周琪，莫志洋，孫愛杰，孫鵬飛，王培培

(1 淄博市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 淄博 255000； 2 青海省人民醫(yī)院頜面整形外科； 3 淄博市中心醫(yī)院整形美容外科；4 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院整形七科; 5 菏澤市立醫(yī)院燒傷整形外科)

目前，中國的糖尿病患病率已達到11.6%，超過印度和美國成為糖尿病發(fā)病率最高的國家。糖尿病足潰瘍創(chuàng)面是糖尿病病人最常見的并發(fā)癥之一，其治療一直是創(chuàng)面整形外科的一大難題。目前，臨床上治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的方法較多，應用較多的主要有常規(guī)外科換藥、富血小板血漿、負壓吸引療法、富血小板血漿聯(lián)合負壓吸引療法、重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠等[1]。但這些方法治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的療效優(yōu)劣在臨床上尚沒有定論。本文檢索相關數(shù)據(jù)庫從建庫到2021年12月發(fā)表的糖尿病足潰瘍治療的相關臨床對照研究的論文，應用網(wǎng)狀Meta分析方法比較5種臨床常用的糖尿病足潰瘍治療方法的療效，以期為臨床糖尿病足潰瘍治療提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索

檢索萬方、維普、中國知網(wǎng)、PubMed、Cochrane Library和Web of Science等中英文數(shù)據(jù)庫，時間設定為從建庫到2021年12月。中文關鍵詞為“糖尿病足”“富血小板血漿”“負壓吸引”“成纖維細胞生長因子”，英文關鍵詞為“Diabetic Foot”“Platelet-Rich Plasma”“Negative-Pressure Wound Therapy”“Fibroblast Growth Factor”。文獻納入標準：①研究設計是糖尿病足潰瘍治療的臨床對照試驗，治療方法包括常規(guī)外科換藥、富血小板血漿、負壓吸引療法、重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠及富血小板血漿聯(lián)合負壓吸引療法；②研究對象為中國糖尿病足潰瘍病人；③研究的療效評價指標為有效率。文獻排除標準：①重復發(fā)表的文章；②臨床對照研究中采取了除上述治療措施以外的其他治療方法；③研究的評價標準不包含用上述方法治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的有效率，無法提取有效數(shù)據(jù)進行分析。

1.2 數(shù)據(jù)提取和文獻質(zhì)量評估

研究的數(shù)據(jù)提取和文獻質(zhì)量評估由2名研究者進行。通過閱讀文獻的摘要和全文提取糖尿病足潰瘍治療有效率的相關數(shù)據(jù)。納入文獻質(zhì)量的評估使用改良Jadad 量表完成[2]，從隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、退出或失訪等4個方面評價，滿分7分，<4分為低質(zhì)量文獻，≥4分為高質(zhì)量文獻。

1.3 網(wǎng)狀Meta分析的結局指標

包括常規(guī)外科換藥、富血小板血漿、負壓吸引療法、重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠及富血小板血漿聯(lián)合負壓吸引療法治療糖尿病足潰瘍的有效率。論文根據(jù)系統(tǒng)評價和薈萃分析優(yōu)先報告的條目(PRISMA) 擴展聲明的相關要求進行撰寫[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用Stata 14.0軟件進行統(tǒng)計學分析。繪制5種糖尿病足潰瘍治療方法對比的證據(jù)網(wǎng)絡圖，直觀顯示各治療方法之間的關系和樣本量的大小。通過計算各治療措施治愈率比較的相對危險度(RR)值及95%置信區(qū)間(CI)評估各治療措施治愈率差異是否存在統(tǒng)計學意義。通過繪制5種糖尿病足潰瘍療法的優(yōu)選概率排名曲線(SUCRA)圖，根據(jù)曲線下面積預測各治療措施的療效并進行排序，SUCRA曲線圖曲線下面積越大，表明治療效果越好。最后，使用Begg檢驗評價納入文獻的發(fā)表偏倚。

2 結 果

2.1 納入文獻的特征

共檢索到16 860篇文獻，經(jīng)過篩選，最終本次Meta分析共納入了19篇文獻[4-22]。文獻篩選流程見圖1。本次納入的19篇研究共包含1 304例糖尿病足潰瘍病人，使用的治療方法為常規(guī)外科換藥、富血小板血漿、負壓吸引療法、重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠、富血小板血漿聯(lián)合負壓吸引療法5種，選取的評價標準為治療糖尿病足潰瘍的有效率，納入的研究類型均為隨機對照研究。文獻質(zhì)量評估結果顯示納入文獻的質(zhì)量較高，平均得分為(5.26±0.56)分。納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選納入流程圖

表1 納入文獻特征

2.2 網(wǎng)狀Meta分析

2.2.1證據(jù)網(wǎng)絡圖 根據(jù)5種糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的療法繪成的證據(jù)網(wǎng)絡圖中，節(jié)點的大小代表樣本量的大小，節(jié)點越大，表明其樣本量越大；兩點間的連線表明兩治療方法存在直接比較證據(jù)，兩點間連線越粗表明相關研究文獻越多，無連線表明無直接比較證據(jù)。從證據(jù)網(wǎng)絡圖來看，使用常規(guī)外科換藥療法和富血小板凝膠療法聯(lián)合負壓吸引療法治療的病人樣本量較大；富血小板凝膠療法與常規(guī)外科換藥療法比較、負壓吸引療法與富血小板凝膠療法聯(lián)合負壓吸引療法比較、常規(guī)外科換藥療法與富血小板凝膠療法聯(lián)合負壓吸引療法比較的相關研究較多；常規(guī)外科換藥療法與負壓吸引療法、富血小板凝膠療法與富血小板凝膠療法聯(lián)合負壓吸引療法、富血小板凝膠療法與負壓吸引療法、負壓吸引療法與重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠療法治療效果沒有直接比較證據(jù)。見圖2。

a:富血小板凝膠療法;b:常規(guī)外科換藥療法;c:負壓吸引療法;d:重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠療法。圖2 證據(jù)網(wǎng)絡圖

2.2.2網(wǎng)狀Meta分析森林圖 5種糖尿病足潰瘍創(chuàng)面療法形成的10項對比研究中，富血小板血漿療法的療效優(yōu)于常規(guī)外科換藥(RR=0.82,95%CI=0.75～0.90,P<0.05)及重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠(RR=0.83,95%CI=0.69～0.99,P<0.05)，但與富血小板血漿聯(lián)合負壓吸引療法(RR=1.11,95%CI=0.96～1.30,P>0.05)及負壓吸引療法(RR=0.84,95%CI=0.69～1.03,P>0.05)比較差異無統(tǒng)計學意義。森林圖分析顯示，富血小板血漿聯(lián)合負壓吸引療法療效優(yōu)于常規(guī)外科換藥、負壓吸引療法及重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠，常規(guī)外科換藥、負壓吸引療法及重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠3種療法的療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖3。

a:富血小板凝膠療法;b:常規(guī)外科換藥療法;c:負壓吸引療法;d:重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠療法。圖3 網(wǎng)狀Meta分析森林圖

2.2.3SUCRA圖 5種糖尿病足潰瘍療法的療效排序為：富血小板血漿聯(lián)合負壓吸引療法(有效率97.3%)>富血小板血漿療法(有效率75.8%)>負壓吸引療法(有效率30.1%)>重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠療法(有效率25.6%)>常規(guī)外科換藥療法(有效率21.2%)。見圖4。

評估概率，預測概率。累積概率是評估概率和預測概率的最大值，即治療方法的有效率。圖4 SUCRA圖

2.2.4發(fā)表偏倚 Begg檢驗顯示，納入文獻未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚(P=0.108)。

3 討 論

本研究采用網(wǎng)狀Meta分析的方法，共納入了19篇文獻，包含1 304例病人。分析顯示，目前臨床研究中使用常規(guī)外科換藥療法和富血小板凝膠療法聯(lián)合負壓吸引療法治療的糖尿病足潰瘍病人的樣本量較大；富血小板凝膠療法對比常規(guī)外科換藥療法、負壓吸引療法對比富血小板凝膠療法聯(lián)合負壓吸引療法以及常規(guī)外科換藥療法對比富血小板凝膠療法聯(lián)合負壓吸引療法的臨床研究較多；富血小板血漿聯(lián)合負壓吸引療法的療效最佳，其次為富血小板血漿療法和負壓吸引療法，重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠療法與常規(guī)外科換藥療法的療效對比差異無統(tǒng)計學意義。因此，我們推薦糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療采用富血小板血漿聯(lián)合負壓吸引療法。富血小板血漿聯(lián)合負壓吸引療法可有效促進創(chuàng)面生長因子的合成，增強創(chuàng)面的引流效果，增加創(chuàng)面的血流灌注，改善組織缺血低氧的狀態(tài)，促進肉芽組織生長，從而達到治愈糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的效果。

本次網(wǎng)狀Meta分析也存在局限性：①本次研究中僅就5種療法治療糖尿病足潰瘍的有效率進行網(wǎng)狀Meta分析，并未對創(chuàng)面愈合時間、住院花費等評價指標進行綜合評價，所得結論具有局限性；②本文納入文獻的研究人群為中國糖尿病足潰瘍病人，得出的結論僅用于評估中國糖尿病足潰瘍創(chuàng)面病人，本文研究結論是否適用于其他國家地區(qū)的糖尿病足潰瘍病人尚需要進一步論證；③盡管Begg檢驗未發(fā)現(xiàn)明顯的文獻發(fā)表偏倚，但研究的結論可能受潛在發(fā)表偏倚的影響；④本次Meta分析納入的文獻比較多，盡管文獻質(zhì)量評價尚可，但多數(shù)文獻來自普通期刊，權威性欠佳，所得結論需要進一步研究證實。