李金勇，劉建龍，賈偉，田軒，蔣鵬，程志遠(yuǎn)，張?zhí)N鑫，劉笑，田晨陽，周密

（北京積水潭醫(yī)院 血管外科，北京 100035）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血管外科常見的疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)為肢體疼痛及腫脹。DVT 急性期引起致死性肺栓塞（pulmonary embolism，PE），僅次于心肌梗死和腦血管疾病，為心腦血管疾病死亡的第三大常見原因[1-2]。下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）是預(yù)防PE 發(fā)生的一種有效的手段，其適用證為存在抗凝禁忌，抗凝失敗及其相關(guān)并發(fā)癥，以及在抗凝基礎(chǔ)上血栓仍進(jìn)展加重的患者[3-4]。盡管濾器的置入帶來了一定的獲益，但是濾器的長期置入可能會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，比如說濾器置入時腳支或回收鉤穿刺血管壁損傷血管[5]，移位至心臟[6]；置入后產(chǎn)生腹部疼痛，繼發(fā)血栓形成阻塞下腔靜脈，回收鉤、腳支穿透十二指腸及腹主動脈引起損傷等[7-8]。因此，美國食品藥品監(jiān)督管理局（food and drug administration，F(xiàn)DA）建議當(dāng)不再需要濾器發(fā)揮保護作用時需要盡快將其取出，并推薦濾器取出的最佳時間是在其置入后的29～54 d[9]。

應(yīng)用IVCF 需要關(guān)注的是其回收率及相關(guān)并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)[10]報道IVCF 平均回收率僅為34%。在美國，2012—2016 年間，濾器的年回收率由6.9%升至22.1%，表明仍有多數(shù)濾器還未取出[11]。腔內(nèi)介入是IVCF 取出的主要方式，文獻(xiàn)[12]報道其取出率高達(dá)97.6%。但是對于腔內(nèi)介入無法取出或超出時間窗的IVCF，可以通過腹腔鏡技術(shù)、機器人技術(shù)及開腹手術(shù)取出[13-15]。本中心先前報道了15 例全腹腔鏡下IVCF 取出的臨床經(jīng)驗[16]，取得較好的效果，而該技術(shù)主要適用于回收鉤穿透腔靜脈壁的錐形濾器。對于回收鉤貼壁的錐形濾器或梭形濾器，則需要開放手術(shù)取出，而目前關(guān)于開放手術(shù)的臨床報道較少、樣本量較小[17-21]。本中心收治了27 例IVCF 開放手術(shù)取出的患者，效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年2 月—2022 年8 月在北京積水潭醫(yī)院血管外科收治的IVCF 置入后行開放手術(shù)取出患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ ICVF 為回收鉤貼壁濾器，經(jīng)腔內(nèi)介入取出失敗的患者；⑵ 超出時間窗或介入無法取出的梭形濾器；⑶ 下腔靜脈超聲或造影明確下腔靜脈通暢者；⑷ 下肢深靜脈血栓穩(wěn)定或陳舊患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 高齡患者或伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病且手術(shù)風(fēng)險較大者；⑵ 近3 個月出現(xiàn)非創(chuàng)傷性腦出血及消化道出血患者；⑶ 急性DVT 患者；⑷ 抗凝禁忌的患者；⑸ 資料不完整。共有27例符合條件，平均年齡為（42.30±12.12）歲，男性13 例（48.1%），女性14 例（51.9%）。所有患者術(shù)前行腹部CT 檢查進(jìn)行評估明確ICVF 及回收鉤的位置。

1.2 治療方法

所有患者均在全身麻醉下行經(jīng)右側(cè)腹直肌切口下腔靜脈切開濾器取出術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用口服抗凝藥物，改為低分子肝素皮下注射（1 次/12 h），術(shù)前晚停用；其次，術(shù)前1 d 口服20%溶液250 mL 甘露醇，直至患者出現(xiàn)清水樣便；再次，術(shù)前需要留置胃管，并備好腹帶進(jìn)行腹部加壓。手術(shù)過程如下：⑴ 全麻后，仰臥位，消毒鋪單后，取右側(cè)腹直肌切口，長約20 cm，切開皮膚、皮下脂肪組織，分離腹直肌，切開覆膜，進(jìn)入腹腔，分離右結(jié)腸韌帶及肝結(jié)腸韌帶，暴露下腔靜脈，分離腔靜脈周圍組織，注意保護輸尿管及神經(jīng)，完全暴露腎靜脈下至髂總靜脈分叉處下腔靜脈，充分結(jié)扎要靜脈，阻斷鉗分別阻斷濾器近遠(yuǎn)端下腔靜脈，祛血后濾器處不再有血液充盈，切開下腔靜脈前壁，約4 cm，完整剝離濾器及部分增厚的內(nèi)膜，為方便剝離，可剪斷濾器分次剝出，徹底取出濾器后，應(yīng)用不可吸收縫線，連續(xù)縫合血管壁，開放阻斷鉗，檢查無出血，逐層關(guān)腹，腹帶加壓。多數(shù)腎靜脈下紡錘形濾器均經(jīng)此種手術(shù)方式取出（圖1）。⑵ 對于錐形濾器，分離下腔靜脈后，找到回收鉤所在位置，留置荷包縫合線，切開靜脈壁約2 mm，鉗加回收鉤直視下將濾器取出，收緊縫合線，無須行下腔靜脈阻斷（圖2）。⑶ 對于腎靜脈上濾器，除完整游離下腔靜脈外，還需要完整游離雙腎靜脈及腎上下腔靜脈，完全阻斷血流后切開下腔靜脈前壁，完整取出濾器后進(jìn)行血管壁連續(xù)縫合，術(shù)中注意勿要損傷十二指腸及胰腺。⑷ 肝后下腔靜脈濾器取出需要取右上腹斜行切口，進(jìn)入腹腔后游離肝左葉，暴露肝后段下腔靜脈及第一肝門，經(jīng)膈肌下肝上緣，分離第二肝門，分別阻斷第一、第二肝門及濾器遠(yuǎn)端下腔靜脈，切開靜脈壁，完整取出濾器后連續(xù)縫合（圖3）。

圖1 術(shù)中圖片1 A：CT提示紡錘形濾器（28歲女性患者）；B；切開下腔靜脈取出濾器；C：縫合下腔靜脈壁；D：取出的紡錘形濾器Figure 1 Intraoperative pictures 1 A: CT showing a spindle-shaped filter (28-year-old female patient);B: Filter removal by incision of the inferior vena cava;C: Suture of the inferior vena cava wall;D: The spindle-shaped filter after removal

圖2 術(shù)中圖片2 A：CT提示錐形濾器（35歲男性患者）；B：切開下腔靜脈取出濾器；C：取出的錐形濾器；D：縫合下腔靜脈壁Figure 2 Intraoperative pictures 2 A: CT showing a conical-shaped filter (35-year-old male patient);B: Filter removal by incision of the inferior vena cava;C: Suture the inferior vena cava wall;D: The conical-shaped filter after removal

圖3 術(shù)中圖片3 A：腹部平片提示肝后下腔靜脈紡錘形濾器；B：CT提示肝后下腔靜脈紡錘形濾器；C：阻斷第二肝門；D：切開下腔靜脈取出濾器；E：縫合下腔靜脈壁；F：取出的紡錘形濾器Figure 3 Intraoperative pictures 3 A: Plain abdominal X ray showing a spindle-shaped filter in the retrohepatic inferior vena cava;B: CT showing a spindle-shaped filter in the retrohepatic inferior vena cava;C: Occlusion of the second hepatic hilar;D: Filter removal by incision of the inferior vena cava;E: Suture of the inferior vena cava wall;F: The spindle-shaped filter after removal

術(shù)后臥床至少1 周，腸外營養(yǎng)支持，排氣后可飲水并拔除胃管，排便后可進(jìn)食，1 周后嘗試下地活動。術(shù)后第2 天給予低分子肝素抗凝（1 次/12 h），出院后改為口服抗凝藥物（按術(shù)前劑量口服）。傷口術(shù)后2 周拆線。

1.3 安全性及圍手術(shù)期風(fēng)險評價

技術(shù)成功率定義為順利進(jìn)行開腹手術(shù)且下腔靜脈濾器完整取出。統(tǒng)計患者圍手術(shù)期濾器取出率及病死率。記錄患者年齡、性別、既往慢性疾病病史、血栓史、濾器置入原因、濾器取出原因、口服抗凝藥物種類、濾器體內(nèi)置入時間、濾器類型、濾器位置、嘗試介入取出次數(shù)等一般資料。記錄手術(shù)前后血紅蛋白及是否輸血。評價圍手術(shù)期出血、感染、血栓發(fā)生率、胃腸道、泌尿道及心血管系統(tǒng)等相關(guān)并發(fā)癥[22]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

所有患者中，4 例（14.8%）患者為孕產(chǎn)婦，12 例（44.4%）患者DVT 繼發(fā)于下肢骨折或外傷，3 例（11.1%）患者DVT 繼發(fā)腫物或腫瘤切除手術(shù)，8 例（29.6%）患者為原發(fā)性DVT。研究人群中3 例（11.1%）伴有高血壓，1 例（3.7%）伴有糖尿病，1 例（3.7%）伴有腦出血，無冠心病患者。研究人群濾器置入前血栓情況：8 例（29.6%）為股靜脈+腘靜脈DVT，15 例（55.6%）為腘靜脈DVT，1 例（3.7%）為髂靜脈+股靜脈DVT，1 例（3.7%）為腎靜脈+下腔靜脈DVT，2 例（7.4%）為腘靜脈+肺栓塞DVT。血栓治療方式：2 例（7.4%）給予尿激酶溶栓+口服利伐沙班片抗凝治療，21 例（77.8%）口服利伐沙班片抗凝，2 例（7.4%）口服華法林抗凝，1 例（3.7%）口服阿司匹林，改為利伐沙班片，1 例（3.7%）口服阿司匹林，改為華法林抗凝治療。開放手術(shù)前行介入嘗試取出中位次數(shù)為1（1～2）次。術(shù)前D-二聚體為（0.52±0.82）mg/L（表1）。

表1 27例患者一般資料Table 1 The general date of the 27 patients

2.2 濾器類型與取出原因

置入濾器中，Aegisy 濾 器8 例（29.6%），Denali 濾器1 例（3.7%），Cordis 濾器10（37.0%）例，Simon 濾 器1 例（3.7%），Celect 濾 器3 例（11.1%），Tulip 濾器4 例（14.8%）。取出濾器原因：2 例（7.4%）為濾器斷裂，3 例（11.1%）為回收鉤穿透血管壁，6 例（22.2%）為腹痛或腰痛，7 例（31.8%）為拒絕終生抗凝，7 例（31.8%）為心理因素強烈要求取出，2 例（7.4%）為回收鉤損傷臟器（表2）。

表2 27例患者濾器類型與取出原因[n（%）]Table 2 The filter type and reason for removal of the 27 patients [n (%)]

2.3 濾器取出情況

技術(shù)成功率為100%，所有濾器全部取出，置入中位時間為20（5～48）個月。1 例（3.7%）濾器位于腎靜脈上下腔靜脈，1 例（3.7%）位于肝后下腔靜脈，25 例（92.6%）濾器位于腎靜脈下下腔靜脈。術(shù)中有2 例（7.4%）于濾器回收鉤處留置荷包縫合線，不阻斷下腔靜脈血流，通過直接鉗夾回收鉤取出，取出后進(jìn)行荷包縫合；有2 例（7.4%）未阻斷下腔靜脈血流，將濾器直接回收至血管鞘后行荷包縫合；1 例（3.7%）阻斷雙腎靜脈及濾器遠(yuǎn)近端下腔靜脈血流，1 例（3.7%）分別阻斷濾器遠(yuǎn)端下腔靜脈、第一肝門及第二肝門血流，21 例（77.8%）患者阻斷濾器遠(yuǎn)近端下腔靜脈血流，然后通過切開下腔靜脈前壁進(jìn)行濾器取出，取出后進(jìn)行血管壁連續(xù)縫合。手術(shù)平均時間為（224.15±23.85）min。圍手術(shù)期無PE 或DVT 發(fā)生，無心肺系統(tǒng)并發(fā)癥，無傷口感染，1 例（3.7%）出現(xiàn)腹痛伴血性胃液，1 例（3.7%）出現(xiàn)血尿，保守對癥治療后緩解，術(shù)前血紅蛋白平均為（128.59±15.05）g/L，術(shù)后為（110.56±22.15）g/L，6 例（22.2%）術(shù)后輸入懸浮紅細(xì)胞400 mL，未見致命性大出血及休克。術(shù)后至出院中位住院時間為9（8～12）d（表3）。

表3 27例患者手術(shù)及圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)Table 3 Surgical variables and perioperative variables of the 27 patients

3 討論

盡管IVCF 在預(yù)防致死性PE 方面獲益，但長期置入產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥不可忽視。IVCF 的相關(guān)并發(fā)癥因類型而異，如移位至右心可引起心律失常，附壁絲斷裂移位至肺，穿孔致周圍臟器損傷，繼發(fā)血栓阻塞下腔靜脈及產(chǎn)生PE 等[23]。文獻(xiàn)[8,24-25]報道嚴(yán)重者回收鉤或腳支穿透主動脈及十二指腸致出血、栓塞，危及生命。因此，當(dāng)不需要IVCF 發(fā)揮保護作用時盡可能將其取出。隨著IVCF 的設(shè)計及取出方式的層出不窮，仍有約40%～60%的IVCF通過常規(guī)腔內(nèi)介入技術(shù)無法取出，常見原因為回收鉤貼壁或穿出、濾器移位、超出時間窗等[26]。

對于腔內(nèi)介入技術(shù)無法取出的IVCF，可嘗試外科手術(shù)，目前常用的有開放手術(shù)、腹腔鏡輔助技術(shù)及機器人輔助技術(shù)。腹腔鏡輔助技術(shù)創(chuàng)傷小，但適應(yīng)證嚴(yán)格，對于回收鉤穿出下腔靜脈壁的患者較適宜[16,27]。達(dá)芬奇機器人輔助下手術(shù)中視野范圍廣，在腔靜脈壁縫合上具有一定優(yōu)勢，但價格不菲[28-29]。目前關(guān)于上述兩種手術(shù)方法僅限于病例報道，缺乏大樣本數(shù)據(jù)證實其安全性及可行性。開放手術(shù)可以完全暴露濾器段下腔靜脈，需要完全阻斷濾器遠(yuǎn)近端血流，還需要控制濾器段腔靜脈屬支如腰靜脈等血流，必要時結(jié)扎，在完全阻斷濾器段下腔靜脈血流的情況下，可切開靜脈壁進(jìn)行濾器取出。對于不同類型濾器取出方式有所不同，如紡錘形濾器需要切開進(jìn)行剝離再縫合，而傘形濾器可切開取出，也可于濾器回收鉤處留置荷包縫合，通過鉗夾或回收鞘回收濾器，取出后收緊荷包線，避免了下腔靜脈切開縫合。

有關(guān)開放手術(shù)濾器取出的臨床病例報道較少，樣本量極小[15,17-20]，這些研究詳盡論述了開放手術(shù)成功取出的經(jīng)驗，取得了一定的效果。本中心報道了27 例開放手術(shù)行IVCF 取出的患者，效果顯著。所有患者IVCF 順利取出，圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡，IVCF 取出安全可行。結(jié)合本研究中心的經(jīng)驗，開放手術(shù)行濾器取出需要注意以下幾點：首先，術(shù)前腸道的準(zhǔn)備非常重要，術(shù)中腸道過度充氣對手術(shù)視野的影響極大，建議術(shù)前嚴(yán)格做好腸道準(zhǔn)備；其次，術(shù)中一定要完全游離濾器遠(yuǎn)近端下腔靜脈血流，建議結(jié)扎部分匯入的腰靜以便更好地阻斷血流，如仍不能完全阻斷血流，應(yīng)考慮下腔靜脈背側(cè)有分支靜脈匯入，如存在，應(yīng)進(jìn)行結(jié)扎，只有完全阻斷血流，切開腔靜脈壁才能完整取出濾器，減少出血；第三，如果濾器位于腎靜脈上，還需阻斷腎靜脈血流，避免損傷腎靜脈，本研究有1 例患者，回收鉤進(jìn)入右腎靜脈粘連，術(shù)中切開腎靜脈進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿，保守治療1 周后好轉(zhuǎn)；本中心還報道了1 例濾器位于肝后下腔靜脈的患者，術(shù)中暴露濾器遠(yuǎn)端下腔靜脈，第一肝門及第二肝門，完全阻斷上述血流后切開順利取出濾器，圍手術(shù)期無大出血，患者術(shù)后良好，無相關(guān)并發(fā)癥，該病例目前尚無文獻(xiàn)報道。第四，濾器置入時間較長的患者，內(nèi)膜與濾器機化粘連較重，如濾器無法完整剝離，可切斷腳支逐步剝離，避免強行剝離致使腔靜脈壁損傷。第五，對于錐形行濾器患者，回收鉤的位置非常重要，術(shù)中要精確定位，預(yù)先留置荷包線，取出濾器后要迅速收緊結(jié)扎，操作要輕柔，千萬避免暴力牽拉致切開擴張致較多出血，本研究有4 例（14.8%）患者經(jīng)此種方式順利取出，無圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥且效果顯著。

在2016—2017 年美國國家住院患者數(shù)據(jù)庫中，Tanner 等[30]報道了100 例開放手術(shù)濾器取出的患者，其中45 例（45%）為開胸手術(shù)，55 例（55%）為開腹手術(shù)，圍手術(shù)期有10 例（10%）患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，20 例（20%）出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥，泌尿道及胃腸道系統(tǒng)并發(fā)癥各5 例（5%），5 例（5%）出現(xiàn)休克，圍手術(shù)期病死率為5%，平均住院時間為6.5 d。但該研究只報道了圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，未對患者濾器的性質(zhì)及取出的手術(shù)方式做詳盡的描述。本研究中27 例患者圍手術(shù)期無PE 或DVT 發(fā)生，無心肺系統(tǒng)并發(fā)癥，無傷口感染，1 例（3.7%）出現(xiàn)腹痛伴血性胃液，1 例（3.7%）出現(xiàn)血尿，均給予保守對癥治療后緩解，6 例（22.2%）術(shù)后輸入懸浮紅細(xì)胞400 mL，未見致命性大出血及休克，無死亡患者。術(shù)前的充分準(zhǔn)備，術(shù)中的嚴(yán)格操作及精準(zhǔn)手術(shù)方式，術(shù)后的精心護理，可避免相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高手術(shù)效果。但對于IVCF，仍然需要嚴(yán)格管理，選取合適的濾器，及時取出，避免濾器長期置入、取出復(fù)雜化及相關(guān)并發(fā)癥。

全腹腔鏡輔助下濾器取出是一種微創(chuàng)的手術(shù)方式。而本中心先前也報道了15 例全腹腔鏡輔助下濾器取出的經(jīng)驗[16]，其濾器取出率為93.3%，圍手術(shù)期有1 例（6.7%）給予輸血治療，1 例（6.7%）皮膚感染，然而腹腔鏡技術(shù)更適合于回收鉤穿透下腔靜脈壁的錐形濾器，術(shù)中無須阻斷濾器遠(yuǎn)近端靜脈，通過于回收鉤周圍留置荷包線，待濾器取出收緊荷包線即可。無論是梭形濾器還是錐形濾器均可應(yīng)用開放手術(shù)進(jìn)行取出，對于腹腔鏡取出失敗的濾器亦可開放取出，所不同的是開放手術(shù)切口較長，術(shù)中需要阻斷相關(guān)血流及游離部分臟器，手術(shù)的難度大且技術(shù)十分復(fù)雜，患者術(shù)后臥床時間往往較長（至少1 周），圍手術(shù)期出血較腹腔鏡手術(shù)多、手術(shù)時間長，患者術(shù)后恢復(fù)時間較長。然而，無論開放手術(shù)還是腹腔鏡技術(shù)，術(shù)前的充分準(zhǔn)備、術(shù)中的精準(zhǔn)操作及術(shù)后嚴(yán)格管理是降低手術(shù)風(fēng)險、提高濾器取出的重要保障。

對于開放手術(shù)行IVCF 取出，術(shù)前腹部CT 的評價非常重要，CT 可以從三維的角度明確濾器在下腔靜脈的位置、回收鉤的位置、回收鉤或腳支是否穿透周圍組織及周圍組織與濾器的關(guān)系等，對濾器的取出十分重要。相關(guān)文獻(xiàn)[31-32]也報道了術(shù)前CT 對濾器取出的重要作用。因此，要重視影像學(xué)檢查在開放手術(shù)濾器取出中的意義。

對于腔內(nèi)技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)無法取出的濾器，本研究通過病例回顧分析提供了技術(shù)上可行且安全有效的經(jīng)驗。然而，本研究為病例回顧報道，樣本量仍略顯不足，所有患者圍手術(shù)期無癥狀性PE，且未行肺動脈CTA 進(jìn)行評價，術(shù)后未行長期隨訪及對濾器取出后下腔靜脈通暢性進(jìn)行評價。開放手術(shù)濾器取出后下腔靜脈是否縮窄或閉塞及血栓后綜合征（post-thrombosis syndrome，PTS）的發(fā)生是未知的，需要大樣本及長期隨訪進(jìn)一步明確及證實。盡管開放手術(shù)濾器取出手術(shù)難度大、技術(shù)復(fù)雜，但濾器取出是安全可行的。術(shù)前充分利用CT 判斷濾器及其回收鉤的位置，采用合適的手術(shù)方式，通過熟練的手術(shù)技巧可以提高開腹手術(shù)的安全性和成功率。未來仍需要長期隨訪并進(jìn)行大樣本研究來進(jìn)一步證實開放手術(shù)的安全性及可行性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。