尹亞楠，王平，韓軼嫻，崔陶

（1.四川大學華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

美國腫瘤護理學會（ONS）定義藥物外滲為腐蝕性或刺激性藥物進入靜脈管腔以外的周圍組織，導致局部組織疼痛、潰瘍或壞死［1］。蒽環(huán)類藥物為臨床常用抗腫瘤藥物，包括阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、阿克拉霉素等，屬細胞周期非特異性化學治療（簡稱化療）藥物，是子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、乳腺癌、胃癌、軟組織腫瘤、白血病等實體腫瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤的一線或基本用藥［2］。蒽環(huán)類藥物作為發(fā)泡劑之一，可造成嚴重和持久的組織損傷，外滲的發(fā)生率為0.1%～1.0%［3］。藥物外滲不僅延長患者的住院時間、增加經(jīng)濟負擔，還可能導致潰瘍、壞死甚至不可逆組織損傷，預防和治療蒽環(huán)類藥物外滲尤為重要。但臨床醫(yī)護人員更多地關(guān)注于蒽環(huán)類藥物的心臟毒性、骨髓移植等嚴重副作用，故藥物外滲的總體發(fā)生率相對較低，且國內(nèi)也缺乏相應(yīng)的診治指南，導致外滲發(fā)生時多不能及時、有效地控制病情進展，臨床操作困難。本研究中探討了1例子宮內(nèi)膜癌患者外周靜脈輸注蒽環(huán)類化療藥物外滲的發(fā)生情況及循證護理效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，45歲，因“子宮內(nèi)膜樣腺癌術(shù)后第3次化療”入院。體格檢查示：體質(zhì)量45 kg，體溫（T）36.4℃，脈搏（P）90次/分，呼吸頻率（R）20次/分，血壓（BP）121/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽 和度（SpO2）99%，神志清楚，全身皮膚黏膜未見異常，淺表淋巴結(jié)不大。婦科檢查示：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，未捫及確切包塊，盆腔空虛。實驗室檢查血常規(guī)示：白細胞（WBC）4.3×109/L，中性粒細胞（N）53.3%，紅細胞（RBC）4.39×1012/L，血紅蛋白（HGB）133 g/L，血小板（PLT）151×109/L。小便常規(guī)檢查示：隱血+，尿葡萄糖陰性（GLU-），尿蛋白陰性（PRO-），尿酮體陰性（KET-），高倍鏡下WBC 0～2個。肝功能檢查示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）23 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）21 U/L。腎功能檢查示：血尿素氮（BUN）7.10 mmol/L，血肌酐（SCr）54 μmol/L?；熯x用AP方案，即阿霉素+順鉑靜脈滴注。入院第3天，左前臂內(nèi)側(cè)留置24 G留置針1枚，10：30開始輸注0.9%氯化鈉注射液100 mL+阿霉素30 mg，10：50患者自覺輸液手臂脹痛，11：00主管護士巡查發(fā)現(xiàn)滲漏后立即停止輸液，回抽滲漏液后拔出留置針，并立即報告主管醫(yī)師及護士長?；颊咦笄氨壑卸挝恢靡源┐厅c為中心出現(xiàn)7 cm×8 cm紅腫硬結(jié)，伴劇烈疼痛，Numeric Rating Scale（NRS）疼痛評分為8分，立即行健康教育及心理輔導，密切觀察滲漏處的皮膚變化。

2 循證護理證據(jù)收集

2.1 提出問題

按患者臨床特征（P）、干預措施和暴露因素（I）、對照措施（C）、結(jié)局指標（O）原則（簡稱PICO原則）提出問題。我院化療患者多采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC），以減少經(jīng)外周靜脈化療的痛苦，但該患者由于中心靜脈置管失敗，被迫選擇經(jīng)外周靜脈輸注化療藥物。針對蒽環(huán)類藥物阿霉素外滲，臨床常用利多卡因局部封閉，50%硫酸鎂濕敷、間斷冰敷或冷敷，六合丹外敷，患肢抬高制動等方式治療。為減少蒽環(huán)類藥物外滲引起的不良反應(yīng)，促進外滲部位更快、更好地恢復，提出以下護理問題。1）現(xiàn)有臨床診治經(jīng)驗有哪些支持證據(jù)？2）國內(nèi)外是否有針對蒽環(huán)類藥物外滲的護理指南？3）無國內(nèi)指南可遵循的情況下，如何進行有效的循證護理？

2.2 證據(jù)檢索

檢索原則：根據(jù)DICENSO等［4］循證實踐證據(jù)的“6S”模型，依次檢索有關(guān)蒽環(huán)類藥物外滲治療及護理的原始研究、研究摘要、系統(tǒng)評價、系統(tǒng)評價摘要、專題證據(jù)匯總及專家意見。

檢索資源：計算機檢索The Cochrane Library，PubMed，EBSCO，CNKI，VIP數(shù)據(jù)庫，檢索時限為2006年1月至2021年12月。檢索 關(guān) 鍵 詞 為“anthracyclines”“extravasation/leakage”“therapy/treatment”“nursing”；“蒽環(huán)類藥物”“外滲”“治療”“護理”；英文檢索式為Anthracyclines.mp AND（extravasation.mp OR leakage.mp）AND（therapy.mp OR treatment.mp）AND nursing.mp；中文檢索式為關(guān)鍵詞=蒽環(huán)類藥物AND全文=外滲AND全文=治療AND全文=護理（模糊匹配）。

檢索結(jié)果：查重后剔除重復文獻，通過閱讀文題、摘要和全文等方式進行篩選，最終納入循證護理專題 匯 總（指 南）2篇［5-6］，綜述3篇［7-9］，原始研究7篇［2，10-15］，專家意見2篇［16-17］。其中，英文文獻6篇，中文文獻8篇。

2.3 證據(jù)分析

根 據(jù) 澳 大 利 亞Joanna Briggs Institute（JBI）2014版［18］研究證據(jù)分級（證據(jù)級別5個）與證據(jù)推薦級別（推薦級別2個）對納入文獻的真實性、適用性和重要性進行評價。分別從右丙亞胺、二甲基亞砜（DMSO）、利多卡因等治療蒽環(huán)類藥物外滲進行總結(jié)與分析。

右丙亞胺靜脈滴注：由于蒽環(huán)類藥物外滲的發(fā)生率不高，考慮其發(fā)生的偶然性及醫(yī)學倫理問題，針對藥物外滲進行臨床隨機對照試驗（RCT）是不可能的［19］，故臨床研究多為無對照的個案和前瞻性研究。歐洲腫瘤護理學會發(fā)布的外滲指南［5］指出，右丙亞胺是唯一被美國食品藥物管理局（FDA）批準治療蒽環(huán)類藥物外滲的藥物（Ⅰa級證據(jù)，A級推薦）。SCHULMEISTER［6］在臨床輸液滲漏管理的更新報告中也明確推薦了蒽環(huán)類藥物外滲的解毒劑為右丙亞胺，使用方法為滲漏后6 h內(nèi)在遠離外滲部位（如對側(cè)手臂）的靜脈內(nèi)進行靜脈注射，劑量為第1～2天1 000 mg/m2，第3天500 mg/m2，每日最大劑量為2 000 mg/m2，冰袋應(yīng)在靜脈注射前15 min內(nèi)移除（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）。以上2個研究分別為臨床指南和實踐更新，證據(jù)級別較高，明確指出蒽環(huán)類藥物外滲使用右丙亞胺利大于弊。陳致奮等［7］、楊青［8］、魏淑霞等［9］在綜述中總結(jié)了右丙亞胺作為心臟保護劑，可有效減輕阿霉素的心臟毒性，不良反應(yīng)輕微，表現(xiàn)為肝功能損害、骨髓抑制、惡心、嘔吐、注射部位疼痛等。MOURIDSEN等［10］對54例蒽環(huán)類藥物外滲患者進行了一項前瞻性、無對照組、開放性的多中心研究，結(jié)果表明，按SCHULMEISTER［6］推薦右丙亞胺的用法用量治療后，僅1例（1.85%）需進行外科清創(chuàng)治療。由于該研究無對照組，故屬低質(zhì)量觀察性研究（Ⅲe級證據(jù)，B級推薦）。國外其他個案報道［11-13］均認為蒽環(huán)類藥物外滲使用右丙亞胺可減少組織損傷和心臟損傷的風險，不延長住院時間，無并發(fā)癥，副作用較輕。國內(nèi)的個案報道［2，14-15］發(fā)現(xiàn)，蒽環(huán)類藥物外滲及時靜脈注射右丙亞胺可減輕外滲藥物導致的心臟毒性及皮膚損傷，解毒原理與右丙亞胺阻止鐵離子-蒽環(huán)類藥物復合體形成和鐵離子介導的自由基形成有關(guān)。個案報道屬描述性研究，證據(jù)級別較低（Ⅳd級證據(jù)，B級推薦）。詳見表1。

表1 右丙亞胺靜脈滴注治療蒽環(huán)類藥物外滲證據(jù)分析Tab.1 Evidence analysis of intravenous infusion of dexrazoxane in the treatment of anthracycline extravasation

DMSO：陳致奮等［7］總結(jié)的一項前瞻性研究結(jié)果表明，DMSO連續(xù)應(yīng)用可有效預防化療藥物外滲引起的皮膚潰瘍與壞死（Ⅲ級證據(jù)，B級推薦）。楊青［8］總結(jié)DMSO至今尚無循證醫(yī)學證據(jù)，被限制使用的原因為超過50%濃度的DMSO未被批準用于臨床（Ⅲ級證據(jù)，B級推薦）。LANGER等［20］進行的動物實驗研究表明，右丙亞胺和DMSO聯(lián)合全身給藥療效未見提升，且DMSO削弱了右丙亞胺的藥效。詳見表2。

表2 二甲基亞砜治療蒽環(huán)類藥物外滲證據(jù)分析Tab.2 Evidence analysis of intravenous infusion of dimethyl sulfoxide in the treatment of anthracycline extravasation

利多卡因局部封閉：梁琴等［16］和李文燕等［17］針對外周靜脈化療藥物外滲的治療體會中提出，利多卡因+氯化鈉注射液作環(huán)形封閉后冷敷，可有效減輕疼痛，但僅為單項專家意見，證據(jù)級別較低（Ⅴc級證據(jù)，B級推薦）。楊青［8］在綜述中總結(jié)局部使用利多卡因可減輕局部炎性反應(yīng)和及時止痛（Ⅲ級證據(jù)，B級推薦）。詳見表3。

表3 利多卡因局部封閉治療蒽環(huán)類藥物外滲證據(jù)分析Tab.3 Evidence analysis of local blocking of lidocaine in the treatment of anthracycline extravasation

2.4 證據(jù)的應(yīng)用與效果

總結(jié)上述證據(jù)，與患者及其家屬討論，根據(jù)患者的病情和治療意愿選擇最佳治療方案，最后選擇多藥聯(lián)合治療的方法。首先，考慮患者疼痛劇烈，采用利多卡因100 mg+地塞米松10 mg進行局部封閉，以阻滯神經(jīng)、減輕疼痛；隨后，硫酸鎂濕敷和冷敷交替進行；外滲發(fā)生6 h內(nèi)在患者右臂靜脈注射右丙亞胺，第1～2天的劑量為1 000 mg/m2，第3天為500 mg/m2；患肢持續(xù)抬高制動。滲漏治療后第1天，硬腫面積縮小為2 cm×3 cm，NUMERIC SCALE疼痛評分為3分；第2天，硬腫面積縮小為1 cm×1 cm，疼痛評分為1分；第5天，硬腫消失，僅見穿刺部位輕微腫脹，疼痛完全消失。治療期間嚴密觀察藥品的療效及不良反應(yīng)，向患者介紹每種治療方法的原因和效果，鼓勵患者主動報告護理效果。

2.5 后效評價

在醫(yī)師、護士、患者及家屬的共同努力下，應(yīng)用上述證據(jù)對該患者進行護理，用藥期間無藥品不良反應(yīng)及靜脈炎發(fā)生?；颊邼B漏發(fā)生后5 d康復出院，僅見穿刺部位輕微腫脹，疼痛完全消失，化療療程未受影響。1個月后復查，僅見穿刺周圍少量色素沉著，無皮膚破潰和壞死，左前臂活動無異常。

2.6 積極預防

化療雖可有效抑制癌細胞生長，但化療藥物具有刺激性，反復穿刺也會對血管壁造成嚴重損傷，積極預防才是關(guān)鍵。經(jīng)外周插管的PICC可減少對外周靜脈反復穿刺帶來的損傷和痛苦，還可長期留置在血管內(nèi)，舒適度高［21］。既往研究，通過規(guī)范化療藥物輸注的護理流程和預防性護理干預，有效降低了藥物外滲的發(fā)生率，值得廣大醫(yī)務(wù)人員借鑒和學習［22-23］；張鑫［24］在臨床實施循證護理后，不僅降低了外滲的發(fā)生率，還有效預防了患者的胃腸道反應(yīng)，護理效果顯著。

循證護理用于臨床能有效減少化療藥物的副作用，提高藥物使用的安全性，同時能緩解患者的焦慮情緒，為后續(xù)醫(yī)療工作的順利開展奠定了基礎(chǔ)。本研究中從臨床實際出發(fā)，當阿霉素外滲發(fā)生時，理清問題，查閱循證證據(jù)，確定減少組織損傷的方法和途徑，對患者采用多藥聯(lián)合治療，實施個體化護理，最終獲得滿意的臨床結(jié)局。