萬(wàn)紫娟，羅 瀟，陳 玲，黃文瑜，余璐璐，張 力，黃青霞

他汀類(lèi)藥物為3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶還原酶抑制藥物，是一大類(lèi)具有相似作用的藥物統(tǒng)稱(chēng)，具體作用機(jī)制及側(cè)重各不相同，臨床上多用于控制血脂、治療因膽固醇升高引起的相關(guān)疾病[1]。隨著藥理學(xué)以及臨床研究的逐步深入，許多學(xué)者及其研究報(bào)告提示他汀類(lèi)藥物在預(yù)防斑塊形成、抗炎抗氧化、改善心臟射血功能及改善動(dòng)脈硬化病情等方面也有著重要作用[2-3]。頸動(dòng)脈斑塊是頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈顱外段、鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈等頸部血管動(dòng)脈粥樣硬化的具體表現(xiàn)，頸動(dòng)脈斑塊好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉處，當(dāng)斑塊形成嚴(yán)重狹窄時(shí)，可伴有頭暈、頭痛、暈厥等非特異性臨床癥狀[4]。有研究顯示，25%～30%的缺血性腦卒中是由頸動(dòng)脈斑塊引起[5]。國(guó)內(nèi)研究顯示，我國(guó)成年人中近33.33%存在頸動(dòng)脈斑塊，而在老年病人群體中頸動(dòng)脈斑塊的檢出率更是高達(dá)67.1%[6]；歐洲的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查提示到2021年末，全球罹患頸動(dòng)脈粥樣硬化和頸動(dòng)脈斑塊的人數(shù)分別可能高達(dá)6.7億和3.4億[7]。因此，如何在早期對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行干預(yù)并且在預(yù)防斑塊發(fā)展的同時(shí)更好地對(duì)血壓進(jìn)行管理、改善心臟功能則顯得尤為重要。他汀類(lèi)藥物在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防中具有重要作用，《中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南》相關(guān)內(nèi)容[1]也再次提出他汀類(lèi)藥物可以對(duì)部分病人的血壓及心率產(chǎn)生有利影響，具有緩解癥狀及改善預(yù)后的作用，但其一級(jí)預(yù)防的獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍不明確，臨床推薦也難以有效明確地進(jìn)行。本文以老年頸動(dòng)脈斑塊病人為研究對(duì)象，就他汀類(lèi)藥物中的代表藥物阿托伐他汀對(duì)此類(lèi)病人的血壓、左室射血分?jǐn)?shù)、斑塊面積等指標(biāo)的影響進(jìn)行相關(guān)研究，以期為他汀類(lèi)藥物的一級(jí)預(yù)防提供相關(guān)數(shù)據(jù)與說(shuō)明。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年5月—2021年5月就診于九江市第一人民醫(yī)院的老年頸動(dòng)脈斑塊病人作為研究對(duì)象，年齡60～78(66.76±4.38)歲。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合王媛媛等[8]在老齡問(wèn)題課題研究中提出的老年人年齡標(biāo)準(zhǔn)(60歲及以上)；②門(mén)診或住院期間進(jìn)行了頸動(dòng)脈彩超檢查，發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈斑塊但未形成明顯狹窄的病人；③排除合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、血管畸形、快速或慢速心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、貧血等明顯影響病人血壓及心室率的疾病[9-10]；④我院隨訪期間的第一次血脂、心臟彩超、心電圖等檢查提示相關(guān)指標(biāo)均大致在正常范圍內(nèi)；⑤隨訪過(guò)程中無(wú)使用明顯影響血壓、心率相關(guān)藥物及其他類(lèi)型調(diào)脂藥物的情況[11-12]。

1.2 研究方法 收集所有研究對(duì)象的性別、年齡、病程等一般資料，進(jìn)行頸動(dòng)脈彩超檢查確診存在頸動(dòng)脈斑塊病情并排除其他必須使用他汀類(lèi)藥物治療的情況后，根據(jù)病人是否有意愿使用阿托伐他汀(每天10 mg)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。將所有研究對(duì)象分為兩組，回顧性分析所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象在確診頸動(dòng)脈斑塊當(dāng)時(shí)(0個(gè)月)、1個(gè)月后、3個(gè)月后、6個(gè)月后、12個(gè)月后的收縮壓、舒張壓(取3次測(cè)量的平均值)情況的變化趨勢(shì)，同時(shí)分析兩組病人隨訪1年后彩超中左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、最大頸動(dòng)脈斑塊面積(選取彩超檢查所探及最大斑塊面積為參考指標(biāo)，單位mm2)情況，從而就阿托伐他汀對(duì)此類(lèi)病人的血壓、左室射血分?jǐn)?shù)、斑塊面積等方面的影響進(jìn)行分析。其中左室射血分?jǐn)?shù)改善率的計(jì)算方法為隨訪前后左室射血分?jǐn)?shù)差值占隨訪初始時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)的百分比，正值代表左室射血分?jǐn)?shù)改善，負(fù)值代表左室射血分?jǐn)?shù)減弱。頸動(dòng)脈斑塊面積的比較均采取彩超探及的最大斑塊進(jìn)行研究，采用隨訪1年后與隨訪初始階段兩次斑塊面積的差值表示斑塊面積變化趨勢(shì)，正值表示斑塊面積增加，負(fù)值表示斑塊面積減小，斑塊面積減小的例數(shù)占總例數(shù)的百分比表示斑塊縮小占比，斑塊縮小的平均面積采用全部研究對(duì)象的斑塊面積變化平均值表示，縮小程度則采用面積減小的差值與隨訪初始時(shí)的斑塊面積百分比值表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 研究初始階段的納入排除標(biāo)準(zhǔn)已排除合并高血壓、冠心病等病人，兩個(gè)組別的研究對(duì)象均無(wú)其他嚴(yán)重合并心血管疾病和特殊用藥情況。兩組病人性別、年齡、診斷頸動(dòng)脈斑塊的病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基本情況比較

2.2 血壓、心功能、斑塊面積相關(guān)指標(biāo)的比較 服用阿托伐他汀的老年頸動(dòng)脈斑塊病人在堅(jiān)持服藥1年后收縮壓呈降低趨勢(shì)，舒張壓呈升高趨勢(shì)；左室射血分?jǐn)?shù)改善率達(dá)80.70%(對(duì)照組為37.70%)，平均射血分?jǐn)?shù)升高5.21%，平均升高幅度達(dá)9.16%；頸動(dòng)脈斑塊面積縮小占比達(dá)82.46%(對(duì)照組為29.51%)，平均斑塊面積縮小15.28 mm2，平均縮小程度達(dá)34.59%。詳見(jiàn)表2、表3。兩組病人使用阿托伐他汀前的左室射血分?jǐn)?shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組使用阿托伐他汀前后左室射血分?jǐn)?shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組使用阿托伐他汀前后左室射血分?jǐn)?shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)照組隨訪過(guò)程中斑塊面積呈增大趨勢(shì)，研究組隨訪過(guò)程中斑塊面積呈縮小趨勢(shì)，兩組間及組內(nèi)隨訪前后的斑塊面積及變化幅度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)圖1、圖2。

表2 兩組病人不同隨訪時(shí)間血壓變化情況

表3 兩組病人左室射血分?jǐn)?shù)及頸動(dòng)脈斑塊面積變化情況比較

圖1 兩組病人用藥前后左室射血分?jǐn)?shù)變化比較

圖2 兩組病人用藥前后斑塊面積變化比較

3 討論

3.1 阿托伐他汀在老年頸動(dòng)脈斑塊病人一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用現(xiàn)狀 本研究綜合國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的關(guān)于老年病人血壓及心功能管理的各種探討和建議[2，13-14]，通過(guò)比較是否使用阿托伐他汀對(duì)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)病人收縮壓、舒張壓、心功能、斑塊面積的影響，探索性地對(duì)他汀類(lèi)藥物作用于血壓及心臟血管相關(guān)指標(biāo)的具體情況及臨床表現(xiàn)方式進(jìn)行了相關(guān)說(shuō)明，進(jìn)一步就阿托伐他汀的使用對(duì)老年頸動(dòng)脈斑塊病人帶來(lái)的獲益進(jìn)行闡述[15]。研究結(jié)果顯示在使用阿托伐他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的情況下病人的收縮壓呈降低趨勢(shì)，舒張壓則呈升高趨勢(shì)，脈壓差的減小提示動(dòng)脈硬化病情的好轉(zhuǎn)；射血分?jǐn)?shù)的升高以及頸動(dòng)脈斑塊面積的縮小同時(shí)也分別顯示心臟泵功能的提升以及斑塊本身病情的好轉(zhuǎn)；研究中的各項(xiàng)指標(biāo)均顯示了阿托伐他汀良好的一級(jí)預(yù)防證據(jù)。

在國(guó)內(nèi)外類(lèi)似研究中[16-20]，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示由于生活方式的改善與控制、病人隨訪意識(shí)和力度的強(qiáng)化等原因，動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的藥物一級(jí)預(yù)防地位正處于逐漸弱化趨勢(shì)，阿司匹林一級(jí)預(yù)防應(yīng)用相關(guān)研究也得出了類(lèi)似結(jié)論[19,21-22]。對(duì)于合并頸動(dòng)脈斑塊而無(wú)其他危險(xiǎn)因素或絕對(duì)藥物使用指征的老年病人群體，在臨床和護(hù)理管理中是否應(yīng)該積極推薦他汀類(lèi)藥物的使用一直未能有較高質(zhì)量的研究和推薦。 Pan等[23]研究顯示，阿托伐他汀的使用能夠有效穩(wěn)定甚至縮小斑塊面積。Svoboda等[24-25]則指出阿托伐他汀的使用能夠有效降低動(dòng)脈粥樣硬化病人短期隨訪時(shí)間內(nèi)的心絞痛發(fā)生率，對(duì)于心功能的改善具有積極作用；上述研究與本文的數(shù)據(jù)結(jié)論具有較好的一致性。

3.2 阿托伐他汀對(duì)老年頸動(dòng)脈斑塊病人血壓的影響 Li等[26]的研究顯示他汀類(lèi)藥物可能通過(guò)介導(dǎo)炎癥免疫反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激等過(guò)程從而對(duì)血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生影響進(jìn)而影響病人的血壓波動(dòng)。Saba等[27-28]研究指出阿托伐他汀的使用可以讓病人在護(hù)理隨訪過(guò)程中的血壓測(cè)量過(guò)程更加趨于平穩(wěn)，即血壓測(cè)量的波動(dòng)性降低。Wang等[29]研究結(jié)果提示阿托伐他汀的使用對(duì)病人舒張壓產(chǎn)生的影響明顯大于收縮壓，在隨訪測(cè)量過(guò)程中血壓可呈現(xiàn)不同的變化趨勢(shì)。上述研究與本文的部分?jǐn)?shù)據(jù)結(jié)論一致，但在血壓的波動(dòng)趨勢(shì)變化方面則存在著不同結(jié)論；綜合分析考慮造成阿托伐他汀對(duì)血壓的不同影響結(jié)果的原因可能與血壓的測(cè)量過(guò)程、樣本量的來(lái)源、合并其他疾病和藥物使用情況相關(guān)；既往的多項(xiàng)研究均顯示對(duì)于“血壓測(cè)量”這一主題而言，不存在所謂的“絕對(duì)準(zhǔn)確”，氣候、情緒、體位、測(cè)量?jī)x器等因素均可能對(duì)血壓的測(cè)量產(chǎn)生影響進(jìn)而導(dǎo)致研究結(jié)論的異同[30-32]。因此，在臨床護(hù)理管理中針對(duì)血壓測(cè)量的目標(biāo)定義究竟是選擇“絕對(duì)準(zhǔn)確”擬或“相對(duì)平穩(wěn)”也是值得廣大學(xué)者深思的一項(xiàng)內(nèi)容。

3.3 阿托伐他汀對(duì)老年頸動(dòng)脈斑塊病人心功能和斑塊面積的影響 Szarek等[33]研究顯示，他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用可以起到穩(wěn)定斑塊甚至縮小斑塊面積的作用。Cui等[34]則指出斑塊的測(cè)量可能存在“不準(zhǔn)確”的情況。Della-Morte等[35-36]也指出心臟左室射血分?jǐn)?shù)、頸動(dòng)脈斑塊等參數(shù)可能由于超聲儀器的不同、超聲醫(yī)生的操作手法和習(xí)慣等對(duì)測(cè)量結(jié)果造成明顯影響。近期國(guó)外的多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究也指出阿托伐他汀可能對(duì)心功能的改善有積極意義，但其具體的藥理作用機(jī)制仍不明確[37-39]。筆者團(tuán)隊(duì)在數(shù)據(jù)隨訪過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)療單元、不同醫(yī)師進(jìn)行的測(cè)量結(jié)果常存在較大區(qū)別，這些情況對(duì)于病情的管理、醫(yī)學(xué)科學(xué)的數(shù)據(jù)來(lái)源和研究均有著較大影響和弊端，如何進(jìn)行統(tǒng)一化的規(guī)范操作和報(bào)告審發(fā)對(duì)于疾病的臨床和護(hù)理管理十分重要，值得衛(wèi)生管理部門(mén)和醫(yī)療單位共同探索和改進(jìn)。

4 小結(jié)

當(dāng)病人自身血壓心室率水平較為理想且心血管疾病危險(xiǎn)分層程度為低危甚或單純具有個(gè)別危險(xiǎn)因素而尚未達(dá)到低危分層水平、僅存在輕度血脂升高、單純存在頸動(dòng)脈斑塊等病情時(shí)，醫(yī)療保健工作者究竟是否應(yīng)當(dāng)建議病人進(jìn)行更為積極的一級(jí)預(yù)防抑或是否進(jìn)行他汀類(lèi)藥物一級(jí)預(yù)防的推薦仍不明確。本研究就阿托伐他汀對(duì)老年頸動(dòng)脈斑塊病人的血壓、斑塊面積、心功能等方面的影響進(jìn)行了相關(guān)探索，為阿托伐他汀的一級(jí)預(yù)防應(yīng)用提供了相關(guān)數(shù)據(jù)說(shuō)明。生活方式的持續(xù)改善是否能夠逐漸替代阿托伐他汀的一級(jí)預(yù)防應(yīng)用地位、阿托伐他汀一級(jí)預(yù)防的推薦力度究竟如何把握，這些方面的研究仍需社會(huì)各界的共同努力。