舒暢

（1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 血管外科，湖南 長(zhǎng)沙 410011；2.中南大學(xué)血管病研究所，湖南 長(zhǎng)沙 410011；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 血管外科，北京 100037；4.國(guó)家心血管病中心，北京 100037）

在既往美國(guó)2010 年[1]與歐洲2014 年[2]發(fā)表的主動(dòng)脈疾病臨床指南中，對(duì)于非復(fù)雜型B 型主動(dòng)脈夾層（type B aortic dissection，TBAD）推薦藥物保守治療（optimal medical therapy，OMT），存在主動(dòng)脈破裂或者灌注不良綜合征的復(fù)雜型TBAD 建議行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）。隨著TBAD 患者長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)的不斷增多、腔內(nèi)技術(shù)的廣泛應(yīng)用與改進(jìn)，新型器械的迭代與研發(fā)，學(xué)者們對(duì)于TBAD 的認(rèn)識(shí)不斷深入。因此，在2022 年，美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)/美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)（STS/AATS），針對(duì)TBAD 發(fā)表了最新的臨床管理實(shí)踐指南[3]，本文對(duì)其中的重要部分，尤其是非復(fù)雜型TBAD 的內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

1 新的主動(dòng)脈夾層分型與命名方法

首先，此次指南在美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)/胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)2020 年發(fā)表文章[4]的基礎(chǔ)上再次重申了新的夾層分型及命名方法，根據(jù)夾層第一破口位置和近遠(yuǎn)端累及范圍進(jìn)行分型，破口位于Z0 區(qū)的任何主動(dòng)脈夾層稱為A 型，破口位于Z1 區(qū)或以遠(yuǎn)的主動(dòng)脈夾層稱為B 型，無(wú)明顯破口且?jiàn)A層累及Z0 區(qū)的主動(dòng)脈夾層稱為I 型，同時(shí)在A/B/I 右下角增加2 個(gè)下標(biāo)P、D，分別表示夾層最近端累及范圍及最遠(yuǎn)端累及范圍。

新的命名方法有兩個(gè)特點(diǎn)，一是不同于Stanford 分類方法中B 型夾層為Z3 區(qū)域以遠(yuǎn)的夾層，A/B/IPD分類法將B 型夾層破口位置前移至了Z1 區(qū)，這是全腔內(nèi)治療和非開(kāi)胸雜交手術(shù)在重建主動(dòng)脈弓上分支越來(lái)越成熟的結(jié)果，新的分類方法將既往非A 非B 型夾層分類為B 型主動(dòng)脈夾層。二是夾層累及的最遠(yuǎn)范圍受到重視，這是因?yàn)殡S著夾層患者隨訪時(shí)間延長(zhǎng)和TEVAR 術(shù)后患者日益增多，我們發(fā)現(xiàn)慢性期主動(dòng)脈的重塑是TBAD 患者遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局的關(guān)鍵。夾層累及范圍越遠(yuǎn)，通常意味著夾層破口數(shù)越多，存在遠(yuǎn)期假腔瘤樣擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)可能越高。

同時(shí)，在既往指南[1-2]將B 型夾層分為復(fù)雜型TBAD 和非復(fù)雜型TBAD 的基礎(chǔ)上，此次指南新增了高風(fēng)險(xiǎn)型TBAD，對(duì)既往的非復(fù)雜型TBAD 進(jìn)行了更細(xì)致的劃分（表1）。復(fù)雜型TBAD 的臨床表現(xiàn)為主動(dòng)脈破裂或存在灌注不良綜合征，高風(fēng)險(xiǎn)型TBAD 的臨床表現(xiàn)包括頑固性疼痛、頑固性高血壓[5]、血性胸腔積液、主動(dòng)脈直徑＞40 mm[6]、影像學(xué)灌注不良、再次入院、破口位于小彎側(cè)以及假腔直徑＞22 mm[7-9]。非復(fù)雜型TBAD 的特點(diǎn)為無(wú)主動(dòng)脈破裂、無(wú)灌注不良和無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)型TBAD 臨床表現(xiàn)[4]。雖然仍缺乏高等級(jí)的循證學(xué)證據(jù)支持，但是既往文獻(xiàn)建議將最大藥物劑量治療12 h 后仍持續(xù)存在的疼痛或高血壓，定義為頑固性疼痛或高血壓。

表1 TBAD臨床表現(xiàn)分型Table 1 Classification of clinical manifestations of TBAD

指南指出TEVAR 目前已成為復(fù)雜型TBAD 的一線治療方式。對(duì)于從非復(fù)雜型TBAD 中新劃分出來(lái)的高風(fēng)險(xiǎn)型TBAD，建議行TEVAR 治療。在非復(fù)雜型TBAD 治療方式上，隨著TEVARvs.OMT 臨床數(shù)據(jù)的增多，指南綜合分析了最新的研究成果并提出了相關(guān)建議。

2 非復(fù)雜型TBAD管理指南概括

應(yīng)按流程評(píng)估和治療急性/亞急性非復(fù)雜型TBAD，包括確定主要破口位置，確定夾層的近端累及范圍以及與距LSA 開(kāi)口的距離，測(cè)量最大主動(dòng)脈直徑，以及確認(rèn)無(wú)復(fù)雜型TBAD 的臨床表現(xiàn)（I，B 推薦，非隨機(jī)的證據(jù)）。OMT 是非復(fù)雜型TBAD 患者的推薦治療方法（I，B 推薦，非隨機(jī)的證據(jù)）。對(duì)于非復(fù)雜型TBAD，可考慮行預(yù)防性TEVAR 治療，以減少晚期主動(dòng)脈相關(guān)不良事件和主動(dòng)脈相關(guān)死亡（Ⅱb，B 推薦，非隨機(jī)的證據(jù)）。建議急性TBAD 患者出院后進(jìn)行密切的臨床隨訪（I，B 推薦，非隨機(jī)的證據(jù)）。

OMT 仍然是非復(fù)雜型TBAD 的一線治療方法，推薦在控制血壓和心率的同時(shí)，應(yīng)降低收縮期早期左心室壓力上升的最大速率（即最大dp/dt）[10-14]。推薦控制血壓在120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）水平，心率＜70 次/min。

然而，隨訪數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，高比例的OMT-TBAD 患者最終仍需要手術(shù)干預(yù)或突發(fā)死亡[15]。單中心、臨床試驗(yàn)和數(shù)據(jù)登記研究表明，OMT-TBAD 患者夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生率超過(guò)70%[16]，3～5 年病死率接近25%～30%[16-19]。慢性期夾層動(dòng)脈的瘤樣擴(kuò)張是其需手術(shù)干預(yù)的最主要原因[20]。研究[21-24]發(fā)現(xiàn)某些形態(tài)學(xué)特征（如夾層破口大小和位置）以及OMT 治療的依從性，與是否需后續(xù)手術(shù)干預(yù)相關(guān)。

3 TEVAR 與OMT 在治療非復(fù)雜型TBAD中的比較

3.1 INSTEAD臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

INSTEAD 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[13]（The INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection）前瞻性地比較了TEVAR+OMT（n=72）與OMT（n=68）在治療非復(fù)雜型TBAD 中的作用，納入對(duì)象為發(fā)病2～52 周之間的患者。主要終點(diǎn)為2 年全因病死率，次要終點(diǎn)包括主動(dòng)脈相關(guān)死亡、主動(dòng)脈病變進(jìn)展和主動(dòng)脈重塑形態(tài)學(xué)證據(jù)（真腔恢復(fù)、假腔縮小、假腔血栓形成）。雖然TEVAR+OMT 組具有更好的主動(dòng)脈重塑結(jié)局（TEVAR+OMTvs.OMT：91.3%vs.19.4%），但是2 年全因病死率或主動(dòng)脈相關(guān)病死率并沒(méi)有差異。統(tǒng)計(jì)效能不足、隨訪時(shí)間過(guò)短以及試驗(yàn)中OMT 患者轉(zhuǎn)變?yōu)門EVAR+OMT 患者比例過(guò)高（16.2%）是其存在的缺陷。盡管如此，5 年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)（INSTEAD-XL 研究[17]），TEVAR+OMT 治 療可減少主動(dòng)脈相關(guān)病死率和延緩疾病的進(jìn)展，盡管這些結(jié)果是事后歸因的。提示TEVAR 在非復(fù)雜型TBAD 的治療中優(yōu)于OMT。

3.2 ADSORB臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

ADSORB 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[25]（Acute Dissection Stent Grafting or Best Medical Treatment）亦比較了30 例TEVAR+OMT 與31 例OMT 在治療非復(fù)雜型TBAD 中的作用。主要終點(diǎn)包括1 年不完全/無(wú)假腔血栓形成、主動(dòng)脈擴(kuò)張或主動(dòng)脈破裂。1 年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)TEVAR 支架置入可導(dǎo)致假腔血栓形成和直徑縮小，但仍需長(zhǎng)期隨訪結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證，目前尚未有長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的報(bào)道。

同時(shí)，指南也引用其他的大宗回顧性病例報(bào)道。例如，Iannuzzi 等[26]分析了8 717 例OMT 患者、266 例TEVAR 患者和182 例開(kāi)放手術(shù)患者的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)OMT 患者的5 年生存率為59.8%，開(kāi)放手術(shù)患者 為66.7%，TEVAR 患者為75.9%（OR=0.68，95%CI=0.55～0.83，P＜0.01）。但該研究的缺陷在于TEVAR 和手術(shù)患者明顯比OMT 患者更年輕、更健康。此外，TEVAR 患者的平均隨訪時(shí)間僅為1.5 年[26]。Qin 等[27]通過(guò)比較分析154 例OMT 患者和184 例TEVAR 患者，發(fā)現(xiàn)TEVAR 患者具有更高的5 年生存率（89.2%vs.85.7%；Log-rankP=0.01）。Shah 等[28]對(duì)4 706 例患者進(jìn)行安全性分析，顯示組間30 d 病死率無(wú)顯著差異，但TEVAR 患者卒中概率增加了61%（8.1%vs.4.6%；OR=1.61，95%CI=1.14～2.27，P=0.007 3）。因?yàn)樯鲜龌仡櫺匝芯恐兄委煼椒ǖ倪x擇是偏倚的，解釋這些研究時(shí)仍需謹(jǐn)慎。

4 非復(fù)雜型TBAD的演變

隨著TBAD 進(jìn)入慢性期，主動(dòng)脈撕裂的內(nèi)膜片逐漸硬化增厚，TEVAR 支架置入后擴(kuò)張真腔壓縮假腔的效能降低，提示慢性TBAD 患者TEVAR 促進(jìn)主動(dòng)脈重塑中的作用低于急性期和亞急性期TEVAR[29-33]。但是，慢性TBAD 較少發(fā)生灌注不良或逆撕A 型夾層（retrograde type A dissection，RTAD）。進(jìn)行性主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張是慢性期TBAD 最常見(jiàn)并發(fā)癥。因此，主張急性期和亞急性期行TEVAR 治療的研究者認(rèn)為，早期干預(yù)可降低慢性期夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生率[22,34]。

5 急性非復(fù)雜型TBAD的治療策略

OMT 是目前所有非復(fù)雜型TBAD 患者的基本治療，但對(duì)具有高危風(fēng)險(xiǎn)的TBAD 患者，并且具有合適腔內(nèi)治療解剖條件情況下，可以考慮在OMT 基礎(chǔ)上行TEVAR 改善晚期預(yù)后[17]。

6 具有晚期預(yù)后不良高風(fēng)險(xiǎn)的形態(tài)學(xué)特征

指南同時(shí)指出以下形態(tài)學(xué)特征可能與TBAD 患者晚期預(yù)后不良相關(guān)，提示具有相關(guān)形態(tài)學(xué)特征的非復(fù)雜型TABD 患者更有可能從TEVAR 治療中獲益。第一破口位于主動(dòng)脈遠(yuǎn)端弓大彎側(cè)可能與灌注不良和遠(yuǎn)期瘤樣擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[21-22]。第一破口與LSA 開(kāi)口距離過(guò)短可能與亞急性期的不良事件發(fā)生相關(guān)，距離越短風(fēng)險(xiǎn)越高[8,22,35-36]。初始主動(dòng)脈總直徑＞40 mm 或者假腔直徑＞22 mm 與遠(yuǎn)期瘤樣擴(kuò)張相關(guān)[10,21,37]。主動(dòng)脈破口的數(shù)量與大小與遠(yuǎn)期瘤樣擴(kuò)張相關(guān)。TEVAR 術(shù)后支架遠(yuǎn)端殘留的破口或再發(fā)破口返血至假腔，是遠(yuǎn)期瘤樣擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素[38-39]。假腔部分血栓化是TBAD 可能預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[40]（表2）。

表2 可能晚期預(yù)后不良的形態(tài)學(xué)特征Table 2 Morphological features with potential poor late outcomes

除經(jīng)濟(jì)學(xué)因素外，RTAD 風(fēng)險(xiǎn)是非復(fù)雜型TBAD 行TEVAR 治療的主要爭(zhēng)議點(diǎn)之一，其發(fā)生率在1.3%～11%之間[41-45]。指南指出RTAD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括主動(dòng)脈支架的oversize、帶近端裸金屬花冠的支架的應(yīng)用、主動(dòng)脈弓直徑的擴(kuò)張、主動(dòng)脈弓部破口、鳥嘴征、支架近端錨定于LSA 前方。有研究者報(bào)道應(yīng)用象鼻手術(shù)治療RTAD 高風(fēng)險(xiǎn)的TBAD 患者，但目前僅應(yīng)用于有近端I 型內(nèi)漏與RTAD 高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

7 干預(yù)時(shí)機(jī)

非復(fù)雜型TBAD 患者的手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)尚未有統(tǒng)一定論。指南指出，對(duì)于具有高風(fēng)險(xiǎn)特征的急性非復(fù)雜型TBAD 患者，考慮延遲TEVAR 治療（發(fā)病24 h 以上至90 d）可能是合理的，以減少早期不良事件并改善晚期預(yù)后。

同時(shí)，指南亦強(qiáng)調(diào)，由于圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)于沒(méi)有明顯破裂或破裂包裹、灌注不良綜合征和/或其他高風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)，且病情穩(wěn)定，可以等待干預(yù)的TBAD 患者，可從24 h 以上至90 d不等的延遲TEVAR 中獲益[46-48]。

8 總結(jié)

指南指出TBAD 的臨床管理策略制定是一個(gè)隨著臨床數(shù)據(jù)積累而不斷改進(jìn)的過(guò)程，目前仍然存在很多尚缺乏足夠循證學(xué)證據(jù)的臨床熱點(diǎn)，例如急性期TBAD 的手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)、開(kāi)放與腔內(nèi)治療在慢性TBAD 中的對(duì)比、慢性TBAD 手術(shù)干預(yù)的直徑標(biāo)準(zhǔn)、急性期TEVAR 在預(yù)防遠(yuǎn)期主動(dòng)脈并發(fā)癥中的作用。

需要認(rèn)識(shí)到的是，雖然新的指南肯定了TEVAR 在預(yù)防遠(yuǎn)期TBAD 主動(dòng)脈并發(fā)癥中的作用，但與2014 年歐洲指南[2]相比，對(duì)于非復(fù)雜型TBAD行TEVAR 治療的推薦級(jí)別并未改變，仍是IIb，B 類推薦。

根據(jù)最新指南推薦，筆者團(tuán)隊(duì)制作了急性TBAD 診治策略，供同行參考（圖1）。同時(shí)，與西方國(guó)家臨床實(shí)踐不同的是，國(guó)內(nèi)學(xué)界一直推薦早期TEVAR 治療非復(fù)雜型TBAD，我國(guó)擁有大量的TEVAR 治療術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)，但因我國(guó)發(fā)表數(shù)據(jù)大部分為單中心回顧性研究，缺乏最高循證學(xué)等級(jí)的多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，大部分我國(guó)發(fā)表數(shù)據(jù)并未被指南引用。因此，講規(guī)范、重質(zhì)控、規(guī)律隨訪、持續(xù)創(chuàng)新和多中心合作，應(yīng)是我國(guó)TBAD臨床管理的改進(jìn)方向，并繼續(xù)為全球主動(dòng)脈夾層指南制定提供“中國(guó)經(jīng)驗(yàn)”。雖然今年我國(guó)血管外科學(xué)界亦發(fā)布了最新的TBAD 診治專家共識(shí)[49]，但仍以借鑒國(guó)外指南為主，期待我國(guó)自主制定的臨床指南的發(fā)布。

圖1 急性TBAD診治策略（對(duì)于復(fù)雜型TBAD，推薦急診TEVAR手術(shù)，對(duì)于解剖學(xué)不合適TEVAR的患者可考慮雜交或開(kāi)胸手術(shù)；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)型TBAD，推薦限期行TEVAR手術(shù)；對(duì)于非復(fù)雜型TBAD，推薦OMT治療，其中解剖學(xué)合適的患者，可考慮行TEVAR治療減少遠(yuǎn)期主動(dòng)脈并發(fā)癥；對(duì)于所有TBAD患者，均建議需長(zhǎng)期持續(xù)密切隨訪+OMT治療）Figure 1 Strategies for diagnosis and treatment of acute TBAD (for complicated TBAD,emergency TEVAR surgery is recommended,and for patients who are anatomically inappropriate to perform TEVAR,hybrid or thoracotomy surgery can be considered;for high-risk TBAD,TEVAR surgery is recommended within a limited time;OMT treatment is recommended for non-complicated TBAD,and TEVAR treatment can be considered for anatomically appropriate patients to reduce long-term aortic complications;for all TBAD patients,long-term and continuous close follow-up plus OMT therapy is recommended)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。