□文/秦 玲 馬國棟，2

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院；2.寧夏衛(wèi)生管理與政策研究所 寧夏·銀川）

［提要］醫(yī)療救助不僅是我國醫(yī)療保障體系中的“兜底線”，它在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中更是扮演堅(jiān)固“防線”的角色。重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件下西北地區(qū)醫(yī)療救助這道“防線”卻較為脆弱，呈現(xiàn)出供需不平衡、特色支出負(fù)擔(dān)沉重等特點(diǎn)，出現(xiàn)財(cái)政支出負(fù)擔(dān)沉重的困境。如何脫離困境、保障居民基本身體健康是當(dāng)前西北地區(qū)醫(yī)療救助的關(guān)鍵。本文采用對策魚骨圖模型為構(gòu)建符合西北地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化水平的醫(yī)療救助新格局提供一些思路，進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)療救助這道屏障。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件，是指突然發(fā)生，已經(jīng)造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，突發(fā)公共衛(wèi)生事件劃可分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）4級。以下重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件主要是指新冠肺炎疫情。醫(yī)療救助作為保障居民基本身體健康的“最后一道防線”，愈發(fā)受到國家和社會各界的重視，在2020年頒布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。我國“十四五”規(guī)劃更是提出要提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，而醫(yī)療救助對于應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的突發(fā)病患，兜底保障居民基本身體健康有著十分重要的作用，是提高該能力不可或缺的“防線”，但這道“防線”在新冠肺炎疫情的影響下支出負(fù)擔(dān)沉重。

一、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件下西北地區(qū)醫(yī)療救助財(cái)政支出困境表現(xiàn)

（一）醫(yī)療救助供需不平衡。醫(yī)療救助是指政府對因患病而無力承擔(dān)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的貧困人群，實(shí)施資金資助和相關(guān)專項(xiàng)幫助的一種醫(yī)療保障制度。醫(yī)療救助作為一項(xiàng)國家救助政策，其資金來源及救助政策大體相同，從西北地區(qū)的經(jīng)濟(jì)條件來看，西北五省由于地處偏遠(yuǎn)，交通不便等原因，居民收入有限，普遍經(jīng)濟(jì)水平較低。疫情期間居民收入有限，一定程度上影響了政府財(cái)政收入、社會捐贈也有限，因此可用于醫(yī)療救助的資金較少，與其他省份相比，西北地區(qū)醫(yī)療救助呈現(xiàn)出供給能力較弱的特點(diǎn)。

在醫(yī)療救助財(cái)政資金需求方面又呈現(xiàn)出需求相對較大的特點(diǎn)。一是西北地區(qū)居民醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)能力較差。地處偏遠(yuǎn)加上交通條件差、環(huán)境惡劣、經(jīng)濟(jì)水平較低、居民收入有限，貧困人口較多，其醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)能力較差。僅靠基本醫(yī)療保險報(bào)銷一部分費(fèi)用，其余部分則靠醫(yī)療救助承擔(dān)。不像其他發(fā)達(dá)地區(qū)居民可以通過商業(yè)保險報(bào)銷一部分醫(yī)療費(fèi)用。二是地區(qū)醫(yī)療救助的疾病種類發(fā)生率高。西北地區(qū)的慢性病、重大傳染病以及地方病發(fā)生率高。該地區(qū)尤其是重大傳染病以及地方病的高發(fā)地，如艾滋病、肺結(jié)核、病毒性肝炎等重大傳染病仍是不可忽視的疾病問題，其醫(yī)治費(fèi)用較高，即使基本醫(yī)療保險能報(bào)銷一部分，但貧困患者仍無法承擔(dān)剩余費(fèi)用，對于符合醫(yī)療救助條件的這部分對象進(jìn)行救助，這部分人群的醫(yī)療救助需求體量也較為龐大。在這種情況下，西北地區(qū)醫(yī)療救助財(cái)政呈現(xiàn)出供需不平衡的特點(diǎn)。

（二）醫(yī)療救助可及性偏低。西北地區(qū)多以山地、高原、戈壁、荒漠為主，復(fù)雜的地形使得基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的難度大大增加，基礎(chǔ)設(shè)施的滯后影響著當(dāng)?shù)亟煌ǖ陌l(fā)展、信息的傳遞，新冠肺炎疫情下更是加重了交通不便的程度，降低了醫(yī)療救助的可及性。西北地區(qū)醫(yī)療救助財(cái)政支出困境在疫情下表現(xiàn)為醫(yī)療救助可及性偏低。西北五省醫(yī)療資源密集型區(qū)域和醫(yī)療資源不足區(qū)域長期并存，偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療救助資源短缺，不僅影響了醫(yī)療救助資源分配的公平性，也影響了偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療救助的可及性。疫情期間，醫(yī)療救助資金緊張，更難以開展實(shí)地、上門救助，影響了偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療救助的可及性。

二、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件下西北地區(qū)醫(yī)療救助支出困境分析

（一）預(yù)防能力低，醫(yī)療救助支出增加。根據(jù)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的緊急通知》（國醫(yī)保電［2020］5號）和《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補(bǔ)充通知》（國醫(yī)保電［2020］6號）有關(guān)規(guī)定，對于新冠肺炎患者（包括確診和疑似患者）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政給予補(bǔ)助。重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件突如其來、難以預(yù)測，而西北地區(qū)的教育水平偏低，公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)測專業(yè)人才缺乏，且西北地區(qū)疾控中心人力資源集聚度均小于1，區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生應(yīng)急人才配置不公平。再加上西北地區(qū)地域廣闊難以實(shí)時監(jiān)測各地發(fā)生的衛(wèi)生事件，不能及時對疫情初發(fā)時期的征兆做出準(zhǔn)確判斷，導(dǎo)致公共衛(wèi)生事件難以預(yù)測，突發(fā)性強(qiáng)，增大了醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)。并且，西北地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較低，用于預(yù)防疾病傳播的衛(wèi)生資金較低，傳染病預(yù)防能力較低，且本地區(qū)居民疾病預(yù)防理念不足，相互之間走動較為頻繁，增大了醫(yī)療救助需求，支出增加。

（二）疫情期間經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重，居民疾病負(fù)擔(dān)能力弱。重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件沖擊下的企業(yè)，特別是服務(wù)業(yè)和中小企業(yè)，生產(chǎn)停滯、成本高企、資金吃緊、防疫物資匱乏等問題也會頻繁發(fā)生，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而西北地區(qū)正是以服務(wù)業(yè)和中小企業(yè)為主，一旦出現(xiàn)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件大范圍影響該地區(qū)居民的健康水平，不僅對本地區(qū)的居民生命安全造成影響，更會對該地區(qū)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行造成巨大的影響。本地的經(jīng)濟(jì)水平會因其而遭受不小的打擊，居民也會因病耽誤工作而有失業(yè)的風(fēng)險。一旦發(fā)生重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，對該地區(qū)的破壞性較大，且造成的經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重，再加上居民本身保險意識較差、商業(yè)保險參保率較低，在抵御風(fēng)險方面仍十分脆弱，疾病負(fù)擔(dān)能力弱，間接增大了醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)，財(cái)政支出壓力相應(yīng)增大。

（三）醫(yī)療救助主體單一，負(fù)擔(dān)沉重。西北地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平不發(fā)達(dá)，而目前社會福利和醫(yī)療救助工作中政府處于主導(dǎo)地位，多元救助主體的合作網(wǎng)絡(luò)尚不健全。醫(yī)療救助主體單一，醫(yī)療救助資金來源單一，僅靠政府財(cái)政補(bǔ)貼用于醫(yī)療救助的資金較少，加之突如其來的新冠患者一部分治療費(fèi)用由醫(yī)療救助承擔(dān)，新增的眾多新冠患者的治療費(fèi)用給當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助體系帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，使得本就不堪重負(fù)的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助體系一度出現(xiàn)面臨崩潰，無法正常運(yùn)行的局面。

三、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件下解決西北地區(qū)醫(yī)療救助財(cái)政支出困境的思路

醫(yī)療救助作為保障西北地區(qū)居民身體健康的兜底線，在重大公共衛(wèi)生事件下卻出現(xiàn)了重重困境，如何脫離困境解決該地區(qū)的醫(yī)療救助支出負(fù)擔(dān)沉重的問題是需要多方面配合的。本文采用對策魚骨圖從醫(yī)療救助的主體、資金、教育等方面來為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件下解決西北地區(qū)醫(yī)療救助財(cái)政支出困境提供一些思路。（圖1）

圖1 對策魚骨圖

（一）構(gòu)建多元主體共同參與的醫(yī)療救助體系，分散風(fēng)險。在公共突發(fā)事件中，政府大多沒有直接責(zé)任，因此政府不應(yīng)是唯一的救助主體，政府需要鼓勵企業(yè)、非營利組織和公民個人都參與到社會救助工作中來。醫(yī)療救助作為社會救助中的一環(huán)，更需要多方共同參與管理。借鑒國外醫(yī)療救助的有益經(jīng)驗(yàn)，西北地區(qū)可以考慮構(gòu)建多元主體共同參與的醫(yī)療救助體系，以分散資金風(fēng)險，減輕政府負(fù)擔(dān)。企業(yè)為醫(yī)療救助提供一定資金，救助本企業(yè)患病人員，提高員工健康水平，員工為其提供高質(zhì)量勞動；慈善組織參與醫(yī)療救助可以通過捐贈一定資金以及提供相關(guān)醫(yī)療救助服務(wù)，以發(fā)揮慈善組織的慈善精神，促進(jìn)社會公平；政府在醫(yī)療救助體系中便可逐漸由資金的主要提供者轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)督管理者，減輕了政府負(fù)擔(dān)，更有利于分散醫(yī)療救助的資金風(fēng)險。（圖2）

圖2 醫(yī)療救助多元主體結(jié)構(gòu)圖

（二）擴(kuò)大醫(yī)療救助資金來源，儲備應(yīng)急資金、增強(qiáng)應(yīng)急能力。在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)的時代，我們必須重視提高醫(yī)療救助財(cái)政資金應(yīng)急能力的問題，而提高醫(yī)療救助財(cái)政應(yīng)急能力的關(guān)鍵一步是有足夠的資金支持醫(yī)療救助體系運(yùn)行，僅靠政府財(cái)政撥款無法滿足重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件下激增的醫(yī)療救助需求，應(yīng)積極鼓勵企業(yè)及慈善組織捐贈，彩票福利收入部分納入醫(yī)療救助等方法來擴(kuò)大醫(yī)療救助資金來源，并高瞻遠(yuǎn)矚儲備醫(yī)療救助應(yīng)急資金。儲備醫(yī)療救助應(yīng)急資金可以在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，及時伸出救助之手，同時又不至于使過高的突發(fā)醫(yī)療救助支出影響醫(yī)療救助體系的正常運(yùn)行。

（三）加強(qiáng)健康教育，促進(jìn)救防融合。在目前生活習(xí)俗日益影響人們身體健康的情況下，醫(yī)療救助不僅是單純的資金或服務(wù)救助，更需要加強(qiáng)其疾病預(yù)防的作用，疾病預(yù)防做到位，才能減小醫(yī)療救助需求，從而起到減輕醫(yī)療救助財(cái)政負(fù)擔(dān)的目的。由于我國各個地區(qū)發(fā)展不平衡，導(dǎo)致各個地區(qū)人民大眾的健康狀況、健康需求以及健康意識等方面存在差異。西北地區(qū)居民健康意識較差，因不良生活習(xí)俗而造成的地方病尤其迫切需要對其進(jìn)行健康教育，以減輕或消除地方病。但在進(jìn)行健康教育前，需要考慮西北地區(qū)的特殊性，選擇適宜的、多樣化的宣傳教育方式，不觸碰當(dāng)?shù)亓?xí)俗忌諱，避免產(chǎn)生文化沖突，考慮西北農(nóng)村地區(qū)普通話普及率較低，方言使用較多，在進(jìn)行健康教育時加入方言講解宣傳，確保群眾真正聽得懂，真正能改變不良習(xí)俗，真正起到預(yù)防疾病的目的，真正做到救防融合，從而減輕醫(yī)療救助財(cái)政負(fù)擔(dān)。

（四）推進(jìn)醫(yī)療救助應(yīng)急政策法制化，提高規(guī)范性。醫(yī)療救助的本質(zhì)是保障居民基本身體健康，促進(jìn)社會公平，而公平必須要有法律法規(guī)保駕護(hù)航。目前出臺的醫(yī)療救助應(yīng)急措施大多是行政性文件，相關(guān)法律法規(guī)并未出臺，醫(yī)療救助應(yīng)急措施各地雖大同小異但仍存在某些不規(guī)范行為，如因相關(guān)法律法規(guī)缺乏，不法分子騙取醫(yī)療救助資金的行為，或醫(yī)療救助申請程序死板僵硬導(dǎo)致申請人遭受重大損失等不規(guī)范現(xiàn)象。想要提高醫(yī)療救助應(yīng)急能力，就必須完善相關(guān)法律法規(guī)、各種醫(yī)療救助應(yīng)急政策標(biāo)準(zhǔn)等，有法可依，才能達(dá)到減少醫(yī)療救助矛盾糾紛，提高醫(yī)療救助工作效率，促進(jìn)社會公平的目的。

綜上，在我國西北大開發(fā)以及精準(zhǔn)扶貧等政策的支持下，西北地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提高，多層次醫(yī)療保障體系趨于完善，尤其是醫(yī)療救助發(fā)展迅速，但在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件下，西北地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展受損再加上患者費(fèi)用需要財(cái)政補(bǔ)貼，加重了當(dāng)?shù)卣呢?cái)政負(fù)擔(dān)，西北地區(qū)醫(yī)療救助財(cái)政支出表現(xiàn)出供需不平衡等問題。解決此問題需要多方面的配合，更需要綜合考慮該地區(qū)的地理經(jīng)濟(jì)文化條件，有針對性地提出適宜之策。從開源和節(jié)流兩方面來解決目前西北地區(qū)醫(yī)療救助財(cái)政支出負(fù)擔(dān)沉重的困境，如鼓勵企業(yè)和社會組織參與醫(yī)療救助，擴(kuò)大資金來源、因地制宜利用地方語言宣傳健康知識，注重疾病預(yù)防的“節(jié)流”等措施，更需要相應(yīng)的應(yīng)急法律保駕護(hù)航，這樣才能減輕西北地區(qū)醫(yī)療救助財(cái)政負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療救助的可及性，增強(qiáng)醫(yī)療救助服務(wù)的公平性，最終達(dá)到提高西北地區(qū)居民健康水平的目的。