辛重強(qiáng) 景 華▲ 蔡宇鑫 董 莉 戚曉霞

1.中國人民解放軍海軍特色醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科，上海 200052；2.山東省威海市中醫(yī)院，山東威海 264200

男性不育癥是中醫(yī)門診的常見病和多發(fā)病，大部分患者病因不明[1]。世界衛(wèi)生組織規(guī)定，夫婦未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育癥[2]。然而，男性不育癥并不是一個(gè)孤立的疾病，是由某一種或多種疾病和/或因素造成的，因此在治療上應(yīng)該采取綜合治療，進(jìn)而才能全面獲得康復(fù)[3]。

中醫(yī)對(duì)男性不育癥的診斷治療以及病因病機(jī)認(rèn)識(shí)較早，已有悠久的歷史，古代中醫(yī)文獻(xiàn)稱之為“無子”“男子艱嗣”等，中醫(yī)經(jīng)典古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾經(jīng)提出了以腎為軸心的觀點(diǎn)，并確立了以先天之精為中心的生殖學(xué)說，隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。膏方對(duì)于調(diào)理部分慢性疾病有便于吸收、方便服用、藥力緩和、穩(wěn)定持久等獨(dú)特的優(yōu)勢，對(duì)男性不育癥有一定的治療價(jià)值[4]。本文擬就男性不育癥的中醫(yī)治療策略與膏方調(diào)治探討如下。

1 “腎精虧虛”是男性不育癥的基本病機(jī)

腎藏精，主生殖，腎中精氣的盛衰直接關(guān)系人體的生殖功能和生長發(fā)育，因此腎中所藏的精氣虧虛是造成男性不育癥一個(gè)根本原因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，生命體來源于父母的生殖之精，《靈樞·本神篇》：“生之來謂之精”，《靈樞·決氣篇》：“兩精相搏；合而成形，常先身生，是謂精”，男子生殖之精的產(chǎn)生與腎的關(guān)系最為密切，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“腎藏精，主生殖”[5]。根據(jù)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，樣本量高達(dá)2054例的男性不育癥患者中，中醫(yī)辨證分型屬腎虛型的有1261例，占病例總數(shù)的61.4%，說明腎虛在男性不育癥的病因中占主要成分[6]。

另外，男性不育癥還與其他臟腑有聯(lián)系。肝腎共同主司下焦，肝藏血，腎藏精，精血相生，乙癸同源，肝血不足則腎精匱乏，繼則水虧火衰；脾為后天之本，氣血生化之源。腎中之精屬于先天之精，它除直接有來源于脾胃化生的水谷精微，還會(huì)接受脾胃以外的其他臟腑的精氣并貯藏；另外“久病必有瘀”，瘀血阻滯不通，使局部臟器失于濡養(yǎng)而精液難化[7]。

2 注重病機(jī)，辨證論治，綜合調(diào)理

2.1 辨證論治，補(bǔ)腎同時(shí)不忘疏肝、健脾、祛瘀

辨證論治是中醫(yī)的特點(diǎn)和精華所在，法隨證立，方依法制，根據(jù)男性不育癥的病機(jī)—腎虛、肝郁、脾虛、血瘀四大類，治療上應(yīng)該遵循補(bǔ)腎、疏肝、健脾、祛瘀。

2.1.1 補(bǔ)腎疏肝，精血同治 腎主水、肝主木，從基礎(chǔ)上腎與肝如同水與木一樣，有著相生的關(guān)系，又稱之為乙癸同源，所以其二者之間在生理、病理上的關(guān)系也很密切。另外，肝屬陰中之陽，腎屬于陰中之陰，并且它們的位置都屬于下焦。肝腎陰陽的相互協(xié)調(diào)、相互補(bǔ)助，對(duì)維持人體的正常功能、工作有重要作用，特別是在男性生殖這一方面顯得尤為關(guān)鍵，兩者相互影響。另外男性中青年時(shí)期喜怒憂思不定，情緒波動(dòng)頻繁，易致肝失條達(dá)，疏泄失常，氣機(jī)郁滯，血行不暢。有研究顯示，從肝論治少、弱精子癥，其作用機(jī)制可能是通過抑制生精細(xì)胞及精子凋亡從而促進(jìn)生精細(xì)胞及精子的發(fā)育和成熟[8]。臨床上常用補(bǔ)腎藥配伍川楝子、木香以行氣止痛，延胡索、桃仁等活血散結(jié)，肉桂用以溫肝腎來散寒邪，現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究也證明肉桂有擴(kuò)張血管并促進(jìn)血液循環(huán)的作用，同時(shí)能使血管的阻力下降，而一些體外實(shí)驗(yàn)則證明肉桂中的甲醇提取物和桂皮醛有抗血小板凝集、抗凝血酶的作用。

2.1.2 補(bǔ)腎健脾，先后互滋 腎主生殖，為先天之本，脾主運(yùn)化，為后天之本。《傅青主女科》云：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能生。補(bǔ)腎不補(bǔ)脾，腎精無從而生，故補(bǔ)脾即補(bǔ)腎”?！镀⑽刚摗分赋觯骸罢鏆狻⒂置?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”，又說“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。由此可見，元?dú)馐墙】抵荆⑽竸t是元?dú)庵?。脾胃傷，則元?dú)馑?；元?dú)馑ィ瑒t疾病始生。脾胃虛弱，水谷精微就無以運(yùn)化，從而難以化氣生血，滋養(yǎng)其他臟腑，從而導(dǎo)致腎之生精功能減弱，因此健脾之法在男性不育的治療中亦有重要地位[9]。另外這里所說的健脾之法并不僅限于以往的益氣補(bǔ)脾，所有能夠促進(jìn)脾胃升降的方法、增強(qiáng)脾胃功能的治法都屬于健脾法的范疇。臨床觀察補(bǔ)腎健脾法對(duì)少精子癥患者的精液質(zhì)量、血清和精漿性激素水平的影響，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾法能通過影響血清及精漿卵泡刺激素、黃體生成素及睪酮的水平進(jìn)而改善生精功能[10]。

2.1.3 補(bǔ)腎活血祛瘀，補(bǔ)而不滯 《醫(yī)林改錯(cuò)》有言：“元?dú)饧刺摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，腎臟的虧虛也可以導(dǎo)致瘀。腎陰不足會(huì)引起火旺，煎灼津血，致血枯絡(luò)滯而生瘀；腎陽虛失于溫煦，推動(dòng)氣血也可致瘀。而瘀血阻絡(luò)，腎之陰陽不能外達(dá)全身，反之也會(huì)影響腎之功能的發(fā)揮。因此，補(bǔ)腎活血法亦是治療男性不育癥的常用方法。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度講，補(bǔ)腎活血法的應(yīng)用也有利于精索靜脈曲張型不育癥的恢復(fù)[11]，有改善生精微環(huán)境，降低精子凋亡率，改善精漿氧化應(yīng)激狀態(tài)的作用[12]。

2.2 審因辨證，綜合調(diào)理

2.2.1 審因辨證，做到辨病與辨證相結(jié)合 為了提高男性不育癥診治水平和臨床治療效果，臨床治療上要吸取中、西醫(yī)診治男性不育癥各自的優(yōu)勢和特長。堅(jiān)持辨病和辨證、診斷相結(jié)合，辨病是對(duì)臨床所表現(xiàn)出的一些癥狀、體征甚至實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的全面分析，從而對(duì)疾病作出正確診斷。通過患者體征和實(shí)驗(yàn)室檢查及其他相關(guān)檢查，排除梗阻性無精癥、睪丸功能不全等不適合中藥調(diào)治的病理類型。

而辨證則是對(duì)機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理反映，包括病變之部位、原因、性質(zhì)以及邪正關(guān)系，反映這一階段病理變化的本質(zhì)，對(duì)其進(jìn)行高度概括。故中醫(yī)藥治療男性不育癥辨證論治是其核心和主要方法，但由于現(xiàn)代物質(zhì)生活豐富，人們生活和作息習(xí)慣有所不同，導(dǎo)致臨床辨證的錯(cuò)綜復(fù)雜，加之證候容易變化，精子的調(diào)理周期長，這就需要及時(shí)根據(jù)證候的轉(zhuǎn)變做出治療的調(diào)整，不能拘泥于補(bǔ)腎、疏肝、健脾、祛瘀等任何一種方法，要機(jī)圓法活，綜合調(diào)治。

2.2.2 綜合調(diào)理，夫妻同治、調(diào)護(hù)結(jié)合 由于不孕不育是夫妻雙方的共同問題，所以在患者首次就診時(shí)，夫婦雙方應(yīng)該一起就診。通過病史及各種檢查，明確不孕不育的問題到底出在夫妻哪一方，或是共同存在問題。如果女方也存在不孕的相關(guān)問題，應(yīng)采取夫妻同治的診療措施[13]。

另外，從中醫(yī)整體觀念上講，人是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)體。男性不育癥本身并非獨(dú)立的疾病，而是許多疾病或多種因素共同作用的結(jié)果。因此，在辨治男性不育癥過程中，無論采用西醫(yī)辨病還是中醫(yī)辨證，或是辨病與辨證論治相結(jié)合的方法，都應(yīng)該重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)整體觀念，樹立一個(gè)整體的治療思想，包括預(yù)防和養(yǎng)護(hù)也應(yīng)得到與治療同樣多的重視。男性不育癥患者要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免有害因素的影響，保持心情舒暢，消除過分急迫的精神壓力等[14]。

3 男性不育癥的膏方調(diào)治

由于人體生精周期的限制，利用中醫(yī)藥來治療男性不育癥的療程往往比較長，中藥湯劑治療的依從性相對(duì)較差，長期使用中成藥又有價(jià)格偏貴的弊端，因此，在治療男性不育癥時(shí)探索中藥新劑型——膏方，其在男性不育癥的治療方面具有諸多優(yōu)勢[15]。膏方對(duì)于調(diào)理慢性疾病有便于吸收、方便服用、藥力緩和、穩(wěn)定持久等獨(dú)特的優(yōu)勢，在男性不育癥調(diào)整上應(yīng)審查病機(jī)，根據(jù)男性不育癥腎精虧虛的基本病機(jī)，可以補(bǔ)腎固精為基本治法，隨證調(diào)整，兼顧疏肝、健脾、祛瘀等治療法則[16]。

而膏方中的輔料，如常用的阿膠、鹿角膠、龜板膠，這些膠類藥的加入不僅有助于收膏，其本身也具有滋陰補(bǔ)陽的作用，比如阿膠可以滋陰補(bǔ)血潤燥，能治療血虛引起的各種病癥，并能通過補(bǔ)血增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，改善睡眠，從而達(dá)到綜合調(diào)護(hù)人體的作用。臨床研究也表明，膏方具有調(diào)和陰陽、充盈天癸的作用，經(jīng)膏方調(diào)治后，患者的精液常規(guī)結(jié)果中前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)目較治療前明顯增加[17]。

4 典型病例

患者，男，43歲，銀行職員，結(jié)婚16年已育1女，欲要二胎，就診前近一年內(nèi)性生活一直未避孕，未受孕，遂于2020年6月8日就診，就診后了解到患者平素工作壓力大，性格內(nèi)向，容易生悶氣，偶有腰酸乏力，身體困倦不舒，陰囊潮濕，大便黏，小便黃，觀患者舌質(zhì)暗，有齒痕，舌苔稍黃而厚，按脈弦滑。繼續(xù)詢問病史得知患者飲酒史20年，否認(rèn)吸煙史，其愛人近年來月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)期提前，周期縮短，行經(jīng)量少而紫暗，偶有血塊，帶下渾濁?；颊咦詭Ь悍治鼋Y(jié)果示：乳白色，量3 ml，液化時(shí)間＜60 min，pH值7.5；精子總數(shù)36×106個(gè)/ml，精子活力PR級(jí)精子（前向運(yùn)動(dòng)精子）28%，PR+NP級(jí)精子（前向運(yùn)動(dòng)精子 + 非前向運(yùn)動(dòng)精子）36%，正常精子率為3.12%。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：少弱畸精子癥。中醫(yī)診斷：艱嗣。辨證：肝郁腎虛兼有脾虛瘀熱。治法：補(bǔ)腎疏肝，健脾祛瘀?；颊邽橥獾鼐幼∏夜ぷ鞣泵?，復(fù)診困難，遂考慮膏方治療，方予：柴胡90 g、川芎90 g、白術(shù)90 g、枸杞子90 g、熟地黃300 g、山藥200 g、山茱萸200 g、茯苓150 g、丹皮95 g、枸杞子95 g、五味子95 g、菟絲子95 g、人參100 g、巴戟天90 g、肉蓯蓉90 g、仙茅90 g、淫羊蕾90 g、陳皮90 g、丹參150 g、當(dāng)歸90 g、桃仁90 g。上藥共煎去渣，文火熬糊，入鹿角膠90 g、鱉甲膠90 g，烊化，再加入白文冰500 g，每服一匙。囑患者戒酒，增加體育鍛煉，避免熬夜，心情舒暢，同時(shí)囑患者愛人于婦科調(diào)理。

2020年9月15日復(fù)診：腰酸乏力，身體困倦不舒，陰囊潮濕，均有所好轉(zhuǎn)，自述近來由于工作繁忙，睡眠欠佳，舌質(zhì)稍暗，齒痕漸消，舌苔稍厚，按脈弦滑。精液常規(guī)檢查：精液30 min內(nèi)液化，計(jì)數(shù)39×106個(gè)/ml，精子活力PR級(jí)精子30%，PR+NP級(jí)精子41%，正常精子率為3.8%?；颊唣鲅獫u除，肝氣得舒，但脾腎仍虛，遂在原方基礎(chǔ)上加酸棗仁90 g、蓮子肉90 g、玉竹90 g，去桃仁90 g，用法同前。

患者復(fù)診膏方服用完未能按時(shí)就診，于2020年12月25日電話告知其妻已妊娠，之前癥狀也皆有緩解，囑患者可于第二年冬天再行進(jìn)補(bǔ)膏方，以求維持身體平和之勢。

按：該患者已有生育史，說明患者身體整體情況尚可，但近期勞累，加之年齡等因素，精子狀態(tài)較差。根據(jù)四診信息判斷患者主要病機(jī)為腎精虧虛，同時(shí)具有肝郁脾虛的癥狀，考慮患者工作繁忙，不能按時(shí)就診治療，遂給予膏方調(diào)養(yǎng)。治療原則上遵循補(bǔ)腎填精的同時(shí)不忘疏肝健脾、活血化瘀，令其邪有出路，補(bǔ)而不滯。并在診療中注意關(guān)注患者配偶情況，根據(jù)具體情況建議夫妻同治。在個(gè)人生活習(xí)慣上詳細(xì)問診，對(duì)于不良的生活習(xí)慣給出一定的調(diào)整方案，幫助患者綜合調(diào)治。

5 小結(jié)

綜上所述，男性不育癥是一種病因病機(jī)復(fù)雜、臨床治療周期較長的慢性疾病。通過討論，更好地認(rèn)識(shí)了男性不育癥的中醫(yī)病機(jī)和辨證立法依據(jù)，總結(jié)了辨病與辨證相結(jié)合、綜合調(diào)理、夫妻同治、調(diào)護(hù)結(jié)合的治療原則，以期對(duì)男性不育癥中醫(yī)治療思路的建立有所幫助。同時(shí)介紹了膏方治療男性不育癥的理論淵源和臨床實(shí)用性，可為臨床上中醫(yī)藥治療男性不育癥提供新的思路與方法。