郭哲銘,侯志勇,桑林朝,孟慶汀,田利軍

(1 石家莊市第三醫(yī)院創(chuàng)傷二科,河北 石家莊 050011； 2 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救骨科)

隨著現(xiàn)代交通和工業(yè)的進(jìn)步，機(jī)械導(dǎo)致的肢體開放性損傷伴有皮膚缺損的病人越來越多。難治性創(chuàng)面的遷延不愈不僅會(huì)影響病人的生活質(zhì)量和身心健康，也會(huì)給病人家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何加速病人創(chuàng)面愈合已成為創(chuàng)傷科醫(yī)師所面臨的難題之一。對(duì)于因創(chuàng)傷導(dǎo)致的皮膚缺損病人的治療，通常是清創(chuàng)去除壞死組織，負(fù)壓引流裝置或紗布覆蓋創(chuàng)面，直至肉芽組織新鮮后，根據(jù)皮膚缺損程度行刃厚皮片植皮或皮瓣移植術(shù)覆蓋創(chuàng)面[1]。而創(chuàng)面愈合后，供皮區(qū)則會(huì)遺留瘢痕組織、色素沉著及感覺減退等并發(fā)癥。而皮膚牽拉術(shù)可在不對(duì)病人造成新的供皮區(qū)創(chuàng)面的情況下，對(duì)存在皮膚缺損的創(chuàng)面完成閉合，這使得其相較于以上治療方案具備一定的優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)皮膚牽拉術(shù)的概念、發(fā)展過程、牽拉原理、常見牽拉裝置及操作要點(diǎn)等進(jìn)行綜述。

1 皮膚牽拉技術(shù)的發(fā)展回顧

皮膚牽拉術(shù)，又稱皮膚牽張術(shù)或皮膚伸展術(shù)。皮膚牽拉術(shù)利用了皮膚的可延展的生物力學(xué)特性，通過外界施加的牽張力，將全層皮膚及皮下組織牽拉至皮膚缺損區(qū)域。皮膚牽拉術(shù)[2]與皮膚擴(kuò)張術(shù)[3]雖原理類似，但操作方式卻不太相同。其中皮膚牽拉器是通過對(duì)創(chuàng)面皮膚邊緣的線性牽拉，利用皮膚機(jī)械蠕變的特性達(dá)到閉合創(chuàng)面的目的；而皮膚擴(kuò)張器則使用擴(kuò)張水囊對(duì)創(chuàng)面邊緣的皮膚進(jìn)行均勻的擴(kuò)張，以得到供臨床所需的多余皮膚。本文僅回顧皮膚牽拉術(shù)和相關(guān)器材，并不將皮膚擴(kuò)張技術(shù)納入綜述范疇。

1976年，BARRER等[4]首次使用皮膚延展技術(shù)閉合皮膚缺損的創(chuàng)面，從而引起創(chuàng)傷骨科及整形外科醫(yī)師的重視。自此之后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用不同的方式對(duì)皮膚牽拉技術(shù)進(jìn)行了嘗試和探索。1986年，HIRSHOWITZ等[5]提出“循環(huán)牽拉”的概念，他們將皮膚掛鉤安置于鼻部創(chuàng)口的兩側(cè)皮緣，每隔3 min持續(xù)牽拉皮緣1 min，最終達(dá)到閉合創(chuàng)面的效果。1987年，BASHIR[6]將克氏針置入創(chuàng)面周圍的皮緣，并采用銀絲對(duì)克氏針不斷收攏加壓直至創(chuàng)面閉合。1994年，周黎安[7]將皮膚伸展器用于術(shù)中創(chuàng)面閉合。1996年，STAHL等[8]嘗試用鉤針置入皮緣內(nèi)，并通過加壓滑桿旋緊螺絲閉合創(chuàng)口。

2 皮膚牽拉術(shù)的組織學(xué)原理

皮膚由表皮和真皮層組成。其中表皮屬于復(fù)層扁平上皮，又分為角質(zhì)層和生發(fā)層；而真皮層為致密結(jié)締組織，內(nèi)含有大量彈力纖維和膠原纖維[9]。因此，真皮層有良好的彈性和韌性。因皮膚內(nèi)部組織構(gòu)成導(dǎo)致的皮膚黏彈性是皮膚牽拉技術(shù)的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[9]。皮膚具有機(jī)械蠕變性和應(yīng)力松弛性，其中機(jī)械蠕變是指在外力超過皮膚固有承受力時(shí)，部分彈性纖維斷裂，并沿外界作用力的方向重新排列，同時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)的黏多糖沿著纖維重新排列后的方向運(yùn)動(dòng)[10]；而應(yīng)力松弛特性是指皮膚被持續(xù)牽拉后所需的牽拉力隨使用而全程逐漸減弱的現(xiàn)象[11]。有研究證實(shí)，隨著皮膚牽拉擴(kuò)展，真皮層逐漸變薄(其中乳頭層變薄最甚)，基底層的有絲分裂增加，同時(shí)成纖維細(xì)胞、動(dòng)靜脈及毛細(xì)血管的膠原含量增加，毛囊、汗腺等皮膚附件的形態(tài)不變但其間距增加，而在皮膚延伸2年后，各層結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常[12]。

臨床中應(yīng)用的皮膚牽拉裝置分為兩大類，即靜態(tài)牽拉和循環(huán)牽拉裝置。循環(huán)牽拉即通過牽拉裝置將皮膚牽拉力循環(huán)施加于皮膚邊緣，進(jìn)而產(chǎn)生皮膚的機(jī)械拉伸、蠕變。而皮膚牽拉器可根據(jù)病人創(chuàng)面具體情況在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后每個(gè)階段中應(yīng)用。既可以在術(shù)前應(yīng)用牽拉器，達(dá)到術(shù)區(qū)周圍皮膚松弛的目的，最終完成術(shù)中傷口的直接縫合；也可在術(shù)中應(yīng)用皮膚牽拉器，對(duì)創(chuàng)面較小、張力較小的創(chuàng)口一次性閉合；亦可應(yīng)用于皮膚缺損較大創(chuàng)面的二期延遲閉合。

3 常見皮膚牽拉器的類型

3.1 簡(jiǎn)易縫合閉合法

在創(chuàng)面兩側(cè)距皮緣1.0 cm處使用尖刀片戳孔，孔之間保留2.0 cm的間隔。采用較細(xì)的橡膠條帶或無菌手套的邊緣以鞋帶式或“Z”字型往返穿過創(chuàng)面兩側(cè)的皮緣孔，借助橡膠條帶的彈性，直至皮緣有點(diǎn)狀滲血且無明顯變白，漸進(jìn)性收緊周圍皮膚直至創(chuàng)面閉合[13]。該縫合技術(shù)要求較高，術(shù)后需要定期調(diào)整橡皮筋的牽張力。如存在皮膚水腫，則可能發(fā)生橡皮條切割皮緣的情況。

亦有學(xué)者對(duì)褥式縫合技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，即先對(duì)傷口進(jìn)行褥式縫合，在拉緊縫線時(shí)，將紗布條帶置入皮膚和縫線之間，以減少局部皮膚的壓力、增大摩擦力，促使創(chuàng)面直接閉合[14]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，循環(huán)牽拉可促進(jìn)細(xì)胞分化、增殖，更利于皮膚組織的生長(zhǎng)[15]。

3.2 粘貼式皮膚牽拉器

粘貼式皮膚牽拉器是一種非侵入皮膚的牽拉裝置。1993年，HIRSHOWITZ等[16]首次使用Sure-closure皮膚牽拉器閉合創(chuàng)面。粘貼式皮膚牽拉器由兩個(gè)粘貼條和多個(gè)牽拉條帶組成。該牽拉器多為聚乙烯材料，該類材料具備良好柔韌性，故可與創(chuàng)面周圍皮膚形成良好的貼附[17]。但個(gè)別病人皮膚對(duì)粘貼條帶過敏，導(dǎo)致應(yīng)用受限。

具有較好生物相容性的粘貼條可直接貼在創(chuàng)面兩側(cè)的皮緣表面，通過調(diào)整多個(gè)牽拉條的牽拉力，使張力均勻分布于傷口兩側(cè)。此類產(chǎn)品包括TopClosure[17]、Zipline[18]等。其中TopClosure是具有代表性的產(chǎn)品，該牽拉器由以色列TOPAZ發(fā)明，該產(chǎn)品具備“自斷機(jī)制”，即當(dāng)皮膚牽拉力過大時(shí)，牽拉條帶會(huì)自動(dòng)斷裂，從而保證皮膚不被破壞。但“自斷機(jī)制”也有一定缺點(diǎn)，即如創(chuàng)面?zhèn)趶埩^大，TopClosure提供的牽拉力不足以閉合創(chuàng)面，此時(shí)需搭配縫線進(jìn)行加固，從而在提供足夠張力的同時(shí)，避免縫線對(duì)皮緣切割。

3.3 拉桿式皮膚牽拉器

拉桿式皮膚牽拉器包括皮膚鉤針、鉤針卡槽、彈簧塊和拉桿。拉桿式皮膚牽拉器在使用時(shí)，需要將鉤針置入距皮緣1.0 cm的位置，深達(dá)深筋膜層。安裝鉤針卡槽、彈簧塊和拉桿，并調(diào)節(jié)張力，使創(chuàng)面兩側(cè)的皮緣靠攏。每次牽拉皮緣4 min、松弛1 min，在循環(huán)牽拉過程中，觀察創(chuàng)面皮緣血運(yùn)。直至皮膚被拉展，且張力測(cè)量器顯示為低張力時(shí)，即可使用縫線替代牽拉器閉合創(chuàng)面。由于拉桿式皮膚牽拉器的設(shè)計(jì)需用鉤針牽拉皮膚，因此個(gè)別病人皮緣會(huì)出現(xiàn)切割現(xiàn)象。而且，如在術(shù)中使用循環(huán)牽拉法閉合創(chuàng)面，往往會(huì)增加手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，故需要嚴(yán)格控制操作的無菌性，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 外夾式皮緣牽拉器

外夾式皮緣牽拉器通常由牽引夾頭、牽引臂、牽引柄、螺旋調(diào)節(jié)桿、支撐架等組件構(gòu)成。其形狀類似骨外科常用的張力型骨牽引弓。該類牽拉器的使用方法為：旋轉(zhuǎn)螺旋調(diào)節(jié)桿張開牽引夾，并將創(chuàng)面周圍的皮緣置入牽引夾中，旋緊螺旋調(diào)節(jié)桿，直至被夾皮緣不滑脫且病人可忍受；而后將牽引柄、牽引繩、床頭支架和秤砣相連。通常每次持續(xù)牽引2 h，每日牽引2或3次。張明利等[19]報(bào)道，使用外夾式皮緣牽拉器牽拉30 d可延展皮膚7.0 cm左右。后有學(xué)者將秤砣配重牽引改為橡皮筋提供牽引力[20]，從而無需病人臥床制動(dòng)，更利于病人早期康復(fù)活動(dòng)。外夾式皮緣牽拉器多用于皮膚張力較小的部位(如腹部)，對(duì)于張力較大的部位在使用過程中較易滑脫。

3.5 克氏針式皮膚牽拉器

克氏針是骨科臨床中常用的內(nèi)固定耗材之一，通常有直徑0.5～2.0 mm幾個(gè)不同型號(hào)，長(zhǎng)度為20.0 cm左右?？耸厢樋梢杂糜谒好摴钦邸⒍绦」钦鄣裙钦鄣墓潭?，也常應(yīng)用于骨科手術(shù)中骨折塊的臨時(shí)固定?？耸厢樖狡つw牽拉器通常由2個(gè)滑動(dòng)裝置和2根克氏針組成，其中的滑動(dòng)裝置又包括克氏針固定器和滑動(dòng)桿。該牽拉器的使用方法為：在距創(chuàng)面兩側(cè)皮緣1.5 cm處真皮層置入合適粗細(xì)的克氏針，修剪克氏針留置在皮外部分為2.5 cm左右，安裝滑動(dòng)裝置并調(diào)節(jié)適當(dāng)張力。如無滑動(dòng)加壓裝置，也可用直徑為0.6 mm或0.8 mm的鋼絲往返穿梭加壓兩根克氏針?？耸厢樖狡つw牽拉器由于在創(chuàng)面兩側(cè)置入的克氏針可對(duì)皮緣提供持續(xù)均勻的牽拉力，避免了牽拉鉤、爪等對(duì)皮緣的切割[2]。由于克氏針牽拉器在使用中牽拉時(shí)間較長(zhǎng)，且創(chuàng)面完全裸露，因此在牽拉過程中需注意創(chuàng)面的換藥。也有學(xué)者將克氏針式皮膚牽拉器與負(fù)壓吸引裝置聯(lián)合使用治療皮膚缺損，必要時(shí)配合抗生素治療感染性創(chuàng)面，取得了良好的臨床效果[21]。

4 皮膚牽拉器的適應(yīng)證和禁忌證

隨著皮膚牽拉器的發(fā)展、改良，學(xué)者們嘗試將其用于臨床中多種創(chuàng)面的處理，包括潰瘍創(chuàng)面[22]、壓瘡創(chuàng)面[23]、燒傷創(chuàng)面[24]、瘢痕[25]、四肢皮膚缺損[26]、癌癥治療術(shù)后胸腹壁的缺損[27]等。據(jù)目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道，皮膚牽拉技術(shù)可應(yīng)用于除額面部以外的全身所有部位，但由于全身各部位皮膚伸展性、黏彈性存在一定差異，因此皮膚牽拉張力及最大可覆蓋創(chuàng)面面積有所區(qū)別。目前報(bào)道采用皮膚牽拉技術(shù)閉合創(chuàng)面的臨床案例見表1。

表1 現(xiàn)有報(bào)道的皮膚牽拉技術(shù)閉合身體不同部位的創(chuàng)面

雖然皮膚牽拉器具備一定的優(yōu)勢(shì)，但其仍存在一些使用禁忌。全身?xiàng)l件較差者，不建議應(yīng)用皮膚牽拉技術(shù)，包括存在全身感染、心肺功能較差、休克、多器官功能障礙綜合征、不配合治療的精神類疾病病人或兒童，以及皮膚彈性差的老年病人等。局部皮膚禁忌包括：周圍皮緣處于炎癥的急性期，周圍組織較脆弱；創(chuàng)面或創(chuàng)口仍存在活動(dòng)性出血；未解除受壓狀態(tài)的壓瘡創(chuàng)面；皮緣供血較差等。另外，由于創(chuàng)面周圍皮膚在牽拉的過程中會(huì)產(chǎn)生形變，因此出于美觀的考慮，額面部的創(chuàng)面通常不采用皮膚牽拉技術(shù)。

5 皮膚牽拉器的操作要點(diǎn)

臨床中有眾多類型的皮膚牽拉器，各自又具備不同的優(yōu)缺點(diǎn)[38-39]。各種類型皮膚牽拉器的治療原理均是基于皮膚的牽張松弛和機(jī)械蠕變特點(diǎn)，通過對(duì)創(chuàng)面周圍的皮膚施以持續(xù)牽張或循環(huán)牽拉，進(jìn)而使皮膚面積增大。如創(chuàng)面不規(guī)則狀，則應(yīng)盡量通過修剪皮緣改變?yōu)橐?guī)則狀，再確定該創(chuàng)面的長(zhǎng)軸。皮膚牽拉器安裝時(shí)，在創(chuàng)面周圍距皮緣1.5～2.0 cm的位置沿創(chuàng)面長(zhǎng)軸方向置入皮緣固定器(包括鉤針、克氏針或粘貼帶等)，再安裝連接桿或橡膠皮筋，調(diào)整牽拉力量，直至皮緣有輕微滲血且皮膚顏色無明顯變白。而后結(jié)合病人可耐受程度、皮膚拉伸情況、創(chuàng)面閉合情況等，有規(guī)律地調(diào)節(jié)皮膚牽拉器。

6 總結(jié)與展望

皮膚牽拉技術(shù)及皮膚牽拉器在臨床中的使用，為創(chuàng)傷導(dǎo)致的皮膚缺損提供了新的治療選擇。該技術(shù)是基于皮膚的可延伸特性，通過對(duì)創(chuàng)面皮緣施以持續(xù)的牽拉力，最終達(dá)到閉合創(chuàng)面的目的。相較于傳統(tǒng)的植皮術(shù)和皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，該技術(shù)避免了取皮區(qū)瘢痕組織形成、加速了病人的術(shù)后康復(fù)過程。上述幾種皮膚牽拉器材均具備各自的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師需結(jié)合具體創(chuàng)面的類型、部位，以及病人的依從性和期望來選擇合適的治療方式。今后仍需開展創(chuàng)面周圍皮膚組織生物力學(xué)及相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，進(jìn)一步完善皮膚牽拉器應(yīng)用的理論基礎(chǔ)。同時(shí)，繼續(xù)改進(jìn)皮膚牽拉器的設(shè)計(jì)，使其更加易用、便捷。