張晉萍，黃瓊，杜潔，劉敏，南亞韻，劉曉峰，劉韶，龔志成△

（1.中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008；2.湖南省臨床藥學研究中心，湖南 長沙 410008；3.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750002）

隨著衛(wèi)生技術及科學的進步，老年患者的壽命和預期壽命均延長，全社會人口結構趨于老齡化。世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，到2050年，60歲以上人口將超過世界總人口的20%，中國60歲以上老年人口將超過5億［1］。2021年5月11日，國務院發(fā)布的第7次全國人口普查結果顯示，我國總人口為14.1億，60歲及以上人口占18.70%，65歲及以上人口占13.50%，與第6次全國人口普查數(shù)據(jù)相比，前者同比增長5.44%，后者同比增長4.63%［2］。老年患者通常同時患有高血壓、糖尿病、腦卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等多種慢性疾病［3］，需多重用藥。目前，尚無多重用藥的統(tǒng)一定義，多指同時服用5種以上藥物［4］。一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，老年患者多重用藥比例高達64.8%［5］。劉葳等［6］的問卷調(diào)查結果顯示，75.3%的老年患者存在多重用藥。MID?O等［7］通過歐洲健康、老齡化和退休調(diào)查數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，歐洲17個國家和以色列的社區(qū)老年患者多重用藥率為26.3%～39.9%。一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年患者使用4～9種藥物的比例為49.7%，使用10種及以上藥物的比例為24.3%［8］。老年患者各器官功能的衰退改變了機體的藥物代謝動力學和藥物效應動力學特征，可能引起藥物蓄積，增加多重用藥風險，從而提高潛在的不適當用藥、藥品不良反應（ADR）及藥物相互作用（DDI）的發(fā)生率［9-10］，以及藥物相關的住院率和死亡率，加重社會經(jīng)濟負擔［11-13］。在醫(yī)師、藥師、護理人員及多學科團隊的參與下，住院老年患者多重用藥治療可進行有效管理與監(jiān)測，但居家老年患者的合理用藥尚無具體執(zhí)行策略。田璐璐等［14］、沈晨等［15］提出藥學服務應延伸至家庭用藥管理，為居家患者提供個體化、全程化、連續(xù)化的居家藥學服務。查閱相關文獻，在此總結了居家老年患者合理用藥管理的研究進展，以保障其用藥安全、有效。

1 資料與方法

計算機檢索中國知網(wǎng)、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫中相關文獻，檢索時限為自建庫起至2022年3月，重點篩選2017年至2022年的文獻。以“居家老人”“多重用藥”“合理用藥管理”“智能管理”為中文關鍵詞，以“housebound elderlies”“polypharmacy”“rational drug administration”“intelligent management housebound elderlies”為英文關鍵詞。根據(jù)文章內(nèi)容篩選參考文獻，對各部分內(nèi)容進行分析。

2 不合理用藥分析

居家老年患者不合理用藥通常表現(xiàn)為忘服、漏服、重復用藥、用藥劑量不適宜、用藥方式不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、無指征用藥等［16］。導致不合理用藥的原因主要有以下幾個方面。

患者依從性差：多數(shù)老年患者由于身體機能下降而導致記憶力減退，出現(xiàn)忘服、漏服或重復用藥；由于部分老年患者文化水平不高，無法理解藥品說明書，導致用藥指征不明確；部分老年患者受久病成醫(yī)的影響，常根據(jù)自身情況自行調(diào)整高血壓、關節(jié)炎用藥，擅自減量或停藥。

患者心理因素：居家老年患者易受他人影響，聽取其他患者的用藥推薦，且存在“藥品價格越貴，藥效越好”的認知誤區(qū)。

中藥和保健品的使用：老年患者長期服用同種藥物，機體可能產(chǎn)生耐受，無法達到預期療效，如部分老年患者可能同時服用中草藥或保健品等，引起DDI及ADR。中草藥作用于整體，其多靶點的作用特點使其具有調(diào)節(jié)機體全身的作用。土耳其一項針對社區(qū)65歲以上老年患者的問卷調(diào)查結果顯示，18.3%的患者至少使用1種草藥/草藥產(chǎn)品，其中DDI發(fā)生率為7.5%［17］。AGBABIAKA等［18］采用橫斷面研究調(diào)查英國2個社區(qū)老年患者使用中草藥和膳食補充劑情況，發(fā)現(xiàn)33.6%的患者在服用西藥的同時服用中草藥，32.6%的患者存在潛在的ADR風險。保健品可改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)，還具有改善胃腸道功能、增強免疫力、降低膽固醇水平、促進機體健康的功能［19-20］，故部分老年患者常自行服用保健品。陳雪瀅等［21］對濟南市某社區(qū)老年患者的問卷調(diào)查結果顯示，43.5%的老年患者自行服用保健品，其中11.3%的老年患者認為保健品有治療疾病的作用，常將保健品與藥品合用。賈敏敏［22］對太原市5家養(yǎng)老機構的問卷調(diào)查結果顯示，61.32%的老年患者自行購買保健品。中草藥和保健品的使用越來越流行，但目前的研究不能支持安全地使用中草藥或保健品，故對居家老年患者合理、安全用藥應引起重視，且應合理監(jiān)測其在服藥期間自行服用的其他藥物或食物。

3 合理用藥管理現(xiàn)狀

3.1 概述

2021年10月13 日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關于印發(fā)醫(yī)療機構藥學門診服務規(guī)范等5項規(guī)范的通知》，包括藥學門診服務規(guī)范、藥物重整服務規(guī)范、用藥教育服務規(guī)范、藥學監(jiān)護服務規(guī)范和居家藥學服務規(guī)范5項內(nèi)容。美國、日本等國家關于合理用藥管理的策略主要有精簡用藥、處方審核與調(diào)配、藥物清單回顧、居家管理、多學科團隊等共同參與［23-25］。目前，居家老年患者的合理用藥管理主要通過智能軟件/系統(tǒng)、家庭藥師介入、智能機器人監(jiān)測等方式。居家老年患者合理用藥管理流程見圖1。

圖1 居家老年患者合理用藥管理流程Fig.1 Process of rational drug use management of housebound elderly patients

3.2 基于智能軟件/系統(tǒng)的居家老年患者合理用藥管理

隨著大數(shù)據(jù)的發(fā)展，智能化的管理工具逐漸應用于老年患者的用藥管理。毛佳伊等［26］總結了老年患者慢性疾病的口服藥物的智能化管理進展，包括計算機系統(tǒng)（臨床決策系統(tǒng)和處方篩選系統(tǒng)）、移動通信、智能藥盒。其中，計算機系統(tǒng)是將老年患者的用藥情況與電子數(shù)據(jù)庫相結合，有助于臨床醫(yī)師和藥師做出臨床決策及開具處方，可減少藥品不良事件和藥物毒性反應；移動通信包括移動應用程序（App）和短消息服務2種方式，可提醒居家老年患者按時服藥，以提高用藥依從性；智能藥盒在保障藥物儲存最佳條件的同時，可實時監(jiān)測和定時提醒居家老年患者服藥。

智能軟件/系統(tǒng)的開發(fā)從藥物配置、處方審核、提高居家老年患者的用藥依從性、保障藥物適宜的儲存條件等方面對居家老年患者的合理用藥進行管理，部分智能軟件/系統(tǒng)的應用特點和局限性見表1。

表1 部分智能軟件/系統(tǒng)的應用特點和局限性Tab.1 Application characteristics and limitations of some intelligent softwares/systems

PERSELL等［31］通過一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，智能軟件的使用可改善居家老年患者的用藥依從性，提高自我管理水平。STEINERT等［32］對居家老年患者實施App提醒和跟蹤用藥情況發(fā)現(xiàn)，App的干預可顯著提高居家老年患者的用藥依從性，更好地管理老年患者的慢性疾病。

3.3 家庭藥師介入的居家老年患者合理用藥管理

在美國、英國、蘇格蘭、澳大利亞等國家或地區(qū)，家庭藥師服務已成為常態(tài)模式［14］。家庭藥師通過與患者建立服務關系，配合管理團隊，為居家老年患者提供藥物治療管理服務；同時，進入社區(qū)隨訪慢性疾病患者，為有需要的患者提供藥學咨詢和用藥指導，宣傳用藥儲存和保管方法，并為患者建立用藥管理檔案。社區(qū)建立完善且可共享的信息化健康檔案，有助于家庭藥師全面了解患者的健康及用藥情況，對患者進行用藥教育，并制訂治療和監(jiān)護方案［33］。家庭藥師的介入，明顯改善了居家老年患者的不合理用藥情況。我國對家庭藥師的認知度不足，雖有較多文獻提出家庭藥師對居家藥學服務管理至關重要，但該項服務模式相關的實踐仍較少。2014年，上海老百姓大藥房提出“家庭藥師”服務的實踐［14］；2017年，廣東省佛山市南海區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局及醫(yī)院管理局成功構建家庭藥師的居家藥學服務模式，明顯減少了居家老年患者的不合理用藥問題［34］；2018年，《家庭藥師服務標準與路徑專家共識》出版，提出了居家藥學服務的標準流程。家庭藥師服務模式的提出，大大改善了社區(qū)老年慢性疾病患者的用藥管理［35］。周婷等［36］采用面對面訪談形式對上海市奉賢區(qū)居家老年患者進行用藥調(diào)查。首次調(diào)查后，藥師對存在不合理用藥的老年患者進行針對性的用藥宣傳和用藥調(diào)整，其ADR發(fā)生率下降，疾病控制良好率提升，日均藥費減少，醫(yī)療資源效率提升。劉建玲等［37］探究了藥師在居家醫(yī)療團隊中的作用，指出藥師的干預提高了患者的用藥安全意識，可促進合理用藥。

與普通居家老年患者相比，療養(yǎng)院的老年患者身體更脆弱，體質(zhì)衰弱程度更嚴重，且對慢性疾病的獲益不明顯，用藥依從性差和處方不當更是常見問題，故ADR發(fā)生率更高。英國一項由老年病學專家、護士和臨床藥師組成的多學科團隊的研究中［38］，采用以患者為中心的處方模型分析療養(yǎng)院中患者的治療效果，對其病情進行整體評估，制訂個體化給藥方案，結果老年患者的平均用藥量由6.63種降至4.97種，治療效果得到改善。LEE等［39］研究發(fā)現(xiàn)，藥師對療養(yǎng)院老年患者的干預可降低其跌倒率、死亡率、住院率，用藥數(shù)量中位數(shù)由7.2種降至5.3種，并可減少藥物相關不良事件的發(fā)生。對于療養(yǎng)院的老年患者，可通過建立醫(yī)院-療養(yǎng)院協(xié)作機構，將部分醫(yī)務人員調(diào)至療養(yǎng)院，對療養(yǎng)院的患者進行統(tǒng)一管理與個體化監(jiān)測。

對于社區(qū)內(nèi)居家老年患者，要提高其自我管理意識，加強對合理使用藥物的重視；通過社區(qū)醫(yī)院對居家老年患者進行用藥管理（管理流程見圖1），家庭藥師可定期對智能藥盒進行整理，并根據(jù)老年患者身體機能的變化調(diào)整藥物；通過醫(yī)療聯(lián)合體將社區(qū)醫(yī)院為居家老年患者建立的健康檔案共享至上級醫(yī)院，定期進行用藥監(jiān)測及干預，醫(yī)師與藥師共同管理老年患者的用藥情況［28，34，37］。盡管藥師的干預明顯增強了居家老年患者的合理用藥意識，但患者對藥師入戶的認可度不高、家庭藥師的投入不足、家庭藥師入社區(qū)的保障不夠、家庭藥師與老年患者存在溝通困難等問題均是急需解決的問題。我國應充分認識家庭藥師在居家藥學服務中占據(jù)的主導地位，參照所制訂的服務標準和路徑，著力培養(yǎng)家庭藥師，大力推廣家庭藥師的服務模式，以保障居家老年患者多重用藥的安全性。

3.4 智能機器人監(jiān)測居家老年患者合理用藥

近年來，服務機器人、社會關懷型機器人、醫(yī)療及專業(yè)服務機器人等智能機器人被廣泛應用于各個領域。根據(jù)國際機器人聯(lián)合會（IFR）的統(tǒng)計結果，2019年，全球銷售了約2 300萬臺個人和家庭使用的服務機器人［40］。2019年啟動了基于機器人的老年人日常活動健康監(jiān)測與指導系統(tǒng)（RobWell）項目，研究團隊由來自卡塔赫納理工大學、穆爾西亞大學（西班牙）、厄勒布魯大學（瑞典）和九州大學（日本）的多學科研究人員、工程師和心理學家組成，該項目包括在智能家居中集成環(huán)境智能的移動機器人平臺，通過可穿戴設備估計用戶的情緒，并提出情緒輔導策略。RobWell項目可安裝在家里，通過分布式的家庭自動化傳感器、醫(yī)療設備和智能腕帶監(jiān)控用戶的日?；顒?、健康狀況和情緒；可通過穿戴物理傳感器收集用戶的心率、血壓或體溫、血液膽固醇、血氧飽和度、呼吸頻率、血糖等生理體征，還可監(jiān)測用戶社會互動和一天中進行的活動。智能機器人對這些數(shù)據(jù)進行解讀，估計獨居者的習慣和情緒狀態(tài)，必要時還可發(fā)出警報，以聯(lián)系護理人員、家庭成員或緊急服務［41-42］；評估老年患者的用藥依從性，并將信息反饋醫(yī)師、藥師或護理人員，基于智能系統(tǒng)的干預配置，采用大數(shù)據(jù)技術分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，建立老年患者日常生活活動的基線，實時監(jiān)測老年患者身體機能的變化、潛在的DDI及ADR，以及時進行藥物調(diào)整，并提供個性化用藥建議［42］。智能機器人發(fā)揮了部分家庭藥師及護理人員的作用，解決了居家老年患者用藥困難的問題，對獨居老年患者尤其重要。智能機器人對居家老年患者的合理用藥監(jiān)測見圖2。

圖2 智能機器人對居家老年患者的合理用藥監(jiān)測Fig.2 Monitoring of rational drug use for housebound elderly patients by intelligent robots

3.5 智能輔助監(jiān)測系統(tǒng)的局限性

智能輔助監(jiān)測系統(tǒng)可實時監(jiān)測老年患者身體的各項機能，將藥物潛在的不合理情況及ADR及時反饋給醫(yī)務人員，解決部分老年患者的合理用藥問題，但也存在一定缺陷。App、老年輔助醫(yī)療系統(tǒng)、近場通訊技術等均對技術操作有要求，故僅適用于會操作智能手機的老年患者［26］。MORAITOU等［43］總結了智能醫(yī)療保健的功能、優(yōu)勢和未來，并對智能系統(tǒng)進行風險評估，評估內(nèi)容包括智能系統(tǒng)開發(fā)的挑戰(zhàn)、較高的網(wǎng)絡要求、系統(tǒng)的安全性、患者個人信息的保護、數(shù)據(jù)的真實性和準確性，發(fā)現(xiàn)其經(jīng)濟性也會造成智能輔助系統(tǒng)推廣困難。目前，我國老年人對智能輔助系統(tǒng)的熟知度不強，多數(shù)地區(qū)的老年人并未了解過智能服務。一項針對青島居民的實地調(diào)查顯示，93%的老年人不了解智能家居服務［44］。日?；顒又心承┎豢煽氐淖兞靠赡軐е轮悄茌o助系統(tǒng)使用不便［41］；某些敏感性數(shù)據(jù)可能涉及倫理及隱私，老年人可能不愿被采集；在解決老年人的愿望和需求方面，缺乏個性化的考慮［42］。故后續(xù)需提高老年患者對智能化監(jiān)測系統(tǒng)的認可，開發(fā)出更有效、更安全的智能監(jiān)測系統(tǒng)。

4 總結與展望

智能軟件/系統(tǒng)及智能機器人的應用可較大程度地改善居家老年患者的不合理用藥，家庭藥師的介入可保障居家老年患者的合理用藥。隨著科學技術的發(fā)展，智能輔助監(jiān)測系統(tǒng)的局限性將不斷被打破，對居家老年患者的合理用藥管理具有重要作用，但不能完全代替人為服務。目前，對老年患者的多重用藥管理倡導多學科團隊共同參與，對于智能輔助監(jiān)測系統(tǒng)記錄的用藥數(shù)據(jù)，多學科團隊予以分析并及時干預，對老年患者進行生理管控和心理輔導。