李婷煒 戴惠如 劉敏靈 廖杰豪 李學(xué)瑩 黃桂好 方 爍

中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院 （深圳）腫瘤科，廣東深圳 518000

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和醫(yī)療環(huán)境的日益復(fù)雜，社會對臨床醫(yī)生的臨床實踐能力要求越來越高，傳統(tǒng)的教育模式已不能滿足當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境對醫(yī)學(xué)生的要求，醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)上面臨新的巨大挑戰(zhàn)。在“新醫(yī)科”建設(shè)背景下，進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育模式的改革及考評方法的改革，是培養(yǎng)符合社會需求的高素質(zhì)臨床醫(yī)生的重要基石。迷你臨床演練評估（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是臨床能力及崗位勝任力的有效評估方法，目前已被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床實踐能力考核。這種以臨床能力為導(dǎo)向的教學(xué)考核模式有助于培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。現(xiàn)將Mini-CEX在臨床實踐教學(xué)中的應(yīng)用綜述如下。

1 Mini-CEX的背景和內(nèi)容

針對長期存在的臨床能力評估問題，1972年美國內(nèi)科學(xué)委員會（American Board of Internal Medicine，ABIM）提出使用臨床演練評估（clinical evaluation exercise，CEX）來評估住院醫(yī)師完成病史詢問和體格檢查等臨床活動的能力[1]。傳統(tǒng)的CEX從問診到反饋，整個過程大約需耗時2 h。約82%的住院醫(yī)師在培訓(xùn)的第一年僅有一次這樣的評估，約32%的住院醫(yī)師有一次以上這樣的評估[2]。由于傳統(tǒng)的CEX只由一名帶教老師對接診一名患者的住院醫(yī)生的表現(xiàn)進(jìn)行觀察考核，且強(qiáng)調(diào)完整性，因此，帶教老師的主觀性、住院醫(yī)師在不同患者之間表現(xiàn)的差異及任務(wù)的人為性導(dǎo)致傳統(tǒng)的CEX無法成為住院醫(yī)師臨床能力的可靠衡量標(biāo)準(zhǔn)[1，3]。針對這些問題，ABIM提出了Mini-CEX。

Mini-CEX是住院醫(yī)生在門診、急診或住院的任何一種情況下對患者進(jìn)行病史詢問和體格檢查，并做出初步診斷和治療計劃，隨后帶教老師對住院醫(yī)師在這個過程中的表現(xiàn)進(jìn)行評分并針對不足之處提出反饋意見，這個過程為15～20 min[1，3]。將Mini-CEX作為住院醫(yī)師培訓(xùn)的常規(guī)組成部分，不同的帶教老師可以對每個住院醫(yī)師進(jìn)行多次評估。反復(fù)考核，不斷反饋，持續(xù)改進(jìn)，形成一個良性循環(huán)。Mini-CEX在多樣且不確定的臨床情況下對住院醫(yī)師進(jìn)行評估，能更真實地反映住院醫(yī)師的臨床實踐能力，所得評分比傳統(tǒng)CEX更可靠，也為住院醫(yī)師提供了更多考核和反饋的機(jī)會[3]。Mini-CEX量表由七個評分項目組成，即病史詢問技巧、體格檢查技巧、人文素質(zhì)/專業(yè)精神、臨床判斷、醫(yī)患溝通技巧、組織效率、整體臨床能力[3-4]。

2 Mini-CEX的特點

Mini-CEX是常用的基于工作場所的考核評估方式[5]，由直接觀察和實時反饋組成，是直接觀察和評估醫(yī)學(xué)學(xué)員臨床技能的工具[4]。它不僅是有效的考評工具，更是良好的教學(xué)方法，能提高醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力和臨床思維能力，具有以下優(yōu)點：①考核內(nèi)容貼合臨床。Mini-CEX量表中包含的項目均是臨床實際工作中必定會遇到的問題，簡單的量表體現(xiàn)了學(xué)員在接診真實患者時的重點內(nèi)容，能很好地反映臨床思維和能力；②可靠有效。Kogan等[6]的研究納入55種臨床技能直接觀察工具，結(jié)果表明Mini-CEX是有效性最強(qiáng)的觀察工具，在評估醫(yī)學(xué)見習(xí)生臨床技能方面是可行、可重復(fù)和有效的。Ansari等[4]認(rèn)為Mini-CEX的結(jié)構(gòu)效度和校標(biāo)效度良好，可作為評估醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師臨床技能表現(xiàn)的重要工具；③不受環(huán)境限制。在門診、急診和住院的任意臨床環(huán)境中均可靈活進(jìn)行，可針對初診患者或復(fù)診患者，無需模型或標(biāo)準(zhǔn)化患者，無需特定的環(huán)境；④操作簡便。Mini-CEX無需人為的特定環(huán)境，而是作為日常工作的一部分進(jìn)行，所以這種評估方式不會額外增加臨床工作量。且耗時少，在15～20 min即可完成；⑤反饋及時。帶教老師在學(xué)員完成考核后當(dāng)場進(jìn)行點評，及時指出學(xué)員的優(yōu)點和不足，讓學(xué)員認(rèn)識到自己的不足，在后續(xù)的評估中可避免出現(xiàn)類似的問題；⑥增加實踐機(jī)會。每個學(xué)員可由不同的帶教老師在不同的臨床環(huán)境中進(jìn)行考核，不僅提高了評分的可靠性，還增加了學(xué)員的臨床實踐機(jī)會。在應(yīng)對不同環(huán)境、不同患者時，不斷提高臨床實踐能力和崗位勝任力，為臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。

3 Mini-CEX的應(yīng)用范圍

Mini-CEX最初用于內(nèi)科住院醫(yī)師的臨床技能評估，獲得學(xué)者們的認(rèn)可[1，3]。由于這一考核方式的可靠性、可行性、有效性及操作簡單等特點，應(yīng)用范圍不斷拓寬，逐漸應(yīng)用于外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、全科、口腔科、麻醉科、放射科、中醫(yī)科、護(hù)理等各個學(xué)科，均獲得良好的教學(xué)效果，得到師生們的肯定。Mini-CEX作為有效的考核工具和良好的教學(xué)方法，深受國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生和指導(dǎo)老師的認(rèn)可[5，7]，已經(jīng)廣泛用于醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)生和其他專業(yè)的人員培養(yǎng)和考核中。

4 Mini-CEX的應(yīng)用形式及效果

Mini-CEX可單獨(dú)或與其他考核和教學(xué)方法結(jié)合，運(yùn)用于臨床技能的考核和教學(xué)中。Mini-CEX單獨(dú)應(yīng)用于臨床實踐能力的考核時，在各個?？贫极@得了滿意的效果。隨著研究的進(jìn)一步深入，Mini-CEX與診療技能直接觀察評估（directobservation of procedural skills，DOPS）相結(jié)合，應(yīng)用于臨床技能培訓(xùn)中，提升了教學(xué)效果和滿意度[8]；與案例導(dǎo)入式教學(xué)（case-based learning，CBL）聯(lián)合，顯著提高了普外科實習(xí)生的臨床思維與實踐能力[9]；結(jié)合目標(biāo)教學(xué)法，有效提高了消化內(nèi)科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)成績，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，并獲得規(guī)培生的認(rèn)可[10]。除此之外，Mini-CEX與情景模擬教學(xué)、拋錨式教學(xué)法和階梯式教學(xué)模式等教學(xué)方法相結(jié)合，不僅能提高臨床教學(xué)的效率和質(zhì)量，還能有效提高學(xué)生臨床實踐技能、臨床思維能力和崗位勝任力[11-13]。

5 Mini-CEX的影響因素

對醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師臨床能力的評價最好通過直接觀察來實現(xiàn)，而Mini-CEX是教師評估學(xué)員在真實臨床環(huán)境中的表現(xiàn)，并提供及時反饋的有效方法。然而，多種因素包括評估者本身、學(xué)員、患者和周圍環(huán)境等均可能影響評估者的判斷[14]。了解這些因素及其相互關(guān)系可能有助于醫(yī)學(xué)教育工作者進(jìn)一步改進(jìn)Mini-CEX的使用，并增強(qiáng)其教學(xué)效果。

5.1 評估者因素

Lee等[14]強(qiáng)調(diào)評估者的經(jīng)驗或?qū)I(yè)知識、臨床技能和信心是影響評估者判斷的主要內(nèi)在因素。評估者的經(jīng)驗越多或?qū)I(yè)知識越強(qiáng)，評估學(xué)員時越嚴(yán)格。具有較高臨床技能的教師在評分時更嚴(yán)格，尤其是對問診、查體和醫(yī)生的組織能力的評價。研究者還發(fā)現(xiàn)評估者的信心因培訓(xùn)而提高，這可能是可以激勵教師的重要內(nèi)在因素。L?rwald等[15]認(rèn)為評估者對Mini-CEX的認(rèn)識和態(tài)度會影響Mini-CEX教學(xué)效果。Castanelli等[16]強(qiáng)調(diào)了評估者對Mini-CEX深入理解的重要性。在Mini-CEX中評估者要知道如何進(jìn)行學(xué)員成績評估、評級以及提供反饋。當(dāng)評估者的認(rèn)知與潛在的“學(xué)習(xí)評估”理念一致時，案例的選擇和評分才能更好地以教育價值為指導(dǎo)，提供反饋，更好地促進(jìn)學(xué)員學(xué)習(xí)。Weston等[17]認(rèn)為Mini-CEX應(yīng)視為形成性評估工具，而非總結(jié)性評估工具，它能提供即時反饋以支持學(xué)員的學(xué)習(xí)和改進(jìn)。部分受訓(xùn)者認(rèn)為評估者不會費(fèi)心去閱讀關(guān)于Mini-CEX使用的詳細(xì)說明，他們只是給出一個直覺評分[18]。還有一些評估者不熱愛教學(xué)，沒有興趣利用Mini-CEX進(jìn)行教育和反饋[19]。對Mini-CEX的理解不佳及對Mini-CEX的不良態(tài)度都會極大地限制Mini-CEX的教育價值[20]。Lee等[21]的研究表明評估者的角色張力也可能影響其對Mini-CEX的判斷。作為一名教師，和一名評估者間存在著緊張關(guān)系，這種角色轉(zhuǎn)換的難易程度會影響評分。

5.2 受訓(xùn)者因素

L?rwald等[15]認(rèn)為受訓(xùn)者對Mini-CEX的認(rèn)識和看法及學(xué)員對反饋的評價會影響Mini-CEX教學(xué)效果。對于許多學(xué)員來說，在準(zhǔn)備和完成Mini-CEX前，都存在一定程度的壓力和焦慮，這會影響他們的表現(xiàn)。在醫(yī)學(xué)院接受過Mini-CEX培訓(xùn)的學(xué)員比未接受過此類培訓(xùn)的學(xué)員更能有效地利用該工具[17]。學(xué)員對反饋的評價各不相同，從欣賞反饋到懷疑反饋，再到不認(rèn)真對待反饋。受訓(xùn)者對反饋的評價最終決定了Mini-CEX的教育影響[15]。Yeates等[22]觀察不同受訓(xùn)者先前表現(xiàn)的影響，并發(fā)現(xiàn)了對比偏差的證據(jù)，該偏差影響了隨后的良好和臨界表現(xiàn)的評分和反饋。如果在單個極端受訓(xùn)者（好或差）之后出現(xiàn)對比效果，則以后的受訓(xùn)者可能會收到有偏差的分?jǐn)?shù)。Lee等[21]指出受訓(xùn)者的先前表現(xiàn)可能會影響他們的整體評分，特別是如果評估者觀察到受訓(xùn)者的表現(xiàn)高于或低于他們通常的水平。

5.3 患者因素

Essers等[23]指出患者的語言和文化背景，患者病情的復(fù)雜程度、患者咨詢問題的難易程度、患者就診時陪同人員的情況及患者是初診還是復(fù)診，是否熟悉診療過程等因素均會影響評估者對Mini-CEX的評分。

5.4 評估項目因素

Lee等[21]的研究認(rèn)為評分項目的清晰度可能影響Mini-CEX評估者的判斷。評估因素中病史采集和體格檢查是最容易評分的項目，評估者認(rèn)為這些領(lǐng)域更“可觀察”或“明確”。而組織和效率方面最難評價，因為它更難區(qū)分、難以量化和標(biāo)準(zhǔn)化。同樣，其他研究也表明，評估者在對病史和體格檢查進(jìn)行評級時會更加嚴(yán)格，而在評估其他表現(xiàn)維度時更加寬松[3]。

5.5 背景因素

Kogan等[24]的研究認(rèn)為評估者的機(jī)構(gòu)文化、教育系統(tǒng)及與受訓(xùn)者的關(guān)系都會影響Mini-CEX評分。在工作場所評估學(xué)員的時間可能是提高評估者判斷質(zhì)量和提供有效基于工作場所評估反饋的重要因素。有研究指出帶教老師很難找到時間進(jìn)行Mini-CEX，從而影響Mini-CEX的教學(xué)效果[15]。評估者對受訓(xùn)者的整體印象可能對Mini-CEX分?jǐn)?shù)的范圍和分布有重要影響，但它受諸多因素的影響，無法確定評估者如何使用它來做出判斷并最終確定他們的評級[21]。評估者與受訓(xùn)者先前的關(guān)系對評估者的評分影響很大，在進(jìn)行Mini-CEX時不應(yīng)忘記基于工作場所的評估所特有的潛在人際和人文因素及它們提供的反饋力量。案例的復(fù)雜性和普遍性對評估者也有重要影響，一些人認(rèn)為更復(fù)雜性的案例可能會導(dǎo)致寬松的評級。反饋的時機(jī)（立即或延遲）及對反饋的真實性和質(zhì)量的潛在正面或負(fù)面影響也給一些評估者造成了情境緊張。此外，由于評估的面對面性質(zhì)，評估者對學(xué)員的評分更為寬松[25]。Lee等[21]懷疑環(huán)境因素（如臨床工作量、時間壓力和頻繁被中斷）在基于工作場所的評估方面發(fā)揮著重要作用，但迄今為止，對此研究不足。

6 Mini-CEX的改進(jìn)和展望

雖然Mini-CEX是可靠且有效的形成性評價工具，但在實際臨床應(yīng)用中仍有不足和局限，需要更加完善的整體評價系統(tǒng)，可以嘗試進(jìn)行以下改進(jìn)以達(dá)到更好的評估效果：①篩選一批熱愛教學(xué)的臨床醫(yī)生作為帶教老師，加強(qiáng)Mini-CEX相關(guān)知識的培訓(xùn)，充分認(rèn)識和理解這一評估工具；②加強(qiáng)帶教老師臨床技能和專業(yè)知識的培訓(xùn)，增加老師對自身能力的信心，提升反饋能力；③增加學(xué)員的評估次數(shù)，盡可能讓學(xué)員經(jīng)歷不同環(huán)境、多個患者的評估以減少偏差；④細(xì)化評分項目，讓每個項目盡可能具體化、結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化；⑤評估時帶教老師盡可能交叉到不熟悉的學(xué)員組，減少復(fù)雜的人際關(guān)系的影響；⑥選擇難易程度適當(dāng)?shù)陌咐M(jìn)行考核，并與同齡人表現(xiàn)進(jìn)行比較；⑦對評估者和考核案例進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)和設(shè)計。未來可在以下方面開展基于評估者判斷的研究：①是什么讓醫(yī)患溝通能力和專業(yè)精神等方面不好衡量；②整體印象在評估中的作用是什么；③不同的背景因素如何影響評估者的判斷和評級？如受訓(xùn)者之前的表現(xiàn)、真實的復(fù)雜性學(xué)習(xí)案例的使用、環(huán)境因素（如時間壓力、中斷和臨床工作量）及工作場所的反饋時間；④評估者如何將他們的觀察結(jié)果轉(zhuǎn)化為判斷和評分。

綜上所述，Mini-CEX是以臨床勝任力為導(dǎo)向的考核和教學(xué)方式，多項研究表明其教學(xué)效果和滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，受到學(xué)員和帶教老師的認(rèn)可，普遍應(yīng)用于臨床見習(xí)生、實習(xí)生、研究生和住院醫(yī)師等人員的考核和教學(xué)中。作為最常用的基于工作場所的評估形式之一，Mini-CEX具有可靠、有效、可行、簡單易行和反饋及時等特點，能真實地反映和有效提高學(xué)員的臨床綜合能力。隨著對Mini-CEX研究的不斷深入，其應(yīng)用范圍也逐步擴(kuò)大，Mini-CEX與多種考核和教學(xué)方法相結(jié)合，取長補(bǔ)短，取得了良好的應(yīng)用效果，值得在臨床實踐教學(xué)中進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。因為Mini-CEX非標(biāo)準(zhǔn)化、非結(jié)構(gòu)化、復(fù)雜且依賴于情境的特點[23]，在實際應(yīng)用中應(yīng)更多地關(guān)注影響評估者評分的因素，全面理解參與者（評估者和受訓(xùn)者）、互動（評估和反饋）和現(xiàn)實環(huán)境間的相互聯(lián)系，且需要對基于評估者的判斷進(jìn)行更多的真實世界研究，以彌合理論與實踐間的差距。為臨床教學(xué)和評估方式的改革創(chuàng)新提供更多的理論支撐和實踐經(jīng)驗，激活內(nèi)生動力，健全以臨床崗位勝任力為引導(dǎo)的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，培養(yǎng)更多適應(yīng)新時代需求的優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才。