王宇,孫煒,王利清,王建軍

(中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)外科,首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院,北京 100068)

顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科針對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后恢復(fù)期病人的常規(guī)手術(shù)之一，很多醫(yī)生認(rèn)為這是一種簡單手術(shù)，但其潛在的并發(fā)癥并不少見[1]。一旦發(fā)生并發(fā)癥將極大地影響病人的恢復(fù)進(jìn)程，甚至造成繼發(fā)損害。術(shù)后感染、修補(bǔ)材料外露是導(dǎo)致手術(shù)失敗的嚴(yán)重并發(fā)癥。本文回顧我科2012年1月—2020年12月收治的顱骨修補(bǔ)材料外露病例13例，分析修補(bǔ)材料外露的原因及特點(diǎn)，探討再次手術(shù)修復(fù)的方法，總結(jié)圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)外科2012年1月—2020年12月收治的顱骨修補(bǔ)材料外露病例13例，其中在外院進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)病例2例，本院手術(shù)病例11例。男性6例，女性7例；年齡8～65歲，平均41.8歲(≤18歲3例，≥60歲3例)。原發(fā)疾?。猴B腦損傷7例，高血壓或動(dòng)脈瘤性出血5例，巨大腦膜瘤合并顱骨廣泛增生1例。鈦網(wǎng)修補(bǔ)材料外露10例，聚醚醚酮(PEEK)修補(bǔ)材料外露3例。顱骨修補(bǔ)手術(shù)到發(fā)生修補(bǔ)材料外露的時(shí)間為1～48個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生者2例，1個(gè)月到1年發(fā)生者7例，1年以上發(fā)生者4例。有腦室腹腔分流手術(shù)史病人9例。

1.2 一般處理

①入院后查體并評(píng)估創(chuàng)面：外露部位為額部、顳部11例，頂部1例，枕部1例；外露一處12例，兩處1例；創(chuàng)面直徑≤1 cm者4例，>1 cm者9例；創(chuàng)面下方有積液或明顯滲出3例，創(chuàng)口周緣伴少量分泌物6例，干燥創(chuàng)面4例。②實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，血糖、肌酐、血清蛋白等血生化指標(biāo)，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)(表皮葡萄球菌陽性5例，金黃色葡萄球菌陽性2例，銅綠假單胞菌陽性1例，其余5例無細(xì)菌生長)。③特殊檢查：行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評(píng)估；行頭顱CT三維重建，明確修補(bǔ)材料狀態(tài)、修補(bǔ)材料與硬腦膜貼覆情況等；行頭顱增強(qiáng)核磁掃描，明確硬腦膜強(qiáng)化情況及范圍，是否伴有腦膿腫、硬腦膜外膿腫；行腰穿檢查(腦脊液化驗(yàn)均未見異常，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性)。

1.3 創(chuàng)面處理

術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正貧血及低蛋白血癥，合并糖尿病者糾正高糖血癥。對(duì)于伴有滲出、分泌物的創(chuàng)面，視滲出或分泌物情況每日創(chuàng)面換藥1～2次，應(yīng)用體積分?jǐn)?shù)0.03的過氧化氫溶液、生理鹽水、5 g/L的碘附溶液沖洗浸泡創(chuàng)面，充分引流并清除創(chuàng)緣壞死組織。對(duì)于干燥創(chuàng)面，清除鈦網(wǎng)表面的干痂，去除壞死組織，應(yīng)用體積分?jǐn)?shù)0.03的過氧化氫溶液、生理鹽水沖洗創(chuàng)面及修補(bǔ)材料下方潛行腔隙，以碘附紗布濕敷。本組8例分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素治療；5例術(shù)前利用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)進(jìn)行創(chuàng)面引流。

1.4 手術(shù)方式

本組13例中，1例經(jīng)創(chuàng)面換藥3個(gè)月后愈合，其余12例均再次進(jìn)行全身麻醉下的外科手術(shù)治療。后者包括：一期去除修補(bǔ)材料，待二期修補(bǔ)3例；局部清創(chuàng)，修補(bǔ)材料保留，皮瓣松解后直接縫合2例；筋膜瓣轉(zhuǎn)移，修補(bǔ)材料保留4例；一期頭皮擴(kuò)張器埋置，二期皮瓣轉(zhuǎn)移，修補(bǔ)材料保留3例。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后所有病人給予靜脈抗感染治療5～7 d；繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)支持糾正貧血及低蛋白血癥，糾正高糖血癥；術(shù)后前3 d傷口每日換藥，觀察傷口血運(yùn)情況及是否伴有紅腫、滲液等感染征象，皮瓣下引流期間觀察引流液量及性狀，引流管拔除后觀察是否出現(xiàn)皮瓣下積液等，如果出現(xiàn)皮瓣下積液等則延遲拆線(術(shù)后7～10 d)。

1.6 治療結(jié)果

本組中3例病人一期手術(shù)去除修補(bǔ)材料，修補(bǔ)材料外露分別發(fā)生在顱骨修補(bǔ)術(shù)后的1、27及3個(gè)月。3例細(xì)菌培養(yǎng)均為陽性，其中2例PEEK材料外露者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌(MRSA)，1例鈦網(wǎng)外露者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌。此3例病人創(chuàng)面滲出及分泌物較多，經(jīng)針對(duì)性抗感染治療及VSD引流效果不佳，于全身麻醉下手術(shù)去除修補(bǔ)材料。

本組中10例病人采取了不同的處理方式使修補(bǔ)材料得到保留。1例巨大腦膜瘤合并顱骨廣泛增生病人，術(shù)后枕部傷口部分壞死伴修補(bǔ)材料外露，創(chuàng)面直徑≤1 cm，基底及周緣肉芽生長良好，換藥3個(gè)月后逐步愈合。2例鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)后外露病人，外露面積較小(直徑≤1 cm)，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，清創(chuàng)并皮瓣無張力縫合后痊愈。4例采用筋膜瓣轉(zhuǎn)移治療并保留修補(bǔ)材料，其中3例為鈦網(wǎng)外露，1例為PEEK外露，外露分別發(fā)生在顱骨修補(bǔ)術(shù)后2、15、48及16個(gè)月；1例無細(xì)菌生長，3例表皮葡萄球菌陽性者經(jīng)抗感染治療及創(chuàng)面處理后細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，無明顯分泌物。另3例病人采用一期頭皮擴(kuò)張器埋置、二期皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療。此3例病人年齡分別為8、10和17歲，均為鈦網(wǎng)材料外露，外露分別發(fā)生在修補(bǔ)術(shù)后10、6和5個(gè)月，培養(yǎng)均無細(xì)菌生長。

所有病人治療后隨訪6個(gè)月，手術(shù)部位愈合良好，10例保留材料病人未再出現(xiàn)修補(bǔ)材料外露。

2 典型病例

例1，男，30歲，高血壓腦出血，右側(cè)額顳頂部去骨瓣減壓術(shù)后1.5個(gè)月行PEEK顱骨修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下積液，細(xì)菌培養(yǎng)示MRSA陽性，腰穿腦脊液化驗(yàn)未見異常。治療后皮瓣下積液消失，術(shù)后1個(gè)月右顳部傷口破潰修補(bǔ)材料外露，經(jīng)抗感染治療及VSD引流效果不佳。手術(shù)去除修補(bǔ)材料，術(shù)中見皮瓣內(nèi)側(cè)、修補(bǔ)材料周圍廣泛的炎性水腫肉芽組織，硬腦膜表面膿苔伴潰瘍形成(圖1A～D)。清除炎性肉芽組織至新鮮滲血?jiǎng)?chuàng)面，刮除硬膜表面膿苔，保持硬膜無破損，沖洗創(chuàng)面后縫合。術(shù)后傷口愈合良好。

A～D：例1，男，30歲，PEEK修補(bǔ)術(shù)后皮瓣下積液繼發(fā)感染，術(shù)后1個(gè)月傷口破潰修補(bǔ)材料外露。A：術(shù)中見皮瓣及修補(bǔ)材料下方炎性水腫肉芽(病理報(bào)告為炎性肉芽組織)；B：硬腦膜表面膿胎伴潰瘍形成(病理結(jié)果示炎細(xì)胞、纖維素等炎性滲出物及壞死組織，纖維組織玻璃樣變性，少量肉芽組織)；C：清創(chuàng)后的皮瓣，已清除炎性水腫的肉芽組織；D：清創(chuàng)后的硬腦膜，硬腦膜完整。E～H：例2，女，52歲，外院鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)后48個(gè)月額部鈦網(wǎng)外露。E：左側(cè)額部頭皮外觀，可見明顯鈦網(wǎng)孔痕跡，修補(bǔ)材料外露；F：鈦網(wǎng)板摘除后滅菌，術(shù)中顳肌筋膜瓣設(shè)計(jì)；G：鈦網(wǎng)板復(fù)位，筋膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋在鈦網(wǎng)板表面；H：術(shù)后傷口愈合良好，額部皮膚網(wǎng)孔痕跡消失。I～N：例3，男，10歲，鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月鈦網(wǎng)外露。I：修補(bǔ)術(shù)前，右側(cè)額顳頂部減壓窗明顯凹陷；J：修補(bǔ)術(shù)前CT可見皮瓣下陷及分流管影；K：修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月兩處鈦網(wǎng)材料外露，直徑均>1 cm；L：額部皮下擴(kuò)張器埋置術(shù)后，鈦網(wǎng)材料外露范圍進(jìn)一步擴(kuò)大；M：術(shù)中見皮瓣及硬腦膜表面肉芽新鮮，無分泌物，暴露區(qū)域硬腦膜部分呈上皮化改變；N：鈦網(wǎng)滅菌后回植，推進(jìn)皮瓣無張力縫合，術(shù)后切口愈合好，外觀滿意。圖1 典型病例圍手術(shù)期所見

例2，女，52歲，前交通動(dòng)脈瘤破裂出血，左額部去骨瓣減壓術(shù)后5個(gè)月于外院行鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)術(shù)后2個(gè)月行腦室腹腔分流術(shù)，應(yīng)用美敦力可調(diào)壓分流系統(tǒng)，設(shè)定壓力等級(jí)1.0。修補(bǔ)術(shù)后48個(gè)月出現(xiàn)左額部傷口破潰，鈦網(wǎng)外露。查體見左額部頭皮菲薄，有明顯的鈦網(wǎng)孔痕跡，局部無明顯分泌物，培養(yǎng)無細(xì)菌生長。術(shù)前上調(diào)分流閥壓力至等級(jí)1.5；術(shù)中徹底清創(chuàng)，切除不新鮮的創(chuàng)口邊緣，清除皮瓣及外露硬腦膜表面肉芽組織，取出修補(bǔ)材料再次高溫高壓滅菌，設(shè)計(jì)頭皮切口及適當(dāng)長寬的顳肌筋膜瓣，將筋膜瓣旋轉(zhuǎn)并覆蓋于回植的修補(bǔ)材料表面，肌皮瓣轉(zhuǎn)移無張力縫合修復(fù)創(chuàng)面(圖1E～H)。術(shù)后傷口愈合良好，額部皮膚網(wǎng)孔痕跡消失。

例3，男，10歲，重型顱腦損傷，右側(cè)額顳頂部去骨瓣減壓術(shù)后。傷后因顱內(nèi)感染曾多次行腦室外引流術(shù)及兩次行腦室腹腔分流術(shù)，應(yīng)用強(qiáng)生可調(diào)壓分流管。外傷術(shù)后9個(gè)月行鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)右額部兩處修補(bǔ)材料外露。一期先行擴(kuò)張器埋置術(shù)，在距原傷口1.5～2.0 cm的健側(cè)額部正常頭皮處設(shè)計(jì)切口，選擇合適形狀和型號(hào)的擴(kuò)張器(本例選擇威寧長形150 mL擴(kuò)張器)埋置于皮下。術(shù)后1周傷口愈合后開始注入生理鹽水，每周注水1次，擴(kuò)張期3個(gè)月，總注水量為130 mL。擴(kuò)張結(jié)束后，切除血運(yùn)不良的切口瘢痕，清創(chuàng)及鈦網(wǎng)板消毒滅菌后回植(同例2步驟)，取出擴(kuò)張器后擴(kuò)張的頭皮皮瓣形成推進(jìn)皮瓣覆蓋于回植的修補(bǔ)材料表面，縫合時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無張力原則(圖1I～N)。術(shù)后傷口愈合良好。

3 討 論

顱骨缺損影響病人外形美觀，并影響大腦的生理灌注及顱內(nèi)壓力的穩(wěn)定[2]。顱骨修補(bǔ)術(shù)是治療顱骨缺損常用的手術(shù)方法，能夠恢復(fù)顱骨的完整結(jié)構(gòu)，達(dá)到安全和美觀的要求，改善腦血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)感覺運(yùn)動(dòng)功能顯著恢復(fù)，使神經(jīng)功能惡化得到逆轉(zhuǎn)[3]。目前常用的顱骨修補(bǔ)材料有鈦網(wǎng)材料及PEEK材料等。有研究表明，兩種材料顱骨修補(bǔ)術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率約為27.3%[4]。其中術(shù)后頭皮感染和植入物暴露通常需要移除植入物，會(huì)造成顱骨修補(bǔ)術(shù)的失敗，對(duì)病人恢復(fù)造成不利影響。本文探討了修補(bǔ)材料外露再次修復(fù)的手術(shù)方式及保留修補(bǔ)材料的可能性。

結(jié)合本組13例病例分析，修補(bǔ)材料外露的原因可能與以下幾方面相關(guān)。①修補(bǔ)術(shù)后早期(≤1個(gè)月)發(fā)生的傷口破潰、修補(bǔ)材料外露多與感染相關(guān)。有研究表明，術(shù)后感染狀態(tài)(顱內(nèi)感染與傷口感染)是修補(bǔ)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。RIORDAN等[6]認(rèn)為，傷口裂開與術(shù)后皮瓣下積液具有較高的感染率顯著相關(guān)，也可能與對(duì)術(shù)中所用縫線及修補(bǔ)材料等異物材料發(fā)生排斥有關(guān)。②本組修補(bǔ)材料外露發(fā)生在修補(bǔ)術(shù)后1個(gè)月至1年者最多，作者認(rèn)為除與既往感染史、皮下線結(jié)殘留繼發(fā)感染及免疫排斥等因素有關(guān)外，術(shù)前皮瓣嚴(yán)重塌陷、分離時(shí)皮瓣較薄、顳肌的保留、止血時(shí)皮緣燒灼過度，可引起皮瓣縫合時(shí)張力過高、缺血壞死、瘢痕攣縮，也會(huì)造成修補(bǔ)材料外露[7]。③修補(bǔ)術(shù)后超過1年發(fā)生的修補(bǔ)材料外露并不少見，本研究可觀察到部分病人頭皮表面的鈦網(wǎng)網(wǎng)格壓跡，菲薄的皮膚和纖維組織通過外露的網(wǎng)孔生長覆蓋到硬腦膜上，有時(shí)鈦網(wǎng)下甚至可見到毛發(fā)組織。這可能是由于皮瓣局部過薄，剝離時(shí)將毛囊殘留于鈦網(wǎng)之下；或者是由于毛囊皮脂腺組織脫落并種植生長，發(fā)展成隱性感染源，最終導(dǎo)致傷口破潰及顱骨修補(bǔ)失敗[8]。異物反應(yīng)或慢性炎性刺激，例如鈦網(wǎng)邊緣長期與頭皮摩擦，也可造成頭皮壞死、鈦網(wǎng)外露。YOSHIOKA等[9]認(rèn)為，頭皮上很小的孔洞，都會(huì)形成凹陷，其程度取決于顱內(nèi)壓與大氣壓之間的壓力梯度，長期凹陷會(huì)造成覆蓋的皮膚軟組織變薄，導(dǎo)致鈦網(wǎng)延遲暴露。腦室腹腔分流術(shù)可能增加這種壓力梯度，導(dǎo)致顱內(nèi)低壓甚至負(fù)壓，從而增加顱骨修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥[10]。本組13例中有9例為分流術(shù)后并發(fā)修補(bǔ)材料外露，二者是否存在相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

修補(bǔ)材料外露后是否保留目前仍存在爭議。有研究認(rèn)為，對(duì)于鈦網(wǎng)外露時(shí)間長和感染明顯的病人，盡早清創(chuàng)和取出鈦網(wǎng)是最有效的處理措施[11]。一期去除修補(bǔ)材料可避免二次感染和醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，但病人要承受長時(shí)間顱骨缺損的影響，而且去除修補(bǔ)材料后并不能解決頭皮本身的瘢痕、菲薄、血運(yùn)不良等問題，后期如何在瘢痕頭皮上重新植入修補(bǔ)材料仍是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)，有時(shí)需要整形科醫(yī)師協(xié)助手術(shù)[12]。鈦網(wǎng)材料具有較薄、網(wǎng)孔大且密集、生物相容性好、有利于肉芽組織貫通生長等優(yōu)點(diǎn)，這使外露的鈦網(wǎng)修補(bǔ)材料保留成為可能[13]。在超過1年出現(xiàn)鈦網(wǎng)材料外露的病例中，可以見到皮膚組織穿過鈦網(wǎng)孔生長至硬腦膜表面。ZHANG等[14]認(rèn)為，這種皮膚的種植起到保護(hù)屏障的作用，可使硬腦膜免受感染和保持干燥，這為修補(bǔ)材料的保留提供了可能性。

本研究中10例保留修補(bǔ)材料的病例主要采用了皮瓣松解、筋膜瓣或擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移等手術(shù)方式。對(duì)于無化膿性感染或感染控制的病例，可選擇就近的、創(chuàng)傷小、供血良好的筋膜瓣或肌瓣，切取筋膜瓣或肌瓣后一般不會(huì)造成供區(qū)外觀或功能上的明顯異常。顳肌筋膜瓣由于血供豐富、取瓣方便，較為常用，皮瓣松解后無張力縫合，可同時(shí)解決頭皮菲薄帶來的外觀問題。為減少原手術(shù)瘢痕及皮瓣張力的影響，SAKAMOTO等[15]認(rèn)為，在顱骨重建時(shí)，可不考慮原切口瘢痕，而在健康顱骨上重新切口，設(shè)計(jì)血管豐富的皮瓣基底位于健康骨上的寬基頭皮皮瓣，但新形成的切口不排除會(huì)引起新的血運(yùn)問題，且增加的更大切口會(huì)對(duì)外觀造成一定影響。對(duì)于較晚期出現(xiàn)的修補(bǔ)材料外露且不伴化膿性感染者，采用皮膚擴(kuò)張術(shù)可以解決皮膚缺損或皮瓣組織量過緊的問題，且無供區(qū)破壞，不產(chǎn)生新的瘢痕，選擇合適形狀和型號(hào)的擴(kuò)張器能保證皮膚迅速有效地?cái)U(kuò)張，其并發(fā)癥較少[16]。擴(kuò)張器埋置后擴(kuò)張期一般3個(gè)月，達(dá)到需要的皮瓣組織量后進(jìn)行手術(shù)。切口設(shè)計(jì)根據(jù)顱骨修補(bǔ)的創(chuàng)面形狀以及頭部血管走行方向綜合考慮，設(shè)計(jì)切開擴(kuò)張的皮瓣，形成直接推進(jìn)皮瓣或旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣，能有效覆蓋創(chuàng)面，保留修補(bǔ)材料，功能及外觀良好[17]。無論采取哪種手術(shù)方式，術(shù)中均需切除傷口邊緣失活組織，徹底清除毛囊炎、皮下線結(jié)、炎性肉芽組織等感染源，術(shù)者需熟悉頭皮解剖層次并掌握無張力縫合技術(shù)。對(duì)于較大范圍的軟組織缺損、植入材料去除后顱骨缺損的再次重建，則需要多學(xué)科聯(lián)合評(píng)估及準(zhǔn)備[18]。

總之，對(duì)于早期急性炎癥導(dǎo)致的修補(bǔ)材料外露，往往需要去除修補(bǔ)材料；對(duì)于無急性炎癥、范圍較局限的修補(bǔ)材料外露，經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)估及處理，保留修補(bǔ)材料是可行的，采用筋膜瓣轉(zhuǎn)移或擴(kuò)張肌皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)可以達(dá)到滿意效果。