溫健輝，袁青

（廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006）

痛風性關節(jié)炎是由單納尿酸鹽沉積激活炎癥小體導致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂（或）尿酸排泄減少引起的高尿酸血癥直接相關，特指急性特征性關節(jié)炎和慢性痛風石疾病。流行病學調(diào)查顯示，我國高尿酸血癥的發(fā)病率呈明顯上升趨勢和年輕化趨勢[1]，總體患病率為13.3%，痛風為1%[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學將痛風病程分為急性發(fā)作期、間歇期、慢性期，控制血尿酸水平達標是間歇期和慢性期的核心，以促尿酸排泄和抑制尿酸生成兩大類藥物為主，但長期服用穩(wěn)定性不佳，復發(fā)率高，并且容易出現(xiàn)胃腸道反應、肝腎功能損傷等不良反應[3]。針灸治療可減輕疼痛、改善嘌呤代謝，減少痛風石形成，是一種效果顯著、不良反應少的臨床治療方法[4-5]。

袁青教授，廣州中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導師，“靳三針”研究中心主任，是嶺南針灸學派靳三針療法創(chuàng)始人靳瑞教授的學術經(jīng)驗繼承人，運用針灸治療“痹證”方面經(jīng)驗豐富，對痛風性關節(jié)炎的治療見解獨到，臨床療效顯著。筆者有幸隨師有幸隨診左右，親聆教誨，受益匪淺，現(xiàn)將袁師分期辨治痛風性關節(jié)炎的經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

袁青教授認為痛風屬《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“痹證”范疇，《靈樞·賊風》曰：“此皆嘗有所傷于濕氣，藏之于血脈之中分肉之間，久留而不去，若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去，卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時，腠理閉不通……雖不遇賊風邪氣，必有因加而發(fā)焉?！贝颂幍拿枋雠c痛風性關節(jié)炎起病急、發(fā)病劇烈的臨床表現(xiàn)一致，因受濕氣所困，氣血筋脈凝滯，流注于四肢骨節(jié)，痹阻不通。袁師認為本病屬本虛標實，脾腎兩虛為本，痰濕濁瘀痹阻骨節(jié)為標。脾主運化，腎主水液代謝，二臟互為先后天之本，或因先天稟賦不足，或因后天失養(yǎng)，導致脾腎虧虛，疏散運轉、氣化蒸發(fā)功能失常，痰濕內(nèi)聚，流注于筋骨、關節(jié)，痹阻經(jīng)脈，若逢外邪侵襲、情志不暢、飲食不節(jié)或勞倦過度，則經(jīng)脈痹阻更甚，氣血運行不暢，發(fā)為本病。袁教授認為急性期多屬濕熱蘊結證，濕熱互結于四肢關節(jié)，痹阻經(jīng)脈氣血運行而致痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作；間歇期基本病機為清濁代謝紊亂，營衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)氣悖逆。急性期過后，痰濕纏綿，蘊久化熱，膠結成濁，進一步損傷脾腎，導致升清降濁功能失司，營衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)氣悖逆。衛(wèi)氣晝不能溫分肉、充皮膚，故關節(jié)腫脹僵硬，活動不利；營氣夜不能濡筋骨、利關節(jié)，故夜發(fā)劇痛不歇，其病如虎之嚙。慢性期的基本病機為脾腎陽虛，濁邪寒化成瘀痹阻骨節(jié)。痛風反復發(fā)作，痰濕困阻臟腑，虛耗陽氣，脾腎陽虛，無力推動氣血運行，痰濕濁邪停注于筋骨、關節(jié)，從寒結瘀，導致屈伸不利、腫脹僵硬、甚則變形，形成痛風石則經(jīng)久難消，疼痛反復發(fā)作，時輕時重，難以痊愈。

2 分期治療

2.1 急性發(fā)作期以清熱利濕、化瘀通絡

袁青教授治療痛風急性發(fā)作以清熱利濕、化瘀通絡為治法，針灸取穴靳三針的手三針（合谷、曲池、外關）、足三針（足三里、三陰交、太沖）。靳三針療法治療痛風注重調(diào)陰經(jīng)、調(diào)代謝，取穴原則是以經(jīng)絡學說為主導，將整體辨證取穴與循經(jīng)取穴相結合[6]。痛風好發(fā)于第一跖趾關節(jié)，足太陰脾經(jīng)起于足大指內(nèi)側，足厥陰肝經(jīng)起于大指叢毛之際，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的取穴原則，當選取足太陰脾經(jīng)的三陰交、足厥陰肝經(jīng)的太沖穴。三陰交是足三陰經(jīng)氣血匯聚之處，針之可疏肝氣、助脾運、益腎氣?！夺樉拇蟪伞ぶ尾∫ㄗ悴俊吩唬骸叭幗?，主痞滿痼冷，疝氣，腳氣?！惫梳槾倘幗豢苫髯⒐枪?jié)的痰濕，決水道之效而治其本。太沖是肝經(jīng)原穴，為陰血之原，王冰謂：“太沖者，腎脈與沖脈合而盛大，故曰太沖?！备文I同源，取太沖穴可通調(diào)肝腎、疏肝行氣、理血止痛[7]。袁師認為足陽明胃經(jīng)雖為陽經(jīng)，但其性屬陰[8]。根據(jù)《素問·經(jīng)脈別論》的描述，胃是五臟之本，為水谷之海，受納水谷，化生精氣，輸送于五臟。因此足陽明胃經(jīng)雖為陽經(jīng)，但化生之精氣屬陰，其濡養(yǎng)之五臟皆行于腹，故應與五臟之經(jīng)并行于腹中，故胃經(jīng)的合穴足三里其性亦屬陰，刺之可健脾和胃，絕痰濕生化之源。動物實驗證明[9-10]，針刺太沖、足三里等穴可減少尿酸生成，對高尿酸血癥有治療作用。《素問·血氣形志》曰：“夫人之常數(shù)，太陽常多血少氣，少陽少血多氣，陽明常多氣多血?！标柮鹘?jīng)多血多氣，氣盛有余便為火，血不利則為水，故手陽明大腸經(jīng)的合谷、曲池穴具有瀉熱行水的功效。外關既是手少陽三焦經(jīng)的絡穴，又交于陽維脈?！镀娼?jīng)八脈考》載：“故陽維起于諸陽之會……陽維維于陽……陽維為病苦寒熱?！惫释怅P穴具有清一身之熱、調(diào)暢三焦、行氣化濕的功效。因此，手足三針合用可清熱利濕、通絡止痛，降低血尿酸的水平，治療痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作。

2.2 間歇期以“導氣同精”升清降濁、調(diào)和營衛(wèi)

間隙期治療關鍵在于分清泌濁、調(diào)和營衛(wèi)。袁師指出痰濕之邪與營衛(wèi)之氣同為水谷所化之物，前者為濁，后者為清?！毒霸廊珪ぬ碉嫛份d：“痰即人身之津液，無非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬，但化得其正，則形體強，營衛(wèi)充，而痰涎本皆血氣；若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎?！碧禎衽c營衛(wèi)之氣均為脾胃運化水谷所得，不同的是營衛(wèi)之氣是水谷化生之精微之氣，上輸于肺后，在肺司呼吸、主宣肅的作用下，與清氣相合，輸布于周身之清氣；痰濕則是脾胃運化水谷后，輸布失常，留滯體內(nèi)，積聚不行所化的濁邪。因此，運用“導氣同精”法分清泌濁、調(diào)和營衛(wèi)是為正治。根據(jù)《靈樞·五亂》篇的取穴原則，常取所病之經(jīng)的滎穴或輸穴進行治療[11]。

“導氣同精”法出自《靈樞·五亂》的“徐入徐出，謂之導氣，補瀉無形，謂之同精，是非有余不足也，亂氣之相逆也”，是用于治療清濁相干、營衛(wèi)相逆、氣機逆亂、陰陽相悖病證的行針手法?！鹅`樞·五亂》下文介紹其關鍵在于徐入徐出導其逆亂之氣各歸其位，復本歸源。張介賓注釋“同精”是：“補者導其正氣，瀉者導其邪氣，總在保其精氣耳。”《針灸聚英》中所述的“東垣針法”，認為導氣同精法是“先于地中升舉陽氣，次瀉陰火”，即是引導陽氣上升、陰火下潛，達到陰陽精氣協(xié)同的治療方法。痛風常多發(fā)于足三陰經(jīng)巡行部位，以足太陰脾經(jīng)為例：大都屬滎穴，性屬火，太白既是輸穴屬土，亦為本經(jīng)原穴，取此二穴行導氣同精法可升脾土之正氣，納陰火下潛，使陰陽營衛(wèi)氣機各歸其位。具體操作如下[12-14]：進針后，在衛(wèi)分得氣，用持續(xù)均勻的力度持針，緩慢推進引導逆于陽分的濁氣歸于陰，再用相同的力度從營分開始，引導逆于陰分的清氣歸于陽，同時以醫(yī)者的呼吸節(jié)奏引導患者的氣息，重復上述操作，三進三退從而使逆亂之清氣上升，濁陰下降，營行脈中，衛(wèi)行脈外，達到“陰平陽秘，精神乃治”。

2.3 慢性期以艾灸健脾益腎/溫陽通痹

慢性期是血尿酸控制不達標，病程日久，尿酸結晶成形，出現(xiàn)特征性的皮下痛風石，是痛風性關節(jié)炎反復不愈的一種持續(xù)狀態(tài)。《類證治裁》曰：“痹久必有痰濕敗血瘀滯經(jīng)絡。”罹病日久，經(jīng)絡氣血運行不暢，脾腎陽虛，痰濕濁邪膠結，從寒凝結成瘀。袁教授認為慢性期以脾腎陽虛為本，痰濕濁瘀從寒凝結、痹阻經(jīng)脈關節(jié)為標，當以健脾益腎、溫陽通痹為治法，以艾灸為治療手段，選穴脾俞、腎俞、關元及局部阿是穴。

脾俞、腎俞位于足太陽膀胱經(jīng)第一側線，背俞穴內(nèi)應臟腑，是臟氣轉輸、輸注之所，取脾俞、腎俞二穴可同調(diào)先天與后天，加強運化水谷精微、升清降濁的功效。關元是手太陽小腸經(jīng)的募穴，募穴是陰陽經(jīng)絡相交貫，臟腑腹背之氣相通應之處；其位于臍下3寸，是任脈與足三陰之會，具有培元固本、分清泌濁的功效。三穴配伍，可溫煦脾腎、化生陽氣，溫化痰濕濁瘀之邪。

艾葉味苦，性微溫，歸肝脾腎，可通行十二經(jīng)脈，既可溫補脾腎陽氣，亦能疏通經(jīng)絡?，F(xiàn)代研究認為白細胞介素（IL-1β）、腫瘤壞死因子（TNF-α）與痛風發(fā)生發(fā)展和持續(xù)狀態(tài)密切相關[15]，艾灸可通過降低NF-κB的表達，降低血清中的TNF-α、IL-1β的水平[16]。因此，艾灸可通過其溫熱刺激減少炎癥因子的釋放，抑制免疫反應的激活，從而減輕痛風性關節(jié)炎慢性期的炎癥反應。

3 病案舉隅

鄺某，男，55歲，2018年6月10日就診。既往痛風病史5年，首發(fā)以右足第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛，未規(guī)律降尿酸治療，平素嗜飲啤酒。2天前因飲酒后出現(xiàn)右足第一跖趾關節(jié)、右足內(nèi)踝部紅腫熱痛，活動受限，難以入睡，自行服用“秋水仙堿片”稍緩解。刻下：體溫正常，精神欠佳，右足第一跖趾關節(jié)疼痛、腫脹、皮溫高，行走不利，口淡，腰酸畏寒，納眠差，小便如常，大便稀溏，時有腸鳴，舌淡胖，苔薄黃，脈弦緊。輔助檢查：血尿酸563μmol/L。西醫(yī)診斷：痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期。中醫(yī)診斷：痹證，脾腎陽虛為本，濕熱蘊結為標。予針刺手三針（合谷、曲池、外關）、足三針（足三里、三陰交、太沖），艾灸脾俞（雙）、腎俞（雙）、關元。具體操作：手足三針行重提輕按之瀉法并留針20min；分別在脾俞、腎俞、關元穴上行回旋灸探尋經(jīng)氣，待得氣后守氣15min；并囑患者避風寒，忌煙酒及高嘌呤飲食，多飲水排尿，注意休息，避免劇烈運動。

經(jīng)針灸1個療程（3次治療）后于2018年6月21日復診：患者右足第一跖趾關節(jié)、右踝部腫脹疼痛明顯緩解，皮溫稍高，仍有壓痛、活動不利，腰酸畏寒稍減輕，納眠可，大便稀溏，舌淡，舌體胖大，苔白膩，脈弦?，F(xiàn)急性期已過，處于間隙期，觀其脈證，熱邪已除，證屬脾腎陽虛、痰濁阻滯、營衛(wèi)不和；辨經(jīng)絡：足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)。治療續(xù)予艾灸脾俞、腎俞、關元，增太白、太溪行導氣同精法，操作如下：囑患者調(diào)整呼吸，以施術者的呼吸節(jié)奏為準，帶動患者呼吸節(jié)奏。常規(guī)進針后緩慢捻針，在天部得氣，用持續(xù)均勻的力度向下緩慢推進，三息之間運針至地部，在進針深度約0.7寸處持針守氣三個氣息，三息之間從地部引針而至天部，最后留針20min。

續(xù)針1個療程后三診：患者疼痛癥狀基本消失，皮溫正常，活動無明顯受限，腰酸畏寒癥狀好轉，大便成形，偶食生冷之品易腹瀉腸鳴，為鞏固療效患者要求再續(xù)針2個療程后，復查血尿酸已降至335μmol/L，囑患者忌高嘌呤飲食，適當鍛煉，定期門診復查。隨訪半年，疼痛癥狀未再復發(fā)。

按語：袁青教授認為本案病程較長，痰濕蘊結，痹阻經(jīng)絡關節(jié)，每逢飲食不節(jié)，外邪侵襲或勞累后便導致氣血運行不暢，不通則痛，發(fā)為痛風；久則痰濕膠結，化瘀成濁，阻礙脾胃運化，病久及腎，耗傷陽氣，形成脾腎虧虛證，病位在經(jīng)絡關節(jié)，病性屬本虛標實。此次因飲酒后急性發(fā)作，除濕熱的癥狀外，可見腰酸畏寒、大便稀溏等脾腎陽虛的臨床表現(xiàn)，觀其舌淡胖、薄黃苔的舌象，亦體現(xiàn)本虛標實之象。故首診先瀉手三針、足三針以清熱祛濕、通絡止痛為治法，先祛其濕熱邪氣治其標，再續(xù)予艾灸脾俞、腎俞、關元穴溫補脾腎，恢復氣化功能治其本。有不少說法認為痛風表現(xiàn)為關節(jié)局部紅腫疼痛的熱象，應當禁用灸法，然而古今不少醫(yī)家早已打破“熱證禁灸”這一說法。朱丹溪明確指出熱證可灸，認為灸法有“泄熱下行，散火祛痰，拔引熱毒”的作用；李梃認為灸法可溫、清、補、瀉，熱者灸之，可引郁熱之氣外發(fā)，達到清瀉熱結之作用；周楣聲[17]指出“虛熱用灸，元氣周流；實熱用灸，郁結能療；表熱可灸，發(fā)熱宜謀；里熱可灸，引導稱優(yōu)”，提出虛實表里的熱證均可用灸法治療。3次治療后，紅腫熱痛減輕，濕熱之象雖褪去，但痰濁阻滯，清濁相干，營衛(wèi)不和，故仍有少許發(fā)熱、疼痛，發(fā)病部位在第一跖趾關節(jié)內(nèi)側及踝部，辨經(jīng)絡在足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，取兩經(jīng)的輸穴行導氣同精法，引清氣上升，納濁陰下降，調(diào)和營衛(wèi)。陰經(jīng)的輸穴亦是原穴，是脾腎二臟原氣留止之地，《靈樞·九針十二原》載“五臟有疾，當取之十二原”，針刺原穴可以扶正祛邪；后續(xù)的治療當以慢性期的健脾益腎、溫陽通痹治法為基本準則，同時配合低嘌呤飲食、適當鍛煉等生活方式以防止痛風復發(fā)。

4 結語

袁青教授根據(jù)痛風性關節(jié)炎臨床發(fā)病特點，認為脾腎兩虛、痰濕濁瘀痹阻骨節(jié)是本病基本病機，提出分期辨治，急性期以清熱利濕為主，間歇期以升清降濁、調(diào)和營衛(wèi)為法，慢性期溫脾腎與化痰濕濁瘀并重。臨證中將靳三針療法融會貫通，診療時強調(diào)八綱辨證與經(jīng)絡辨證相結合，治療上注重傳統(tǒng)針刺手法，靈活運用“導氣同精”法，善用艾灸通補兼施，同時配合生活方式的調(diào)整，對于治療痛風、預防復發(fā)起到關鍵的重要。