于家盛,劉玉娟,于瑤,胡松,顧夢雅,邢昂

(1 青島大學附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科,山東 青島 266003；2 青島市西海岸新區(qū)薛家島街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心； 3 青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院營養(yǎng)科)

院前急救(亦稱院外急救)是對各類災害事故、突發(fā)急病、意外傷害等實施緊急醫(yī)療處置的首要環(huán)節(jié)和前沿陣地，是后續(xù)進一步生命救治的前提和基礎[1]。院前急救體系水平的高低，往往可以衡量一個地區(qū)的醫(yī)療技術水平。在許多中低收入國家，普遍缺乏一個有組織的院前急救體系，救護車的主要用途僅是運輸病人，而不是用來急救[2]。隨著經(jīng)濟的快速增長和老齡化社會的加劇，我國對各院前急救單元提出了越來越高的要求。多種因素造成了院前急救同院內急診對接的不順暢，極易延誤急癥病人的治療，從而引起一系列不良事件[3]。因此，如何更加快捷地將病人轉運至有救治能力的醫(yī)療機構，如何分門別類地對院前病人進行個體化救治就顯得尤為重要。本研究對青島市西海岸新區(qū)院前急救疾病譜分布和流行病學特征進行統(tǒng)計分析，以期有利于相關部門根據(jù)本地區(qū)院前急救疾病譜和流行病學特征，更加合理高效地配置急救資源，同時也為更加有針對性地進行工作人員培訓和后勤保障提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2016年1月1日—2020年12月31日青島市西海岸新區(qū)全部院前急救站的急救電子病歷共127 922例。納入標準：有完整出診記錄，病人基本資料齊全。排除標準：病人信息缺失3項以上的病歷；各項保障活動中的出診病歷；由120轉院的病人病歷；途中退車的病歷。本研究符合醫(yī)學倫理學要求，治療方案獲得病人或家屬知情同意。

1.2 研究方法

在區(qū)急救中心電子病歷管理系統(tǒng)中收集匯總病人的病歷資料，對病人的年齡、性別、疾病譜、出診高峰時點等關鍵信息進行統(tǒng)計分析。

1.3 分類方法

參照國際疾病分類ICD-10標準[4]，根據(jù)出診醫(yī)師對病人所患疾病的現(xiàn)場判斷，將電子病歷中的疾病類型分為創(chuàng)傷類疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、內分泌系統(tǒng)疾病、婦科疾病、產科疾病、兒科疾病、五官科疾病、中毒性疾病、猝死、危重綜合征多臟器衰竭、精神疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、傳染性疾病、醫(yī)源性情況和其他類疾病共19類。將具有乏力、發(fā)熱等一般癥狀或無法明確歸為某種系統(tǒng)疾病的疾病劃分為其他類疾病。根據(jù)院前指數(shù)法(PHI)評分進行院前急救病人輕癥和重癥的初步評估分類。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，采用構成比、百分率等對急救服務情況進行描述性分析，對不同季節(jié)、不同時間段、不同年齡和性別組間出診人次的比較采用χ2檢驗；使用Excel軟件直接計算圓形分布角均數(shù)的臨界概率[5]。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 院前急救病人概況

2016年1月1日—2020年12月31日區(qū)急救中心共發(fā)出169 592次出診指令，取消指令41 785車次，有效出診量為127 807車次，有效出診率為75.36%。部分時段有2例及以上病人，最終納入病例127 922人次，每年的平均出診量為(25 584±2 470)人次。見圖1。其中男性病人77 084例(60.25%)，女性病人50 907例(39.75%)，男女比例為1.51∶1。依據(jù)現(xiàn)行通用年齡劃分標準，將病人劃分為以下10個年齡組：<1歲、1～7歲、8～18歲、19～35歲、36～59歲、60～64歲、65～70歲、71～79歲、≥80歲和年齡不詳。其中以36～59歲年齡組的病人最多，為44 570人次(34.84 %)；其余年齡組出診人次分別為：<1歲組511人次(0.40%)，1～7歲組3 147人次(2.46%)，8～18歲組4 940人次(3.86%)，19～35歲組24 666人次(19.28%)，60～64歲組9 137人次(7.14%)，65～70歲組10 229人次(8.00%)，71～79歲組10 327人次(8.01%)，≥80歲組13 044人次(10.20%)，年齡不詳組7 351人次(5.86%)。

圖1 2016—2020年出診人次

2.2 時間分布

2.2.1季節(jié)分布 本地區(qū)鄰近海洋，有較為明顯的四季轉換，將3—5月劃分為春季，6—8月劃分為夏季，9—11月劃分為秋季，12—2月劃分為冬季。本地區(qū)院前急救季節(jié)出診量以夏季最高，為35 732人次(27.93%)；其他季節(jié)出診量分別為：秋季33 706人次(26.35 %)，春季29 846人次(23.33 %)，冬季28 638人次(22.39%)。不同年份和季節(jié)的出診人次比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=143.27，P<0.05)。見圖2和表1。

表1 不同年份和季節(jié)出診人次

圖2 各季節(jié)出診量對比

2.2.2月份分布 5年內出診量最多的月份為8月(12 890人次，10.08%)，其次為7月(12 105人次，9.46%)，出診量最少的月份為2月(7 704人次，6.02%)。院前急救病人數(shù)量在7—8月一直保持在較高水平，在1—4月出診量相對較低。不同年份和月份的出診人次比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=369.26，P<0.05)。見圖3、表2。對一年內不同月份出診人次進行雷氏檢驗[6]，得出Z=825.07，P<0.05，平均角存在，計算此平均角為302.78°，s=144.49，推算出高峰日期為11月3日。

圖3 每月出診人次

表2 不同年份和月份的出診人次

2.2.3日出診量分布 將5年內出診總量分配到24個時間段內，每個時間段平均出診量為(5 330±2 475)人次。一天中，出診量在0：00-到達第1個高峰時段(14 456人次，11.30%)，在3：00-最少(2 028人次，1.59%)，此后呈增多趨勢，在7：00-達到早高峰(7 338人次，5.73%)，之后出現(xiàn)輕度回落，在17:00-達到晚高峰。院前急救的需求量在一天中有3個高峰時間段，分別出現(xiàn)于0:00-、7:00-和17:00-，3個高峰時間段的出診量占一天總出診量的22.20%。見圖4。對一天內不同時間段出診人次進行雷氏檢驗[5]，得出Z=1 367.70，P<0.05，平均角存在，計算平均角為321.02°，s=130.01，推算出高峰時點為21:24。

圖4 一天內不同時間段出診人次

2.3 疾病分布

2.3.1疾病譜分布 在疾病譜中排名前3位的疾病分別為：創(chuàng)傷類疾病54 948例(42.95%)，其他類疾病19 004例(14.86%)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病15 882例(12.42%)；其余種類的疾病分別為：猝死(死因不詳)3 081例(2.41%)，危重綜合征多臟器衰竭291例(0.23%)，循環(huán)系統(tǒng)疾病8 039例(6.28%)，呼吸系統(tǒng)疾病5 188例(4.06%)，消化系統(tǒng)疾病5 920例(4.63%)，內分泌疾病868例(0.68%)，泌尿系統(tǒng)疾病1 230例(0.96%)，婦科疾病483例(0.38%)，產科疾病1 723例(占1.35%)，兒科疾病3 645例(占2.07%)，五官科疾病450例(0.35%)，精神疾病916例(0.72%)，中毒類疾病5 885例(4.60%)，腫瘤疾病1 117例(占0.87%)，傳染性疾病115例(占0.09%)，醫(yī)源性情況137例(0.11%)。

2.3.2創(chuàng)傷類疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的流行病學特點 本次調查疾病譜中創(chuàng)傷類疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病共70 801例(55.34%)，嚴重威脅著廣大居民的健康。創(chuàng)傷類疾病病人以36～59歲年齡組(24 631例，44.85%)以及19～35歲年齡組(13 064例，23.79%)占比較高；神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人以≥60歲年齡組(8 988例，56.60 %)和36～59歲年齡組(4 774例，30.06%)占比較高。見表3。交通事故造成的創(chuàng)傷共30 805例，占所有創(chuàng)傷類疾病的56.09%。創(chuàng)傷類疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病均以男性病人居多，且兩種疾病病人性別比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=238.51，P<0.05)。見表4。

表3 創(chuàng)傷類疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的年齡分布(例)

表4 創(chuàng)傷類疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的性別分布(例)

2.3.3輕癥、重癥和死亡病人的性別分布 輕癥、重癥與死亡病人的性別分布存在差異，男性病人數(shù)量均明顯高于女性病人(χ2=175.05，P<0.05)。見表5。

表5 輕癥、重癥和死亡病人的性別分布(例)

3 討 論

青島市西海岸新區(qū)設置的院前急救站屬于依托型急救站[7]，實行24 h值班制度。截至2019年7月，西海岸新區(qū)共設有29個急救站、36個急救單元，覆蓋全部鎮(zhèn)街，服從區(qū)急救中心統(tǒng)一調度。日常工作主要為執(zhí)行轄區(qū)內院前急救、重大活動保障、院內重癥病人轉運以及各類疫情防控。青島市統(tǒng)計局2021年6月8日公布的數(shù)據(jù)顯示，西海岸新區(qū)人口共190.35萬[7]。

從性別構成來看，本研究收集到的院前急救病人中男性病人數(shù)量較多，這與烏魯木齊市、重慶市南川區(qū)、上海市奉賢區(qū)、煙臺市開發(fā)區(qū)等地區(qū)的研究結論相同[8-11]。男性病人出診人次多可能與男性更多地從事各種高危職業(yè)和重體力活動，同時又多伴有吸煙、酗酒等不良生活習慣，并且對自身健康問題關注度不高等原因有關。本研究入組病人的年齡多集中在36～59歲和≥60歲年齡段，該結果與上述相關研究結果稍有不同[8-11]。

本研究院前急救疾病譜中前3位疾病與趙艷等[12]和陳唯等[13]的研究結果有所不同。原因可能為各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡，同時伴隨著人口流動性增大，造成不同地區(qū)的疾病譜處于變化當中。創(chuàng)傷類疾病病人的年齡集中在19～35歲和36～59歲這兩個年齡段。該結果與林國良等[14]、姜維民等[15]、李樹平等[16]的研究結果類似，與衛(wèi)鵬羽等[17]的研究結果略有不同。創(chuàng)傷類疾病造成的救治成本在逐年增加，給家庭和社會帶來了越來越沉重的負擔。標準化的院前急救流程成為提高院前創(chuàng)傷類疾病病人救治水平的關鍵[18]。交通傷位居致傷因素首位，可能與本地區(qū)各類型的交通工具數(shù)量持續(xù)性增加、違反交通法規(guī)等事件的不斷上升有一定聯(lián)系。有關部門可通過加強交通執(zhí)法以及交通法的宣傳等措施，減少交通事故的發(fā)生。本研究結果顯示，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的年齡多集中在≥60歲和36～59歲這兩個年齡段。心腦血管疾病，是全球人民健康的頭號殺手[19]。據(jù)推算，我國現(xiàn)有心血管病病人約2.9億，心血管疾病導致的死亡位居疾病譜首位，占比40%以上，呈現(xiàn)出農村高于城市的特點，給廣大居民造成了越來越沉重的負擔[20]。青島屬于人口輸入型城市[21]。據(jù)統(tǒng)計，截至2020年末，青島市≥60歲的人口共有2 042 649人(20.28%)，其中≥65歲的人口為1 429 813人(14.20%)，老齡化程度在不斷加深[22]。老年人所占比例相對較高，對當?shù)氐钠骄l(fā)病年齡有影響。因為生活水平提高，高糖、高鹽、高脂飲食增加，活動量減少，加上生理功能減退，伴隨著免疫系統(tǒng)功能的降低，老年人群往往較多患有高血壓、糖尿病、心腦血管和呼吸系統(tǒng)的各種慢性疾病，從而導致老年人群心腦血管、呼吸系統(tǒng)等疾病的高發(fā)[23]。

相關研究表明，不同地區(qū)的創(chuàng)傷類疾病在不同季節(jié)發(fā)病高峰有所不同[24-28]。每年的7月及8月，是本地的旅游旺季，流動人口數(shù)量明顯增加，車輛的流動性增大，醉酒及斗毆病人數(shù)量明顯增加，造成了創(chuàng)傷類疾病高發(fā)。在春、冬兩季，雨雪天氣較多，氣溫低，氣候濕冷，更易誘發(fā)心腦血管疾病[27]。本研究結果顯示，院前急救需求量在一天中有3個高峰時間段，這3個出診高峰時間段與當?shù)鼐用竦纳钸\動軌跡有很大關聯(lián)性，也提示出車量主要集中在凌晨時分和早高峰時間，可據(jù)此合理安排院前急救工作人員的作息時間。杜晶等[29]研究顯示，院前急救病人呼救高峰時段為8:00—11:00，夜間平均出診量與早高峰有明顯差異。這與本研究結果有所不同，可能與不同地區(qū)的居民生活作息習慣以及年齡構成不同有關。

本地區(qū)的院前急救體系，很大程度上依靠各大醫(yī)療機構和當?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心維持運轉，這種模式極大地擴充了西海岸新區(qū)院前急救力量。但是各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心在日常院前急救方面的表現(xiàn)卻常常不盡人意[30]。這就需要相關部門加強工作人員的專業(yè)技能培訓以及建立適宜的考核制度。同時，在院前急救隊伍建設方面，需要相關政府部門加強對相關人才的引進與培養(yǎng)，對院前急救人員給予待遇、政策方面的傾斜，調動職工的積極性[31]。120指揮中心可以根據(jù)疾病譜提前做好后勤物資保障準備，利用出診量較少的時間段做好急救車輛維護和工作人員培訓，適當增加高峰時間段工作人員數(shù)量。同時，在工作人員培訓方面，可充分利用出診量較少的月份開展相關業(yè)務培訓和考核。從事院前急救的醫(yī)護人員，可根據(jù)本地區(qū)疾病譜的分布，積極前往上級醫(yī)院進行更加有針對性地進修，培訓內容向高發(fā)疾病傾斜。同時，院前急救的醫(yī)護人員還可以在培訓進修時，加強同上級醫(yī)院急診科等相關科室的溝通銜接，確保后期院前急救工作同院內急診體系、重癥監(jiān)護醫(yī)療體系更加緊密協(xié)作，從而提升危急重癥病人搶救成功率[32]。當前我國仍處于新冠肺炎疫情期間，院前護理人員需根據(jù)防疫實際，加強相應物資管理，加強相關防疫知識培訓和醫(yī)院感染管理，做好車輛消毒工作[33]。院前急救司機則應根據(jù)實際情況，日常維護好急救車輛，確保車輛處于隨時待命狀態(tài)。

院前急救人員除了加強全科急救知識的培訓，還應該將培訓、考核內容適當向高發(fā)病癥傾斜，如加強對止血、固定、搬運、開通氣道、心肺復蘇等專項操作技術的綜合培訓和考核，提高院前急救的質量。在信息化程度日益加深的今天，可以探索將移動醫(yī)療系統(tǒng)應用于院前急救的危急重癥病人，以改善危重病人預后[34]。相關部門應該加強對安全生產、法律法規(guī)的宣傳，強化治安管理，以降低車禍、意外傷害、斗毆等創(chuàng)傷事件的發(fā)生率。疾病控制中心可針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病和循環(huán)系統(tǒng)疾病的危險因素做好一級預防工作，與社會各界合作，定期在社區(qū)開展健康保健知識宣傳，加強對心腦血管疾病病人的監(jiān)管。通過相應的健康宣教，可以提高病人及家屬對急救的認識，從而提升救治效果[35]。相關研究表明，超過半數(shù)的危急重癥病人沒有通過120急救系統(tǒng)入院，而非重癥病人占用了大量的院前急救資源[36]。有關部門可以通過加強各種形式的健康宣教，指導居民正確使用院前急救資源，避免急救力量浪費。我國的院外心臟停搏發(fā)生率居世界首位，但病人經(jīng)搶救后生存率不足1%，我國尚未形成公眾急救服務系統(tǒng)[37]。因此，為了爭取更早地對病人進行救治，可對社區(qū)居民普及簡單、有效、易操作的急救知識，爭取“白金10分鐘”[38]。