李如妹，黃夢秋，廖喜琳，李思明，符勛四

全球每年約有1 500萬腦卒中病人，約500萬幸存者永久殘疾，是全球成人殘疾的主要原因[1]。腦卒中病人病情穩(wěn)定后回歸家庭或社區(qū)仍需漫長的護理和康復(fù)，包括肢體、語言、認知和其他功能的康復(fù)。腦卒中后3個月內(nèi),高達80%的病人再入院原因與缺乏鍛煉及護理有關(guān)。因此，早期、持續(xù)獲得康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善病人的預(yù)后,降低再入院率[2]。部分卒中幸存者康復(fù)的參與度和依從性低，可能與文化程度、家庭收入、偏遠地區(qū)和交通障礙等條件限制有關(guān)。隨著醫(yī)學技術(shù)水平的進步及“互聯(lián)網(wǎng)+”背景的影響，醫(yī)療保健服務(wù)方式在不斷改變。遠程康復(fù)是指通過信息技術(shù)向腦卒中病人提供醫(yī)療保健的一種便捷的康復(fù)服務(wù)，包括評估、監(jiān)測、教育、咨詢、指導(dǎo)等[3]。在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)流行期間為了保持康復(fù)師與病人的安全距離，迫使部分病人接受遠程康復(fù)服務(wù)[4]。有研究顯示，對腦卒中病人進行6周的居家遠程康復(fù)，能改善病人肢體功能、認知能力，增強病人的身心健康[5]。目前，遠程康復(fù)的方式多樣化，可通過語音通話、視頻、機器人等遠程操控的形式進行康復(fù)。通過文獻計量學中的可視化分析的方法，了解腦卒中病人遠程康復(fù)的研究趨勢及熱點，以期為我國“遠程康復(fù)”的發(fā)展和形式多樣化提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與資料來源 以Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫為文獻來源，檢索式為(TS=Apoplex* OR TS=Stroke* OR TS=Cerebrovascular Accident* OR TS=Brain Vascular Accident* OR TS=Cerebral Hemorrhage* OR TS=Cerebral Infarction* OR TS=Subarachnoid Hemorrhage* AND TS=Remote rehabilitation* OR TS=Telerehabilitation*)，進行主題詞檢索。時間為 2011年—2021年，語種為英文，文獻類型限定為期刊論文和綜述，最終納入文獻381篇文獻作為本研究分析數(shù)據(jù)的樣本。

1.2 分析方法 采用CiteSpace 5.6.R4可視化軟件為主要數(shù)據(jù)分析工具。時間跨度是2011年—2021年，對381篇文獻依次進行發(fā)文量、國家及研究機構(gòu)分析、關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析、被引文獻分析和高頻詞共現(xiàn)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量 2011年—2021年腦卒中病人遠程康復(fù)的發(fā)文總量共計381篇。 腦卒中病人遠程康復(fù)的發(fā)文量逐年上升，詳見圖1。

圖1 2011年—2021年腦卒中病人遠程康復(fù)研究文獻年發(fā)文量分布圖

2.2 國家及機構(gòu)分析 2011年—2021年共有14個國家發(fā)表關(guān)于腦卒中病人遠程康復(fù)的文獻。發(fā)文量排名前3位的國家分別是美國(134篇)、意大利(41篇)、澳大利亞(35篇)，排名第4位～第10位的國家為加拿大、中國、英格蘭、西班牙、瑞士、瑞典、荷蘭。我國發(fā)文量居第5位，共29篇，與我國遠程康復(fù)處于探索階段以及受語言的限制、發(fā)表英文的文獻較少有關(guān)。機構(gòu)的分布最多的是美國的加州康復(fù)研究所。

2.3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 通過關(guān)鍵詞突現(xiàn)與關(guān)鍵詞聚類，挖掘熱點主題。關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖見圖2。本次聚類結(jié)果顯示，Q值為0.759 5，S值為0.848 4，Q>0.3說明結(jié)構(gòu)顯著,S值>0.7說明聚類網(wǎng)絡(luò)顯著且令人信服[6]。探討不同時間段研究趨勢變化，前10個熱點話題是新型冠狀病毒肺炎(#0)、慢性腦卒中(#1)、多發(fā)性硬化癥(#2)、結(jié)果(#3)、運動學習(#4)、個人生成健康數(shù)據(jù)(#5)、遠程康復(fù)(#6)、加速儀(#7)、虛擬現(xiàn)實(#8)、可用性(#9)。將關(guān)鍵詞大致分為新型冠狀病毒肺炎疫情期間腦卒中病人遠程康復(fù)的應(yīng)用、遠程康復(fù)的干預(yù)方式及效果。

圖2 腦卒中遠程康復(fù)相關(guān)文獻關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖

2.4 高被引文獻分析 被引頻次排前5位的被引文獻信息詳見表1。文獻聚類分析顯示，10個主題聚組成的網(wǎng)絡(luò)知識圖譜，該網(wǎng)絡(luò)知識圖譜中從大到小的聚類分別是質(zhì)量、雙語失語癥、遠程健康監(jiān)控、家庭鍛煉計劃、評價、移動醫(yī)療、臨床試驗、質(zhì)量評估、機器人、遠程咨詢。見圖3。

表1 文獻共被引分析被引用頻次排前10位的文獻

圖3 腦卒中病人遠程康復(fù)文獻共被引聚類圖譜

3 討論

3.1 腦卒中病人遠程康復(fù)的文獻量分析 2011年—2021年遠程康復(fù)在腦卒中病人中的研究年度發(fā)文量逐年遞增?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+康復(fù)”背景下，遠程康復(fù)在近年來受到更多學者的關(guān)注，促進康復(fù)技術(shù)的不斷創(chuàng)新和模式的多樣化。2020年遠程康復(fù)發(fā)文量最高，在2019年新型冠狀病毒肺炎流行影響下卒中后部分病人面臨居家隔離，導(dǎo)致鍛煉能力低，復(fù)發(fā)率高。出院后立即進行簡單遠程康復(fù)計劃是可行、安全、必要的。遠程康復(fù)在保證康復(fù)治療師和病人安全，同時，能顯著改善腦卒中病人肢體功能恢復(fù)確保病人持續(xù)康復(fù)鍛煉[7]。

3.2 國家與機構(gòu)的分布 ①國家分布：腦卒中病人遠程康復(fù)發(fā)文量最多的是美國，其中心性最高，中心性越高代表該國在該研究領(lǐng)域中占有重要地位。②機構(gòu)分布：排名前10所研究機構(gòu)中核心研究力量主要來自大學。發(fā)文量排名前10位的機構(gòu)有7所都來自美國，表明美國在該研究領(lǐng)域?qū)ν夂献髯疃?、影響力最大。遠程康復(fù)最早由美國提出，以美國為首的發(fā)達國家為主導(dǎo)，與其信息技術(shù)先進、經(jīng)濟水平發(fā)達、醫(yī)療服務(wù)理念創(chuàng)新等有關(guān)。我國雖已開展相關(guān)研究，但2011年—2021年收錄于 Web of Science 數(shù)據(jù)庫的文獻較少，可能因為受語種限制而未能將成果撰寫為英文文獻，另一方面體現(xiàn)我國在遠程康復(fù)的研究水平與美國等發(fā)達國家相比仍存在一定差距。我國學者應(yīng)加強與歐洲國家的交流與合作，借鑒的同時，探討適合我國國情的遠程康復(fù)模式。

3.3 研究熱點分析 ①本研究高頻關(guān)鍵詞有腦卒中、遠程康復(fù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等，主要關(guān)注遠程康復(fù)在腦卒中病人肢體功能障礙、認知障礙、失語癥等方面的康復(fù)應(yīng)用。其中，虛擬現(xiàn)實技術(shù)作為一項新的治療技術(shù)，是遠程康復(fù)中常見的干預(yù)方式。②關(guān)鍵詞聚類體現(xiàn)熱點主題。本研究聚類形成10大熱點主題。分析如下:新型冠狀病毒肺炎、慢性腦卒中、多發(fā)性硬化癥、效果、運動學習、個人生成健康數(shù)據(jù)、遠程康復(fù)、加速儀、虛擬現(xiàn)實、可用性。將10個聚類分為新型冠狀病毒肺炎疫情期間遠程康復(fù)的應(yīng)用、遠程康復(fù)的干預(yù)方式、遠程康復(fù)在腦卒中病人中的應(yīng)用效果3大方向。

3.3.1 新型冠狀病毒肺炎流行期間遠程康復(fù)在腦卒中病人中的應(yīng)用 2019年新型冠狀病毒肺炎流行，許多腦卒中病人面臨居家隔離，無法獲得他們原本應(yīng)獲得的醫(yī)療服務(wù)，對腦卒中病人的肢體功能和情緒狀態(tài)帶來負面影響，是卒中復(fù)發(fā)的風險因素之一[8-9]。Albahrouh等[10]在疫情期間對康復(fù)師進行線上調(diào)查，發(fā)現(xiàn)86.8%的康復(fù)師認為向病人提供遠程康復(fù)服務(wù)是可行的。病人和康復(fù)師對遠程康復(fù)干預(yù)是高滿意度和可接受[11]。在特殊時期遠程康復(fù)與傳統(tǒng)住院康復(fù)治療具有相當?shù)寞熜?，能提高病人生活質(zhì)量和降低繼發(fā)性腦卒中的風險[7,12]。Podury等[8]對13例上肢運動障礙的腦卒中病人進行12周的監(jiān)督性遠程家庭康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，干預(yù)后病人的抑郁癥狀減輕、上臂感覺運動功能有很大的改善。遠程康復(fù)是傳統(tǒng)康復(fù)的替代方式，解決大流行期間的許多限制，在資源有限的環(huán)境中實現(xiàn)病人肢體功能恢復(fù)、改善其生活質(zhì)量，也保證了病人與康復(fù)治療師的安全。

3.3.2 遠程康復(fù)的干預(yù)方式 遠程康復(fù)可通過電腦、智能手機、電視或其他電子設(shè)備遠程控制器等輸入設(shè)備發(fā)生交互遠程操控?？祻?fù)治療師能遠程評估、監(jiān)督、指導(dǎo)以及監(jiān)測病人運動客觀的參數(shù)結(jié)果和功能進展等，便于及時改變康復(fù)策略。國外早期使用郵件、電話、視頻會議等進行遠程康復(fù)指導(dǎo)。我國目前使用最多的是微信平臺、應(yīng)用程序(APP)等語音、視頻方式進行遠程康復(fù)指導(dǎo)。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，在近10年中3D可視化技術(shù)越來越受歡迎，如虛擬現(xiàn)實、增強現(xiàn)實、混合現(xiàn)實技術(shù)，最常見的是虛擬現(xiàn)實技術(shù)，其通過計算機軟件跟蹤用戶的移動設(shè)備，兩端電腦屏幕上呈現(xiàn)的游戲或場景模式進行交互，向病人提供視覺、聽覺、觸覺反饋，從而改善病人的認知和運動功能，虛擬現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)用范圍有認知訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、肢體運動功能訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等康復(fù)[13]。為了吸引病人積極參與康復(fù)，提高依從性，國外學者提出視頻游戲，是一種新穎治療性的游戲控制器，基于虛擬現(xiàn)實游戲的遠程康復(fù)系統(tǒng),被設(shè)計用于腦卒中病人，通過強制性誘導(dǎo)運動治療，增強其雙上肢運動功能。Burdea等[14]對腦卒中病人進行4周的視頻游戲干預(yù)，病人每周進行13 000個手臂重復(fù)鍛煉，結(jié)果顯示，進行游戲模式可提高病人的興趣和依從性，可顯著改善手臂運動能力、執(zhí)行功能和抑郁程度。

3.3.3 遠程康復(fù)在腦卒中病人中的應(yīng)用效果 隨著互聯(lián)網(wǎng)和通信技術(shù)發(fā)展，遠程康復(fù)日益普及，能確保病人從醫(yī)院到家中更好地保持護理的連續(xù)性。有研究對腦卒中病人進行遠程平衡訓(xùn)練，通過觸覺地板“感覺”與物體的碰撞的虛擬環(huán)境相結(jié)合的觸覺技術(shù)，無意識地對患側(cè)下肢進行負重，干預(yù)4周后病人下肢運動能力得到改善[13]。有研究通過遠程監(jiān)督與指導(dǎo)病人在虛擬現(xiàn)實環(huán)境與動態(tài)站立架支撐平衡訓(xùn)練相結(jié)合，能提高腦卒中病人的平衡能力，認為居家遠程康復(fù)與醫(yī)院環(huán)境中常規(guī)平衡訓(xùn)練的病人姿勢功能改善的效果相似[14-15]。除此之外，還能鍛煉病人的獨立性和依從性[16]。Dodakian等[17]將康復(fù)器械設(shè)備、系統(tǒng)送到腦卒中病人家中進行28 d的個性化的鍛煉、游戲、健康教育，97.9%的病人在規(guī)定時間內(nèi)完成制定的任務(wù)，依從性高，手臂運動狀態(tài)顯著改善，病人的腦卒中預(yù)防知識較前提高。Crotty等[18]對121例腦卒中病人進行調(diào)查，結(jié)果顯示，老年腦卒中病人對遠程康復(fù)是可接受的，86%的病人接受居家康復(fù)，并持積極態(tài)度，認為其便利、費用低、省時、省力，74%的病人在出院后直接進入該項目，對平板電腦和互聯(lián)網(wǎng)陌生的老年人，在協(xié)助下使用，大多數(shù)病人對這項技術(shù)可接受，約63%病人認為視頻會議的遠程康復(fù)與面對面治療的滿意度相當，覺得視頻會議優(yōu)于電話服務(wù)。遠程康復(fù)主要研究內(nèi)容有日常生活能力訓(xùn)練、活動能力、生活質(zhì)量、肢體功能、認知功能、言語功能、吞咽功能[19-20]。遠程康復(fù)工作時間和地點較為靈活，疫情期間可保持社交距離，降低暴露風險，減輕醫(yī)療費用，緩解醫(yī)院床位壓力，給偏遠地區(qū)及交通不便的病人帶來極大的益處。

3.4 研究前沿及發(fā)展趨勢分析 腦卒中病人遠程康復(fù)相關(guān)研究前沿，發(fā)展趨勢有居家遠程康復(fù)、遠程監(jiān)測系統(tǒng)、質(zhì)量評估、機器人的設(shè)計與實現(xiàn)；干預(yù)方法有虛擬現(xiàn)實技術(shù)、誘導(dǎo)療法、機器人輔助訓(xùn)練。研究設(shè)計多采用隨機對照試驗，相關(guān)研究內(nèi)容是腦卒中偏癱病人肢體功能障礙、失語癥、認知、平衡障礙等。遠程康復(fù)使用生物識別數(shù)據(jù)，更細致進行遠程身體評估，遠程監(jiān)測病人，如非侵入性可穿戴傳感器、活動監(jiān)測系統(tǒng)。常見的有生物識別襯衫、健身追蹤器、運動手環(huán)等方式監(jiān)測、記錄病人的生理狀況和運動活動的實時信息，如監(jiān)測心率、血壓、心電圖、睡眠、壓力、肌力等[21]?？祻?fù)治療師可根據(jù)生成的數(shù)據(jù)進行評估、分析、計劃、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的過程。大量的臨床試驗研究證實，遠程康復(fù)可改善腦卒中病人的日常生活活動能力和運動功能，與傳統(tǒng)康復(fù)具有同等的效果，也降低了康復(fù)費用[22]。

4 小結(jié)

本研究只對Web of Science數(shù)據(jù)庫上的相關(guān)文獻進行分析,了解國際腦卒中遠程康復(fù)的發(fā)展趨勢,對國內(nèi)腦卒中遠程康復(fù)研究起到一定的參考作用。遠程康復(fù)費用低、便捷、偏遠地區(qū)不受限制以及有一定的效果。遠程監(jiān)測、監(jiān)督、咨詢、指導(dǎo)技術(shù)也成為了一種有價值的康復(fù)選擇，干預(yù)形式逐漸多樣化。我國遠程康復(fù)的研究逐年增加，研究內(nèi)容由腦卒中偏癱病人的肢體康復(fù)擴展到言語訓(xùn)練、認知等。今后研究趨勢拓展到肺康復(fù)、心臟康復(fù)。目前存在一些問題，如老年病人和文化程度低的病人在遠程康復(fù)操作方面面臨困難，互聯(lián)網(wǎng)帶來便利的同時也威脅到病人的安全和信息隱私。值得進一步探討的還有國家政策支持、資金資助、技術(shù)支持、專業(yè)的遠程康復(fù)團隊構(gòu)建及管理。