方超英,潘 慧,黃建敏,劉蘭仔,何利平

( 福建省立醫(yī)院南院消化內(nèi)鏡中心,福建 福州 350027)

我國(guó)是胃癌的發(fā)病大國(guó)，近年來(lái)，與遠(yuǎn)端胃癌發(fā)病率下降相比，食管胃結(jié)合部腺癌 (AEG)的發(fā)病率逐年上升[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)已成為早期胃癌有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，符合適應(yīng)證的早期胃癌實(shí)施ESD治療，在住院花費(fèi)、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥方面相較外科手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，而其長(zhǎng)期效果與外科手術(shù)相當(dāng)[2]。對(duì)于老年人早期胃癌，ESD同樣具有微創(chuàng)、保留解剖功能的優(yōu)勢(shì)，相對(duì)外科手術(shù)，可以獲得更好的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[3]。本研究分析本中心2016-06～2021-12采用ESD治療的65歲及以上老年早期食管胃結(jié)合部腺癌患者共51例的臨床資料，并與同期接受ESD治療的<65歲的食管胃結(jié)合部腺癌患者66例進(jìn)行對(duì)比，分析切除標(biāo)本大小、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及治愈性切除率等指標(biāo)，探討ESD治療老年早期食管胃結(jié)合部腺癌的療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016-06～2021-12于本中心行ESD治療的65歲及以上老人食管胃結(jié)合部腺癌病例(≥65歲AEG組，共51例)納入研究，同時(shí)與同期接受ESD治療的<65歲的食管胃結(jié)合部腺癌患者(<65歲AEG組，共66例)進(jìn)行對(duì)比。ESD適應(yīng)證參照《早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識(shí)意見(2018,北京)》規(guī)定[4]， 絕對(duì)適應(yīng)證:(1)無(wú)合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a);(2) 病灶大小≤3cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a);(3) 胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。擴(kuò)大適應(yīng)證: 病灶大小≤2cm、無(wú)潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)。所有患者術(shù)前均征得患者及家屬同意并簽署手術(shù)知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的病變?cè)贓SD治療前均經(jīng)胃鏡檢查活檢病理結(jié)果為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或癌變；②術(shù)前完善超聲胃鏡檢查提示病灶未突破黏膜下層亮帶；③術(shù)前完善胸部及上腹部CT未提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙的患者；②合并其他嚴(yán)重疾病無(wú)法耐受麻醉和手術(shù)者；③合并有其他部位的惡性腫瘤患者。

1.3 方法

所有患者術(shù)前評(píng)估均符合ESD適應(yīng)證，完善術(shù)前檢查及麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后于氣管插管全麻下行ESD手術(shù)，術(shù)中先經(jīng)放大內(nèi)鏡及靛胭脂染色確定病灶邊界范圍，后于病灶邊界外5mm處標(biāo)定切除邊緣位置，后分次黏膜下注射美蘭生理鹽水配液使病灶抬舉后切開病灶邊緣黏膜并逐步進(jìn)入黏膜下層剝離，剝離過(guò)程緊貼固有肌層上方進(jìn)行直至病灶被完整剝離，剝離后使用電凝鉗處理血管殘端，后常規(guī)放置胃管行胃腸減壓，術(shù)后禁食1～3d，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，并給與質(zhì)子泵抑制劑8周，觀察有無(wú)腹痛、消化道出血等情況，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年分別復(fù)查放大胃鏡，之后每年復(fù)查一次。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察≥65歲AEG組術(shù)后出血發(fā)生率、術(shù)后穿孔發(fā)生率以及完整切除、整塊切除和治愈性切除情況，同時(shí)分別對(duì)比切除病灶大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后出血發(fā)生率、術(shù)后穿孔發(fā)生率以及完整切除、整塊切除和治愈性切除情況。根據(jù)《早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識(shí)意見(2018,北京)》規(guī)定[4]，整塊切除是指病灶在內(nèi)鏡下整塊切除，并獲得單塊標(biāo)本；完全切除是指水平和垂直切緣均為陰性的整塊切除；治愈性切除是指病灶整塊切除，大小≤2cm、垂直切緣與水平切緣陰性、無(wú)合并潰瘍且無(wú)脈管浸潤(rùn)的分化型黏膜內(nèi)癌。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ≥65歲AEG組的手術(shù)資料

51例患者均順利完成ESD手術(shù)，其中整塊切除率、完全切除率和治愈性切除率分別為100%(51/51)、98.0%(50/51)和96.1%(49/51)，術(shù)后出血發(fā)生率為3.9%(2/51)，無(wú)穿孔并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后均順利康復(fù)出院，效果令人滿意。

2．2 手術(shù)相關(guān)資料的比較

≥65歲AEG組與<65歲AEG組在切除標(biāo)本大小、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 ≥65歲AEG組與<65歲AEG組手術(shù)相關(guān)資料對(duì)比

2.3 手術(shù)療效比較

≥65歲AEG組與<65歲AEG組在整塊切除率、完全切除率、治愈性切除率上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 ≥65歲AEG組與<65歲AEG組手術(shù)療效對(duì)比[n(%)]

2.4 手術(shù)并發(fā)癥的比較

兩組病例所有患者均未發(fā)生穿孔并發(fā)癥，≥65歲AEG組與<65歲AEG組在術(shù)后出血發(fā)生率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 ≥65歲AEG組與<65歲AEG組手術(shù)并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

我國(guó)的胃癌新増病例人數(shù)和死亡人數(shù)均居世界前列[5]，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道晚期胃癌的5年生存率不足20%，但早期胃癌經(jīng)內(nèi)鏡下切除或手術(shù)治療后5年生存率可達(dá)90%以上[6]。近年來(lái)，食管胃結(jié)合部腺癌發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[7]，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，食管胃結(jié)合部腺癌相較于遠(yuǎn)端胃癌，有著比較特殊的腫瘤學(xué)特征及生物學(xué)行為，預(yù)后也較遠(yuǎn)端胃癌差[8]。外科治療食管胃結(jié)合部腺癌的方式是全胃切除或近端胃切除，手術(shù)創(chuàng)傷大， ESD作為一種微創(chuàng)、安全且有效的方式在早期食管胃結(jié)合部腺癌的治療中也逐漸得到認(rèn)可。特別是老年人往往身體條件較差，多合并有心肺功能不全等情況，傳統(tǒng)的外科手術(shù)往往帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于老年符合ESD適應(yīng)的早期胃癌患者，ESD同樣具有跟外科手術(shù)相同的長(zhǎng)期療效[9]。

本組病例中，我們將早期食管胃結(jié)合部腺癌的患者按照65歲年齡作為分組，分別就切除標(biāo)本大小、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院時(shí)間、病灶的整塊切除、完整切除、治愈性切除率、ESD術(shù)后出血、穿孔并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)≥65歲AEG組與<65歲AEG組在手術(shù)過(guò)程、手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥方面均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組的完全切除率分別為98.0%和95.5%，治愈性切除率分別為96.1%和89.4%，均無(wú)穿孔并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后出血發(fā)生率也較低，說(shuō)明在65歲及以上老年患者中使用ESD治療早期食管胃結(jié)合部腺癌安全有效，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，也沒有延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間。有文章[10]對(duì)比了ESD治療老年近端和遠(yuǎn)端早期胃癌的療效，認(rèn)為其安全有效，且對(duì)于遠(yuǎn)近端早期胃癌的療效相近。梁榮等[11]對(duì)比了ESD與外科手術(shù)對(duì)食管胃結(jié)合部早期癌的治療對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩者的治愈性切除率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(93.5%vs100%，P>0.05)，且兩者的累計(jì)生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，認(rèn)為在ESD適應(yīng)癥范圍內(nèi)的早期食管胃結(jié)合部腺癌，采用ESD治療，其遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)果與外科切除類似，可以作為外科治療的有效替代方法。

綜上所述，對(duì)于符合ESD適應(yīng)證的老年早期食管胃結(jié)合部腺癌患者，ESD是一項(xiàng)安全、有效、并發(fā)癥少的方案，可以減少患者的住院時(shí)間、保留患者器官的完整性，提高術(shù)后的生活質(zhì)量。相對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù)，ESD是這類患者一項(xiàng)可以選擇的微創(chuàng)、生活質(zhì)量更高的微創(chuàng)手術(shù)方式[12]。但是本組的病例數(shù)量較少，且是一項(xiàng)回顧性研究，今后需要更多的高質(zhì)量研究來(lái)進(jìn)一步佐證該類患者的最佳治療方案選擇。