鄭涵予，劉雁峰，周雨玫，楊綠

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院婦科，北京 100700）

《傅青主女科》[1]（以下簡(jiǎn)稱《女科》）是清代以來(lái)在理論和實(shí)踐方面有重要影響的婦產(chǎn)科專著，書(shū)中辨證以肝、脾、腎三臟立論，論述平正扼要，理法嚴(yán)謹(jǐn)，方藥簡(jiǎn)效，更有獨(dú)到見(jiàn)解，影響久遠(yuǎn)，堪稱中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)的經(jīng)典之作。書(shū)中諸多經(jīng)典方劑在《中醫(yī)婦科學(xué)》教材中有大量的引用，且在婦科臨床診療中也得到了廣泛的應(yīng)用。書(shū)中共有8個(gè)方劑涉及菟絲子的應(yīng)用，內(nèi)容涉及調(diào)經(jīng)、種子、妊娠、產(chǎn)后等篇，應(yīng)用廣泛，現(xiàn)總結(jié)如下，以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 菟絲子文獻(xiàn)記載及現(xiàn)代中藥研究

菟絲子味辛、甘，性溫，入肝、腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》言菟絲子“主續(xù)絕傷，補(bǔ)不足，益氣力，肥健……久服明目。輕身延年”，《雷公炮炙論》曰菟絲子“補(bǔ)人衛(wèi)氣，助人筋脈”，《藥性論》謂其“治男子女人虛冷，添精益髓，去腰疼膝冷。久服延年，駐悅顏色，又主消渴熱中”，《本草正義》言“（菟絲子）其味微辛，則陰中有陽(yáng)，守而能走，與其他滋陰諸藥之偏于膩滯者絕異”。而觀《女科》中菟絲子的應(yīng)用，無(wú)論婦人經(jīng)、胎、產(chǎn)之病，辨證多有腎陽(yáng)偏虛的趨勢(shì)。

菟絲子的化學(xué)成分包含黃酮類、多糖類、生物堿類、萜類、甾體類、揮發(fā)油以及木質(zhì)素等多種化合物，具有植物雌激素活性[2]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明菟絲子具有改善生殖功能、影響骨代謝、延緩衰老、調(diào)節(jié)免疫功能等作用[3]。菟絲子中起主要作用的化學(xué)物質(zhì)是菟絲子黃酮，研究表明菟絲子黃酮有類雌激素的功能，通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-腦垂體-性腺軸功能，可促進(jìn)幼年大鼠睪丸支持細(xì)胞增殖和分化，對(duì)卵巢早衰大鼠的卵巢功能有明顯的恢復(fù)作用，可提高大鼠的雌激素水平，同時(shí)對(duì)激素型骨質(zhì)疏松癥也具有很好的骨保護(hù)作用[4-6]。

2 《女科》中菟絲子具體應(yīng)用

傅山在《女科》中應(yīng)用菟絲子主要出現(xiàn)在經(jīng)水先后無(wú)定期、經(jīng)水?dāng)?shù)月一行、下部冰冷不孕、便澀腹脹足浮腫不孕、妊娠吐瀉腹疼等8個(gè)。見(jiàn)表1。

表1 《傅青主女科》中菟絲子的劑量、功效及炮制方法Tab.1 Doses，efficacies and processing methods of cuscuta chinensis in FU Qingzhu’s Obstetrics and Gynecology

2.1 定經(jīng)湯 《女科·調(diào)經(jīng)·經(jīng)水先后無(wú)定期》中記載，婦人經(jīng)水忽來(lái)忽斷或前或后沒(méi)有固定的規(guī)律，不是氣血虛弱，而是肝郁所致?！敖?jīng)水出諸腎”，而肝又為腎之子，當(dāng)肝氣郁結(jié)必影響母臟的功能，致使腎氣攝納失職，腎氣時(shí)而通暢時(shí)而郁閉，表現(xiàn)為月經(jīng)周期的紊亂。方用定經(jīng)湯（菟絲子、白芍、當(dāng)歸、熟地黃、山藥、茯苓、黑芥穗、柴胡），傅山形容本方“舒肝腎之氣，非通經(jīng)之藥也；補(bǔ)肝腎之精，非利水之品也”，方中白茯苓、荊芥穗、柴胡，三者氣薄而質(zhì)輕，共舒肝腎之氣；重用菟絲子、白芍、當(dāng)歸、熟地黃、山藥，此五者味厚而質(zhì)重，同補(bǔ)肝腎之精。肝氣舒而腎精旺，氣血調(diào)和，沖任相資，則經(jīng)水可以按期而至。此方重用菟絲子為君，平補(bǔ)肝腎之氣，同時(shí)亦可補(bǔ)益腎精，可謂一藥多用，體現(xiàn)了傅山調(diào)經(jīng)注重肝腎同調(diào)的治療特色。

2.2 助仙丹 傅山先生在《女科·調(diào)經(jīng)·經(jīng)水?dāng)?shù)月一行》中論述了1個(gè)月經(jīng)的特殊生理現(xiàn)象。女子月經(jīng)本應(yīng)按月而至，時(shí)有女子數(shù)月方一行，雖周期倍于常人，但傅山先生認(rèn)為這不是病，而是因女子“天生仙骨”，即先天體質(zhì)因素所致。若妄加醫(yī)治反而會(huì)損害身體，不如不治。然若真不需救治為何還會(huì)有助仙丹一方呢？傅山先生設(shè)助仙丹實(shí)為試病，“嗜欲損夭之人亦復(fù)甚多”，書(shū)中雖未明確提出此類人因何發(fā)病，但以方測(cè)證，可知助仙丹是為脾腎兩虛兼氣郁痰濁之人而設(shè)。腎為先天之本，為沖任之根，“腎氣本虛，又何能盈滿而化經(jīng)水外泄”，若經(jīng)源不足，如川流乏源，自無(wú)經(jīng)水流通；脾為后天之本，主運(yùn)化，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，脾虛氣郁則無(wú)力運(yùn)化水濕，水濕停聚生痰，痰濕阻滯沖任、胞宮，猶如川流遇堤壩而滯澀，則經(jīng)水?dāng)?shù)月一行。助仙丹中茯苓、陳皮、山藥、白術(shù)健脾理氣化痰，菟絲子、杜仲、白芍養(yǎng)肝益腎，“健脾益腎而不滯，解郁清痰而不泄”，更用河水煎服，取其流動(dòng)之象、促使經(jīng)水流通。本方使用杜仲與菟絲子相配，強(qiáng)調(diào)其補(bǔ)益肝腎之氣的功能，這樣的配伍在《女科》中并非孤例。

2.3 溫胞飲 杜仲與菟絲子的配伍還見(jiàn)于《女科·種子·下部冰冷不孕》中的溫胞飲。藏象理論認(rèn)為：心主火，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，以陽(yáng)氣為用，心陽(yáng)推動(dòng)了心臟的搏動(dòng)；腎陽(yáng)為一身之陽(yáng)的根本，“五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”[7]，故腎陽(yáng)得溫則全身臟腑、經(jīng)絡(luò)得以溫煦。朱丹溪曾說(shuō)“心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降”[8]，可見(jiàn)兩者的關(guān)系是密不可分的。傅山認(rèn)為胞胎位于心腎之間，賴心腎二火溫養(yǎng)，心腎的君火、命門(mén)火衰微，不能觸發(fā)氤氳樂(lè)育之氣，胞胎寒極，難以攝精成孕，是女子不孕的原因。溫胞飲方如其名，應(yīng)用了大隊(duì)的溫補(bǔ)心腎二火之藥，除補(bǔ)腎益氣的炒黑杜仲和酒炒菟絲子，更用鹽水漬巴戟天、鹽水炒補(bǔ)骨脂、炒肉桂加強(qiáng)其溫補(bǔ)命門(mén)之火的功效，制附子補(bǔ)益君火益命門(mén)，人參、山藥、白術(shù)益氣健脾，以助后天之本，芡實(shí)補(bǔ)腎固精，從而達(dá)到溫心腎二火而不燥，暖宮填精助孕的效果。

2.4 援土固胎湯 杜仲與菟絲子第3次配伍應(yīng)用出現(xiàn)在《女科》妊娠篇治療“妊娠吐瀉腹痛”的援土固胎湯中，書(shū)中言“妊婦上吐下瀉，胎動(dòng)欲墮，腹疼難忍”，這種孕早期的劇烈妊娠反應(yīng)是脾胃虛極的表現(xiàn)，而吐瀉后更加重其脾胃氣虛，脾胃氣虛匱乏，影響沖任，胞胎會(huì)有要崩墜的危險(xiǎn)，故見(jiàn)腹痛難忍。此時(shí)婦人雖腹痛但腎氣尚固，所以胞胎雖疼痛還不至于下墜，應(yīng)急救脾土同時(shí)顧護(hù)心腎之火以固胎，方可解其危機(jī)。援土固胎湯重用人參、白術(shù)、山藥以健脾益氣，山萸肉、枸杞、炙甘草以滋陰養(yǎng)血，滋化源使胎有所養(yǎng)，配合續(xù)斷、杜仲、菟絲子、砂仁以補(bǔ)腎固沖、強(qiáng)腰系胎，少佐小劑量附子、肉桂引其心腎之火。諸藥合用，主益脾胃之氣，兼顧心腎之火，則胎自安。此方和妊娠篇其他補(bǔ)腎類保胎方相比，雖胎動(dòng)卻不動(dòng)用生熟地黃，只用菟絲子杜仲配合山萸肉等，于補(bǔ)陰藥中加入補(bǔ)陽(yáng)之品，以陰中求陽(yáng)，共奏健脾益腎溫陽(yáng)安胎之效[9]。

2.5 化水種子湯 《女科·種子·便澀腹脹足浮腫不孕》中提到的婦人不孕，小便短澀，腹脹腳腫，其證候類似脾腎陽(yáng)虛水濕泛溢的真武湯證。膀胱無(wú)腎陽(yáng)之氣以溫通，氣化不利則見(jiàn)小便艱澀，腹脹腳腫；胞宮與膀胱相鄰，水濕之氣閉阻胞脈，而成汪洋之勢(shì)，故胞宮難以攝精受孕。傅山先生在組方時(shí)也采用了類似的思路，原方附子過(guò)于燥烈，化水種子湯換用巴戟天溫補(bǔ)腎火、兼祛寒濕，少佐肉桂引火歸元、兼暖脾土，一補(bǔ)先天不足，二助膀胱氣化利水；保留利水滲濕的茯苓，輔助車前子加強(qiáng)利小便之效，保留健脾燥濕的白術(shù)，加用人參、芡實(shí)益氣祛濕，使脾氣恢復(fù)以運(yùn)化水濕。久不受孕的婦人腎精虧虛是必然的，單用巴戟天、肉桂恐腎火空旺，需同時(shí)補(bǔ)益腎精，但原本婦人就有水濕泛溢的基本病機(jī)，補(bǔ)腎藥如熟地黃、山萸肉多為滋膩之品，反易膩膈生痰，故傅山重用菟絲子，補(bǔ)腎益精，全方補(bǔ)火而無(wú)燥烈之虞，利水而非蕩滌之猛，可謂精妙。

2.6 治產(chǎn)秘驗(yàn)良方、保產(chǎn)無(wú)憂散、保產(chǎn)神效方 治產(chǎn)秘驗(yàn)良方是流傳于江浙一帶的民間驗(yàn)方，俗稱“十三太?！?，與保產(chǎn)無(wú)憂散、保產(chǎn)神效方僅差一味紅花，劑量略有差異。蒲輔周曾說(shuō)本方“方中養(yǎng)血和氣諸藥，其性平淡，其力甚宏，不僅胎前可以安胎，而且能使胎產(chǎn)順利”。蓋因其“催生如神”，實(shí)乃“仙傳奇方”，傅山先生收錄于《女科·產(chǎn)后·產(chǎn)前后方癥宜忌》等篇。書(shū)中言本方“未產(chǎn)能安，臨產(chǎn)能催。偶傷胎氣，腰疼腹痛，甚至見(jiàn)紅不止，勢(shì)欲小產(chǎn)，危急之際，一服即愈，再服全安。臨產(chǎn)時(shí)交骨不開(kāi)，橫生逆下，或子死腹中，命在垂危，服之奇效”，用于晚期妊娠及臨產(chǎn)期，以防治難產(chǎn)及產(chǎn)前胎位不正。中醫(yī)認(rèn)為孕晚期胎兒較大，阻礙氣血流通，沖任不固，故見(jiàn)妊娠腹痛，甚或胎動(dòng)見(jiàn)紅。方中川芎、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，類《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散；黃芪補(bǔ)氣舉胎，羌活、荊芥不僅升舉元?dú)猓芍委熢袐D外感發(fā)熱；艾葉暖宮，菟絲子補(bǔ)腎益精安胎，川貝運(yùn)胎順產(chǎn)；厚樸、枳殼寬胸理氣，消痞止痛；甘草調(diào)和諸藥，又能和中緩急。本方中補(bǔ)腎藥唯用菟絲子，在補(bǔ)腎的同時(shí)，調(diào)養(yǎng)沖任以載胎養(yǎng)胎。全方補(bǔ)而不滯，疏而無(wú)過(guò)，配伍精妙。

3 《女科》中菟絲子的劑量與功效

菟絲子可治消渴、小便淋漓、夢(mèng)精頻泄、目暗等病癥，古籍中多以配藥出現(xiàn)。在婦科疾病治療中，主治女性氣血俱虛、月經(jīng)不調(diào)，如《景岳全書(shū)》毓麟珠重用菟絲子“四兩”（明清時(shí)1兩約37.3 g，此處約現(xiàn)代劑量149.2 g）。傅山在《女科》中應(yīng)用菟絲子“一錢至一兩”不等（約3.7～37.3 g），不同劑量之間功效略有差別。定經(jīng)湯中重用菟絲子“一兩”（約37 g），平補(bǔ)肝腎之氣，更益腎中之精；化水種子湯中五錢菟絲子（約18.7 g）亦有補(bǔ)腎益精之效。助仙丹、溫飽飲、援土固胎湯中菟絲子“二三錢”（約7.5～11.2 g），與杜仲等溫陽(yáng)品共用，補(bǔ)腎益氣。

特別的是，援土固胎湯與治產(chǎn)秘驗(yàn)良方等三方中，雖菟絲子用量不多，但在補(bǔ)腎同時(shí)取其調(diào)養(yǎng)沖任以載胎養(yǎng)胎之效?！杜啤烦蓵?shū)之前，《景岳全書(shū)》固陰煎治療妊婦胎漏，方中稍用菟絲子“二三錢”（約7.5～11.2 g），傅山安胎三方用藥劑量與固陰煎相近。后世張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中創(chuàng)立壽胎丸一方，重用菟絲子“四兩”（約149.2 g），其方補(bǔ)腎安胎療效甚著。有研究對(duì)比了古代文獻(xiàn)與現(xiàn)代研究中安胎用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)古代文獻(xiàn)中安胎用藥頻次較高為當(dāng)歸、白術(shù)、川芎等藥，高頻用藥中未見(jiàn)菟絲子；現(xiàn)代研究安胎用藥中，菟絲子則位列高頻用藥第一，這和壽胎丸的廣泛應(yīng)用與研究密不可分[10]。傅山集前人之大成，在援土固胎湯等方中稍用菟絲子以安胎，在當(dāng)時(shí)的婦科疾病診療中是較為新穎的用藥思路，對(duì)后世安胎方藥的選用影響深遠(yuǎn)。

4 《女科》中菟絲子的炮制

菟絲子是旋花科植物南方菟絲子（Cuscuta australis R.Br）或菟絲子（Cuscuta chinensis Lam）的干燥成熟種子，入藥有生品和炮制品之分。但由于菟絲子種皮堅(jiān)硬，若用生品往往需要大量的時(shí)間煮制，故目前臨床使用主要以炮制后的飲片為主，方法有鹽制、酒制、炒制等。制后的菟絲子縮短了在煎藥時(shí)花費(fèi)的時(shí)間，保證了有效成分的析出。傅山先生組方不僅用藥考究，同時(shí)注重藥物的炮制，對(duì)于特殊藥物的炮制方法有其獨(dú)到見(jiàn)解?！杜啤分邪私z子的8個(gè)方劑中，除去未提及炮制方法的“治產(chǎn)秘驗(yàn)良方”，余下7個(gè)方劑均使用了酒制法，其中5個(gè)方劑為酒炒，2個(gè)方劑為酒浸（泡）。酒制法在古代是菟絲子主流的炮制方法，酒制后的菟絲子增強(qiáng)了原本的溫補(bǔ)之效，并能提高煎出效果。有現(xiàn)代研究對(duì)比了不同炮制方法下菟絲子總黃酮和多糖的溶出能力[11]，結(jié)果表明酒制法炮制的菟絲子總黃酮析出效率要優(yōu)于清炒法、水煮吐絲法及水洗曬干法，而酒制后的菟絲子多糖含量明顯比其余方法低，這可能是輔料酒的影響。菟絲子總黃酮作為菟絲子主要有效成分，發(fā)揮了補(bǔ)腎、調(diào)經(jīng)、安胎等作用[12]，因此在《女科》中大量運(yùn)用的酒炒法顯然是最有性價(jià)比的炮制方法。

5 小結(jié)

傅氏組方妙巧嚴(yán)謹(jǐn)，注重肝脾腎三臟立論，在《女科》對(duì)菟絲子的應(yīng)用中不難發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是組方中的層層考量還是炮制均體現(xiàn)了傅山對(duì)病因病機(jī)及用藥程度的精準(zhǔn)把握，當(dāng)腎陽(yáng)尚存時(shí)單用菟絲子以平補(bǔ)肝腎，補(bǔ)腎益精；或配伍杜仲，補(bǔ)益肝腎之氣；當(dāng)腎陽(yáng)虛衰時(shí)，配伍溫補(bǔ)腎陽(yáng)之藥，使補(bǔ)火而無(wú)燥烈之虞。在調(diào)經(jīng)、種子篇，重用菟絲子以補(bǔ)腎調(diào)肝；在妊娠、產(chǎn)后篇，稍用其以固腎安胎，調(diào)養(yǎng)沖任，安胎思路上承景岳之固陰煎，下啟錫純之壽胎丸。書(shū)中對(duì)菟絲子的炮制亦有講究，以酒制可增強(qiáng)其溫補(bǔ)之效。菟絲子藥性平和，平補(bǔ)肝腎，既補(bǔ)腎氣又益腎精，亦可安胎，在《女科》中應(yīng)用靈活，組方嚴(yán)謹(jǐn)，在安胎作用方面更有承前啟后的意義。通過(guò)梳理總結(jié)《女科》中菟絲子的用法、功效及炮制，希望為現(xiàn)代婦科臨床用藥提供參考。