趙秋 ，胡小義 ，劉鶴 ，曹君利 ，3

產(chǎn)后抑郁（postpartum depression，PPD）是孕產(chǎn)婦最常見的精神疾病之一，全球孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁發(fā)生率為10%到15%［1］，且發(fā)展中國家高于發(fā)達國家，我國的平均發(fā)生率高達14.7%［2］。其癥狀主要為情緒紊亂、睡眠障礙、食欲減退、體質(zhì)量減輕、淡漠、認知障礙，甚至可能出現(xiàn)自殺意念［3-4］。產(chǎn)后抑郁對孕產(chǎn)婦及新生兒均會帶來許多不利影響，如影響產(chǎn)婦的身心健康、母嬰關系以及夫妻關系，增加5年內(nèi)抑郁發(fā)作風險，甚至可能導致傷嬰行為［5-6］；此外，還有研究指出其可能影響嬰兒體格發(fā)育，導致下丘腦-垂體-腎上腺軸異常，影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，并增加嬰兒對抑郁癥的易感性等等［7］。然而，目前來說，人們對于產(chǎn)后抑郁的關注度遠遠不夠。國內(nèi)外多項研究指出［8］，及早識別產(chǎn)后抑郁、及時進行預防性干預，有助于延緩產(chǎn)后抑郁的發(fā)生、發(fā)展，保護產(chǎn)婦及嬰兒的身心健康。因此，探討安全有效的治療方式對產(chǎn)婦和胎兒的身心健康具有重要的現(xiàn)實意義。目前常見的治療方式是孕期及產(chǎn)后的健康教育和心理疏導，大多以鼓勵安慰的方式，規(guī)勸產(chǎn)婦積極應對，減少消極情緒，然而這種方式的效果并不確切，大多數(shù)情況下并不能得到理想的結(jié)果。經(jīng)顱微電流刺激（cranial electrotherapy stimulation，CES）作為一種非藥物無創(chuàng)的腦刺激技術，可通過特定頻率的微弱電流刺激目標區(qū)域，調(diào)節(jié)皮質(zhì)功能、誘導神經(jīng)可塑性，進而達到影響腦功能的目的［9］。已有研究證明CES在治療多種情緒障礙中發(fā)揮均能發(fā)揮一定的治療效果［10-11］，而且對改善廣泛性焦慮等不良情緒方面收益頗豐［12］，但對產(chǎn)后抑郁的研究尚未見報道。因此，本研究對剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦實施CES干預，探究其對剖宮產(chǎn)術婦女產(chǎn)后抑郁能否具有改善作用，為產(chǎn)后抑郁的治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年3—6月于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，腰硬聯(lián)合麻醉下行選擇性子宮下段剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦120例作為研究對象。納入標準：（1）年齡范圍為18 ～ 45歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiology， ASA）Ⅱ～Ⅲ級；（3）選擇性剖宮產(chǎn)；（4）采用腰硬聯(lián)合麻醉方式；（5）孕齡范圍為38～42周；（6）單胎、胎心良好（120 ～160次/分）。排除標準：（1）年齡小于18歲或大于45歲；（2）胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）；（3）妊娠相關疾病，嚴重的高血壓、糖尿病、心腦血管疾病，及重大手術史；（4）使用過CES治療，CES應用部位皮膚損傷；（5）有如下電刺激使用禁忌證：使用植入式電子裝置（如心臟起搏器），顱內(nèi)有金屬植入器，發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂或生命體征不穩(wěn)定，局部皮膚損傷或炎癥，有出血傾向，有顱內(nèi)壓增高，急性大面積腦梗死，癲癇及服用癲癇藥物者，治療區(qū)域有帶有金屬部件的植入器件，刺激區(qū)域有痛覺過敏；（6）有精神疾?。ǔ猱a(chǎn)前即存在抑郁癥者）或顱腦重大外傷手術史；（7）無法理解或拒絕簽署知情同意書。

1.2 倫理問題本研究已經(jīng)于中國臨床實驗中心進行臨床試驗注冊（注冊號ChiCTR2000040963），并且獲得徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號XYFY2021-KL040-01），所有病例入選前經(jīng)病人或其近親屬同意，并簽署知情同意書。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般指標 （1）術前1 d確定入組后收集產(chǎn)婦基線信息：包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、胎齡、是否為初產(chǎn)婦、胎次、產(chǎn)次、術前血紅蛋白計數(shù)、月經(jīng)是否規(guī)律以及家庭人口數(shù)等；（2）手術當日術中收集信息：包括麻醉時長、手術時長、術中出血量、補液量、尿量、腰穿間隙、腰麻平面、是否發(fā)生低血壓或高血壓、新生兒1 min及5 min Apgar評分等。

1.3.2 觀察指標 （1）在產(chǎn)婦入手術室前（T0）、入手術室后（T1）、出手術室前（T2）及術后24 h（T3）進行愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表評分；（2）術后24 h（T3）隨訪收集產(chǎn)婦疲勞評分、產(chǎn)婦滿意度、術后疼痛評分，以及是否發(fā)生惡心嘔吐、術后寒戰(zhàn)、呼吸困難、皮膚瘙癢及頭暈等并發(fā)癥。

1.4 隨機化與盲法本研究采用計算機隨機數(shù)字表法，分組方案隱藏于密閉信封內(nèi)，于產(chǎn)婦入手術室后由一名不知情的醫(yī)生打開信封，確定分組（120例產(chǎn)婦分為干預組和對照組，各60例）。本研究為雙盲試驗，所有產(chǎn)婦均佩戴刺激儀，刺激完成后立即摘除。因此產(chǎn)婦本人與隨訪者對分組情況不知情。

1.5 治療方法

1.5.1 腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉 所有產(chǎn)婦均給予標準的麻醉方案，由1 ～ 2名具有五年以上臨床經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生實施，最大程度減少麻醉過程對結(jié)局的影響。產(chǎn)婦進入手術室后，由護士開放上肢外周靜脈，然后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、五導聯(lián)心電圖及脈氧飽和度。選擇腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉方式，使產(chǎn)婦左側(cè)臥位，穿刺點為 L2 ～ L3或L3 ～ L4間隙。用1.5%利多卡因在選定棘突間隙逐層局部浸潤麻醉，后用15G銳針刺破皮膚及韌帶，再將硬膜外穿刺針從針眼沿正中矢狀線刺入。當穿透黃韌帶有阻力消失感、回抽無腦脊液、注射生理鹽水無阻力時，提示進入硬膜外間隙。隨后用25G腰麻針刺破硬脊膜與蛛網(wǎng)膜后，待腦脊液流出給予0.5 %布比卡因7.5～10 mg。然后取出腰麻針，將硬膜外導管穿入硬膜外腔。輕輕抽吸硬膜外導管，檢查有無腦脊液，取出硬膜外針，將硬膜外導管沿頭側(cè)方向插入硬膜外間隙3～5 cm。根據(jù)手術需要通過硬膜外導管注入鹽酸利多卡因注射液補充鎮(zhèn)痛。麻醉完成后囑孕產(chǎn)婦仰臥并調(diào)節(jié)手術臺左傾15°，調(diào)節(jié)感覺消失平面至T6左右，開始手術。

1.5.2 經(jīng)顱微電流刺激 由于嘈雜的多人病房常使產(chǎn)婦休息不佳，術前常規(guī)6 ～ 8 h的禁食禁飲常使產(chǎn)婦血糖降低，以及與家人分離，陌生的手術室環(huán)境等均使得產(chǎn)婦進入手術室前等待區(qū)域時，產(chǎn)婦的心理健康處于較差的狀態(tài)，此時即完成第一次抑郁評分（T0）。進入手術室后，開始麻醉之前，由于產(chǎn)婦對于麻醉的恐懼、對手術是否順利的未知以及對新生兒和自身安全的擔憂等，導致產(chǎn)婦的心理健康狀態(tài)達到谷底，此時進行第二次評分（T1）。當腰硬聯(lián)合麻醉完成，產(chǎn)婦由側(cè)臥位轉(zhuǎn)為仰臥位后，前額局部皮膚用75%乙醇棉片擦拭干燥，拿出準備好的經(jīng)顱微電流刺激儀，干預組立即在前額正中（即前額葉葉皮層）處放置凝膠電極并給予一個療程（20 min）的CES刺激（最大輸出電流2 mA；脈寬250 μs；頻率120 Hz；脈沖持續(xù)時間500 μs），對照組同樣放置凝膠電極并給予同等時長的假刺激，即正常顯示，但不輸出刺激信號。20 min后，取下刺激儀，刺激的同時產(chǎn)科醫(yī)師正常完成手術。在產(chǎn)婦出手術室前完成第三次抑郁評估（T2），術后24 h隨訪時完成第四次抑郁評估（T3）。

1.5.3 術后鎮(zhèn)痛 所有產(chǎn)婦均使用術后鎮(zhèn)痛泵。藥物配方由枸櫞酸舒芬太尼100 μg、鹽酸托烷司瓊15 mg及地佐辛注射液10 mg組成，生理鹽水配至120 mL，參數(shù)設置：背景輸注2 mL，PCA劑量2 mL，鎖定時間20 min，鎮(zhèn)痛至術后48 h。

1.6 結(jié)局指標

1.6.1 主要結(jié)局指標 本研究以兩組抑郁評分為主要結(jié)局指標。由一名不參與干預的研究者對產(chǎn)婦行愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表評估（the edinburgh postnatal depression scale ，EPDS）［13］：EPDS 是一份由 10個項目組成的自我報告問卷，采用李克特量表（0 ～3）為4分制，用于評估產(chǎn)后抑郁癥。這一量表反映了過去7 d內(nèi)抑郁癥狀的嚴重程度。產(chǎn)后抑郁的閾值定義為總分≥13分。分數(shù)越高，說明抑郁癥狀越嚴重。

1.6.2 次要結(jié)局指標 （1）產(chǎn)后疲勞量表評估［14］：包括30個問題，每項1～4分，總分最低30分，最高120分。輕度疲勞為34.5分及以下，中度疲勞為34.6～68.4分，高度疲勞為68.5及以上。分數(shù)越高，表示疲勞程度越高。

（2）術后24 h隨訪產(chǎn)婦滿意度評分：剖宮產(chǎn)術后滿意度［15］問卷包括22個項目評估對四個要素的滿意度：麻醉過程，穿刺針插入背部，麻醉副作用和手術室氛圍。每項1 ～ 7分，總分最低22分，最高154分，分數(shù)越高代表滿意度越高。

（3）術后24 h隨訪產(chǎn)婦疼痛評分：視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS）［16］，基本的方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，不影響睡眠；7～10分中度疼痛，影響睡眠。

（4）術后并發(fā)癥的發(fā)生率：惡心嘔吐、術后寒戰(zhàn)、呼吸困難、皮膚瘙癢及頭暈等的發(fā)生率。

1.7 知情同意本研究遵守《隨機對照臨床試驗研究報告指南》（CONSORT指南）。每一位產(chǎn)婦入組前，均由干預實施者將向產(chǎn)婦者其授權者詳細解釋研究過程，闡明利弊以及補救措施，產(chǎn)婦簽署知情同意書后將其納入分組。

1.8 樣本量計算本研究以產(chǎn)婦干預后抑郁評分為主要結(jié)局指標計算樣本量。預試驗結(jié)果顯示，普通產(chǎn)婦不進行刺激時，出手術室前產(chǎn)后抑郁（T2）的評分12.79，標準差為3.82；進行刺激的產(chǎn)婦抑郁評分為 11.20。設α=0.05，檢驗效能 1-β=0.8，使用PASS 15.0軟件計算得出樣本量為120例，由于本研究于圍術期進行觀察，所以不考慮脫落率。

1.9 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布定量資料用±s表示；非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）表示，即M（P25，P75）；正態(tài)分布資料且方差齊時，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料采用秩和檢驗；對抑郁數(shù)據(jù)的多次測量（T0、T1、T2、T3）分析采用重復測量方差分析比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線水平比較兩組年齡、胎齡、BMI、初產(chǎn)婦比例、胎次、產(chǎn)次、術前血紅蛋白（Hb）計數(shù)、月經(jīng)規(guī)律、家庭人口數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 行選擇性剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦120例基本情況比較

2.2 兩組術中情況比較兩組麻醉時長、手術時長、術中出血量、補液量、尿量、腰穿間隙、麻醉完成后腰麻平面差異、術中低血壓或高血壓的發(fā)生率及新生兒1 min及5 min Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 行選擇性剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦120例術中情況比較

2.3 兩組抑郁評分對比采用兩因素重復測量方差分析方法，與對照組相比，刺激前產(chǎn)后抑郁評分兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），刺激后干預組產(chǎn)后抑郁評分降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨著時間變化，兩組產(chǎn)婦抑郁評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在手術前產(chǎn)婦抑郁水平逐漸增高，手術完成后，兩組抑郁水平均有所回落，但干預組抑郁評分降低明顯低于對照組（P＜0.05），說明干預積極有效。見表3。

表3 行選擇性剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦120例產(chǎn)后抑郁評分對比/（分，± s）

表3 行選擇性剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦120例產(chǎn)后抑郁評分對比/（分，± s）

組別對照組干預組t值P值例數(shù)60 60 T0 11.14±4.17 10.50±4.11 0.87 0.312 T1 15.71±5.37 16.15±4.05 0.44 0.611 T2 10.49±3.82 8.58±3.70 3.27 0.014 T3 9.85±2.68 7.27±4.05 2.97 0.025

2.4 兩組疲勞評分對比干預組與對照組疲勞評分相比，差異無統(tǒng)計學意義［67.5（65，72）分比70（65，73）分，P=0.107］。但從兩組疲勞程度分級來看，CES使得干預組重度疲勞人數(shù)明顯減少，中度疲勞人數(shù)增加（χ2=6.36，P=0.042）。見表4。

表4 行選擇性剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦120例不同程度產(chǎn)后疲勞評分對比/例（%）

2.5 兩組術后滿意度、術后疼痛評分比較與對照組相比，術后疼痛評分顯著降低（P＜0.05）但產(chǎn)婦滿意度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 行選擇性剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦120例術后滿意度、疼痛評分比較/［分，M（P25，P75）］

2.6 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸困難、瘙癢、頭暈發(fā)生率比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 行選擇性剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦120例術后并發(fā)癥比較/%

3 討論

PPD是一種常見的孕產(chǎn)婦心理健康問題，給產(chǎn)婦帶來的精神及身體痛苦并給胎兒帶來眾多負面影響［17］。越來越多的人提出將心理健康納入孕婦和產(chǎn)后婦女的常規(guī)初級保健，并通過提早發(fā)現(xiàn)、及時治療和后續(xù)護理來管理。因此探索治療產(chǎn)后抑郁積極有效的方法，對產(chǎn)婦和胎兒都將帶來積極影響。

本研究采用經(jīng)顱微電流刺激的方法，在產(chǎn)婦前額處進行20 min的刺激，本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦的抑郁水平得到改善，術后疼痛評分相對降低。經(jīng)顱微電流刺激是一種非藥物無創(chuàng)物理療法，利用恒定微電流調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細胞活動的新技術，具有非侵入性、低電流強度、安全性高等特點［18］。放置在前額葉皮質(zhì)（DLPFC）的電極持續(xù)的釋放1～2 mA的微弱直流電，一部分在通過頭皮和顱骨時衰減，另一部分電流則穿過顱骨作用于大腦皮質(zhì)，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)活動，改變神經(jīng)元膜電位的電荷分布，產(chǎn)生去極化或超極化現(xiàn)象，從而起到改變大腦皮質(zhì)的興奮性，影響相應的感知覺、運動和認知行為，起到調(diào)控大腦功能的作用［19］。研究者在右側(cè)DLPFC上放置負極，在對側(cè)三角肌上放置負極，電流為2 mA，持續(xù)30 min，發(fā)現(xiàn)在治療過程中，焦慮改善，抑郁也發(fā)生了離散性改善［20］。DLPFC與情緒調(diào)節(jié)、焦慮和抑郁、疼痛等相關，主要包括眶額葉皮層和內(nèi)側(cè)前額葉皮層，在情緒障礙的自上而下控制過程中有潛在的作用。研究發(fā)現(xiàn)DLPFC緊張性地抑制杏仁核，對DLPFC進行神經(jīng)調(diào)節(jié)可以改善這種抑制，這對于平衡壓力反應是至關重要的，因為焦慮和抑郁與前額皮質(zhì)活動不足和抑制神經(jīng)機制的缺乏有關［21］。DLPFC刺激對情緒反應、心理靈活性和社會參與有一定的調(diào)節(jié)作用［22］。

本研究結(jié)果表明單次經(jīng)顱微電流刺激應用于產(chǎn)婦，可以減輕產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁水平、術后疼痛程度，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義。CES已被提出作為焦慮，疼痛，失眠，抑郁，頭痛，纖維肌痛和許多其他疾病的治療方法［21］。多項研究指出單次顱電刺激的有效性。一項Meta分析，其包含61項應用于DLPFC的單次刺激、假對照研究，指出顱電刺激對改善認知功能的清晰度和準確度有顯著的影響［23］。在過去的十年中，單次顱電刺激被廣泛應用于改善認知功能，包括感知功能、語言流暢性、視覺搜索、注意力、創(chuàng)造力、工作記憶、學習和偶發(fā)記憶［24］，對剖宮產(chǎn)婦女的單次刺激，有效的降低了產(chǎn)后抑郁評分，改善心理健康狀態(tài)。研究顯示，CES對改善頭痛、纖維肌痛以及肌肉骨骼疼痛等有效［9］，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)CES刺激后，產(chǎn)后婦女的疼痛評分也有一定的降低，出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能是由于產(chǎn)婦的心理狀態(tài)改善，從而促進了肌肉放松，減輕了產(chǎn)后子宮收縮帶來的疼痛和不適。同時，已有文獻報道顱電刺激可以緩解多發(fā)性硬化疲勞，在療程結(jié)束后，三分之二病人的疲勞評分有了顯著改善，且越年輕的病人，病情越輕、病程越短，反應越好［25］。在本研究中，只有病人在重度疲勞評分的時候電刺激減緩了疲勞，我們推測可能是輕中度的評分病人疲勞閾較低，對電刺激不敏感，同時可能是試驗的繁瑣程序等一些相關的行為加劇了疲勞評分。對于重度疲勞病人，此時病人的狀態(tài)已經(jīng)達到了疲勞的峰值，疲勞分數(shù)不會再有顯著的上升，對電刺激更加敏感，從而重度疲勞病人出現(xiàn)明顯的改善。本研究兩組術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，這說明經(jīng)顱微電流刺激并未導致產(chǎn)婦的惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應，也進一步證明了它的安全有效。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究為單次刺激，對產(chǎn)婦干預的療程較短（20 min），雖然在過去的十年里，單次刺激的方法被用于調(diào)查廣泛的認知功能，包括知覺、語言流暢性、視覺搜索、注意力、創(chuàng)造力、工作記憶、學習和情景記憶等方面，且廣泛報道了其在認知方面存在一定的益處，但本研究仍鼓勵未來能將經(jīng)顱微電流刺激應用多療程的研究中。其次，本研究未納入多胎（雙胎及以上）產(chǎn)婦，此類產(chǎn)婦由于孕產(chǎn)期承受更大的困難以及風險，產(chǎn)后同樣比單胎產(chǎn)婦經(jīng)歷更多困境，因此抑郁水平可能更高，需要探索更加全面的處理方式。另外，本研究對產(chǎn)婦的術后隨訪時間較短，典型的產(chǎn)后抑郁于產(chǎn)后4周、甚至6周內(nèi)發(fā)生，本研究未能進行更長時間的隨訪觀察，所以鼓勵進行更大樣本、更長隨訪周期的探索。

總之，對于腰硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦，經(jīng)顱微電流刺激有利于改善降低產(chǎn)婦抑郁評分，降低產(chǎn)婦疲勞程度，并改善術后疼痛評分，有助于提高產(chǎn)婦的心理健康水平，有望為探索產(chǎn)后抑郁的治療方式提供新思路。