水平、體型、心理因素以及鈣元素的吸收等都是該病發(fā)生的誘因。

3 治療現(xiàn)狀

3.1 限制活動并早期固定

臨床上對于這類骨折沒有明確的制動時間，根據(jù)患者的年齡、受傷部位、骨折情況以及職業(yè)等因素，具體情況具體對待。同時一旦確診則需要早期固定限制活動。

3.2 手術(shù)治療

根據(jù)骨折的部位及其他因素選擇適合患者的手術(shù)方式，常見的手術(shù)治療包括外固定、內(nèi)固定、植骨、融合術(shù)及鉆孔等。內(nèi)固定方法常見的如螺釘、鋼板、張力性扎絲、髓內(nèi)釘、克氏針等。

3.3 藥物治療

應(yīng)力性骨折的患者根據(jù)癥狀給予相應(yīng)的治療；腫脹明顯的給予七葉皂苷鈉或者血塞通等達(dá)到活血化瘀效果，同時給予冷敷療法，但要注意的是對于不明原因的疼痛者不應(yīng)立即給予止痛藥，待疼痛原因確定后對癥給予。中醫(yī)對于此病有獨(dú)特的見解，中醫(yī)認(rèn)為此病是由于慢性勞損損傷了人體的氣血，導(dǎo)致氣血不暢，出現(xiàn)肢體腫脹疼痛；“腎主骨生髓”“肝主筋”，老年人多為肝腎虧虛，治療應(yīng)“滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀、消腫止痛”。陳振南等[18]研究的中藥熏洗方早期可以減輕患者的疼痛，遠(yuǎn)期可以促進(jìn)骨折的愈合，并且療效明顯。

3.4 沖擊波治療

沖擊波治療具有很大的優(yōu)勢，如治愈率高、風(fēng)險低、簡單、可以有效地緩解疼痛等；作用的機(jī)制是利用沖擊波穿透性直達(dá)深部組織，達(dá)到刺激血管生長因子的釋放，使毛細(xì)血管得到新生，從而達(dá)到修復(fù)和再生的目的[19]。程俊華等[20]研究表明沖擊波對于應(yīng)力性骨折在骨折的愈合和緩解患者的疼痛方面具有明顯的優(yōu)勢，除此之外還可以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌力下降等。

3.5 超聲波療法

超聲波在理論上可以代替外力為骨折的治療提供一個手段。有研究顯示低強(qiáng)度超聲波可以有效地促進(jìn)骨折部位的礦化過程[21]。曾貴剛等[22]通過在觀察兔應(yīng)力性骨折的動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)：低頻電刺激結(jié)合低強(qiáng)度超聲波可以有效地預(yù)防兔實(shí)驗(yàn)性脛骨應(yīng)力性骨折。

3.6 脈沖電磁場療法

該治療方法因其無創(chuàng)、快速、有效等優(yōu)勢在臨床中得到了應(yīng)用[23]，可以有效地促進(jìn)血液循環(huán)以及血液的新陳代謝，加快局部腫脹的減輕，同時也能夠有效地緩解疼痛。

3.7 生物療法

目前，常見的包括骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞技術(shù)、富血小板血漿技術(shù)、重組人甲狀旁腺激素技術(shù)[24]。該治療技術(shù)是目前很熱門的研究，對于治療難以愈合的骨折方面具有很大的前景，但是目前缺少足夠的論證研究，尤其在應(yīng)力性骨折的有效性方面未得到有效的論證。希望在今后的研究中能夠取得成果。

3.8 其他療法

中藥熏洗、自體骨髓移植等。

4 結(jié)語

對于應(yīng)力性骨折的發(fā)生要做到早期預(yù)防，加強(qiáng)自身素質(zhì)鍛煉，注意營養(yǎng)搭配，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣劑和維生素等。應(yīng)力性骨折具有發(fā)病緩慢、周期長、隱匿性、預(yù)后差等特點(diǎn)，在臨床要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免漏診、誤診，同時要善于借助現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)協(xié)助診斷。在治療方面發(fā)揮中醫(yī)藥的強(qiáng)大優(yōu)勢，同時要堅(jiān)持中西結(jié)合的理念，為應(yīng)力性骨折提供一個系統(tǒng)高效的診療體系。