李 虤，易清平，潘金平，胡小雄，徐華棟，甘 露

(1.宜春市人民醫(yī)院肝病科二區(qū),江西 宜春 336000;2.宜春市人民醫(yī)院肝病科一區(qū),江西 宜春 336000)

肝硬化是由不同病因?qū)е碌穆赃M(jìn)行性的彌漫性肝病，早期可無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)的損害，晚期可能出現(xiàn)如腹水、消化道出血等多種并發(fā)癥[1]。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是肝硬化失代償期患者由于腹腔內(nèi)臟穿孔或損傷引起的最為常見的并發(fā)癥之一，病情兇險且發(fā)病率和病死率均較高，對肝硬化合并SBP進(jìn)行早期及時診斷和治療，有助于改善患者預(yù)后并延長生存時間[2]。但肝硬化合并SBP者早期可無特征性的臨床表現(xiàn)，需要通過腹水培養(yǎng)和體征檢查等進(jìn)行確診，操作復(fù)雜且時間長。血清降鈣素原、血清淀粉樣酶A、白細(xì)胞計數(shù)和C反應(yīng)蛋白是急性細(xì)菌性感染的相關(guān)指標(biāo)，對于感染性疾病的診斷具有較好的價值[3～4]。中性粒細(xì)胞白細(xì)胞分化抗原64(是免疫球蛋白超家族成員之一，是免疫球蛋白G的Fc受體[5]。為明確肝硬化合并SBP早期診斷指標(biāo)，指導(dǎo)臨床治療效果的評估，本研究將分析上述指標(biāo)和因子對肝硬化合并SBP的診斷價值進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020-01～2021-12收治的肝硬化合并SBP的患者25例作為SBP組，按照1:1的比例選擇同期收治的肝硬化未合并SBP組25例為非SBP組。SBP組25例，男16例，女9例；年齡49～63歲，平均(56.12±1.87)歲；肝功能Child-Pugh分級：B級7例，C級18例。非SBP組25例，男17例，女8例；年齡48～64歲，平均(56.86±1.92)歲；肝功能Child-Pugh分級：B級11例，C級14例。兩組上述一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。SBP組25例患者依據(jù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)[8]分為有效組(n=18例)：局部癥狀和腹膜炎均緩解，腹水培養(yǎng)檢查結(jié)果陰性，腹水中性粒細(xì)胞復(fù)查計數(shù)<250×106/L；無效組(n=7例)：炎性癥狀未緩解，腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性或中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250×106/L。

1.2 方法

1.2.1 血清指標(biāo)測定：標(biāo)本采集：采集所有患者入院24h內(nèi)的靜脈血5mL，以3000r/min離心處理5min后分離血清，采用免疫透射比濁法測定血標(biāo)本中PCT和SAA水平，試劑盒均購自深圳市錦瑞生物科技有限公司，采用全自動血液分析儀(深圳邁瑞公司生產(chǎn)，BC-5180)測定WBC和CRP水平；使用全自動流式細(xì)胞儀(美國BD公司生產(chǎn)，F(xiàn)ACS Calibur流式細(xì)胞儀)測定CD64水平。

1.2.2 腹水CD64水平的測定：在入院24h內(nèi)通過腹腔穿刺術(shù)抽取腹水10mL進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，100mL腹水使用離心機(jī)1000r/min離心處理5min棄去上清并添加磷酸緩沖鹽溶液(PBS溶液)調(diào)節(jié)細(xì)胞濃度至2×106個/mL，使用50μm尼龍網(wǎng)篩進(jìn)行過濾后對細(xì)胞懸液進(jìn)行收集，加入5μLCD64-PE抗體，在室溫下避光溫育30min后加入500μL紅細(xì)胞裂解液，混勻并遮光保存15min，使用PBS溶液清洗后予以3000r/min離心處理5min，經(jīng)PBS緩沖液予以重懸后使用流式細(xì)胞儀(廠家型號同上)測定，記錄CD64的平均熒光強(qiáng)度，統(tǒng)計CD64指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SBP組和非SBP組血液指標(biāo)和腹水CD64比較

SBP組血PCT、SAA、WBC、CRP和CD64以及腹水CD64水平均高于非SBP組(P<0.05)，見表1。

表1 SBP組和非SBP組血液指標(biāo)和腹水CD64比較

2.2 SBP治療有效組和無效組治療前血清指標(biāo)和腹水CD64水平的比較

有效組血清PCT 、SAA、WBC、CRP、CD64和腹水CD64水平均低于無效組(P<0.05)，見表2。

表2 SBP治療有效組和無效組治療前血清指標(biāo)和腹水CD64水平的比較

3 討論

肝硬化合并SBP的主要機(jī)制為門脈高壓導(dǎo)致腸黏膜充血，黏膜屏障功能減弱，致病菌通過淋巴和血液循環(huán)、腸道等造成腹腔內(nèi)或鄰近器官等發(fā)生細(xì)菌腹膜感染[6]。腹水細(xì)菌培養(yǎng)和白細(xì)胞計數(shù)等是診斷SBP的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠檢出一部分陽性患者，但細(xì)菌培養(yǎng)時間長且靈敏度低，故在臨床的實(shí)際應(yīng)用效果局限[7,8]。

彭官清等[9]的研究結(jié)果顯示，血清CRP、PCT等在肝硬化并SBP患者中存在的特異性的高表達(dá)，分析原因?yàn)镻CT和WBC在機(jī)體被細(xì)菌感染尤其是全身性感染中水平可迅速升高，其中PCT的穩(wěn)定性高，在SBP全身性急性炎性病變中水平升高較為顯著；SAA和CRP均是典型的急性時相反應(yīng)蛋白，SBP的感染常由腸道單一細(xì)菌感染引起，SAA在遭受炎癥刺激后可迅速達(dá)到峰值，能夠較好的提示機(jī)體細(xì)菌感染。而CRP特異性的炎性標(biāo)志物，在炎癥浸潤和組織壞死時水平升高，能夠用于檢測急性感染性的SBP。上述指標(biāo)在全身多種因素導(dǎo)致的感染中均會有高表達(dá)，單獨(dú)檢測并無法區(qū)分是局部感染還是全身性的炎性反應(yīng)，故認(rèn)為單獨(dú)診斷肝硬化合并SBP的特異性有一定局限。CD64主要表達(dá)于單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的表面，正常情況下在中性粒細(xì)胞表面的表達(dá)較低，當(dāng)肝硬化患者合并SBP時出現(xiàn)彌漫性腹腔感染，刺激干擾素、細(xì)胞集落刺激因子等的分泌增加，可引發(fā)CD64在中性粒細(xì)胞表面的特異性高表達(dá)，對于急性細(xì)菌性感染疾病的早期診斷敏感度較高。因此，聯(lián)合診斷能夠彌補(bǔ)單獨(dú)診斷的局限，提高準(zhǔn)確度。

抗感染治療減少了腸腔內(nèi)的細(xì)菌黏附，提高了腸道對菌群的清除能力，調(diào)節(jié)腸腔內(nèi)微生態(tài)環(huán)境并抑制下游炎癥信號通路，避免了細(xì)菌通過血液循環(huán)和淋巴等進(jìn)入腹腔內(nèi)，減少血液和腹水中中性粒細(xì)胞的過表達(dá)，因此血清炎性指標(biāo)PCT、SAA、WBC和CRP的水平明顯降低。本研究中數(shù)據(jù)表明有效組外周血CD64以及腹水CD64等明顯降低，且CD64對于療效診斷的AUC均較高，進(jìn)一步提示CD64具有反映抗感染的效能，當(dāng)腹水中炎性刺激因子減少時，能夠?yàn)镃D64提供高表達(dá)的物質(zhì)基礎(chǔ)也受到明顯抑制，導(dǎo)致CD64水平的降低。因此，外周血和腹水中CD64均有較好的判定療效的價值，但CD64水平的判斷主要依賴于中性粒細(xì)胞計數(shù)的水平，其可能受到腹水紅細(xì)胞、利尿等因素影響，因此其靈敏度會受到一定影響，但是聯(lián)合血清炎性指標(biāo)和腹水CD64水平進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測，能夠更好的反應(yīng)治療的效果，為進(jìn)一步治療提供指導(dǎo)。本研究有效組炎性指標(biāo)均低于無效組，但距離正常水平仍有差距，這可能與治療的時間較短有一定關(guān)系，后續(xù)會深入研究。

綜上所述，外周血PCT、SAA、白細(xì)胞計數(shù)、CRP、CD64及腹水CD64聯(lián)合檢測對肝硬化并SBP的臨床診療具有較高應(yīng)用價值，值得推廣。