王淑琴，高怡青，朱磊，侯夢，劉金鳳，薛穎

新生兒糖尿病（neonatal diabetes mellitus，NDM）多在6月內(nèi)發(fā)病，少數(shù)可發(fā)生于1歲前，病因以單基因突變?yōu)橹鳎?］。隨著對NDM認(rèn)識的提高，發(fā)病率上升，最近研究顯示其發(fā)病率為 1/9 000～1/160 000［2］。NDM按病程分為永久性新生兒糖尿?。╬ermanent neonatal diabetes mellitus，PNDM）和暫時性新生兒糖尿?。╰ransient neonatal diabetes mellitus，TNDM），以NDM發(fā)病的綜合征一般歸類為PNDM。PNDM可伴有部分或完全的胰島素缺乏，診斷時臨床表現(xiàn)包括宮內(nèi)生長遲緩、高血糖、糖尿、滲透性多尿、糖尿病酮癥（diabetic ketosis，DK）、糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）等，目前已明確的基因突變包括ABCC8、GCK、INS、KCNJ11、PDX1等，病程因基因型不同而各不相同［3］。TNDM一般在發(fā)病后18個月內(nèi)緩解，染色體6q24差異性甲基化異常是TNDM常見病因［4］，約半數(shù)以上的TNDM在兒童期或青春期復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后可予磺脲類藥物或較小劑量的胰島素治療，優(yōu)選治療方案仍需進(jìn)一步探討［5］。TNDM診斷時較少發(fā)生DKA，所需胰島素治療劑量低。此外，以NDM發(fā)病的綜合征如Wolcott-Rallison綜合征、IPEX綜合征、Wolfram綜合征等，對糖尿病治療仍以胰島素治療為主，伴發(fā)癥狀不同預(yù)后亦不同。對于新生兒期起病的NDM很難直接診斷PNDM、TNDM，在隨訪過程中根據(jù)治療情況而定。明確基因的致病性變異對于臨床治療重要，多數(shù)攜帶KCNJ11或ABCC8致病性變異的病人可使用磺脲類藥物治療。使用磺脲類藥物治療不僅可以改善血糖控制，亦可改善病兒的神經(jīng)認(rèn)知功能［6-7］。本研究通過對6例NDM臨床特點及隨訪情況進(jìn)行分析，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年2月至2021年6月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院就診的6例NDM為研究對象，收集臨床資料進(jìn)行分析。本研究已獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫2021-06-01-K05）。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 6月內(nèi)嬰兒持續(xù)高血糖（血漿葡萄糖濃度150～200 mg/dL），同時排除應(yīng)激、感染、藥物等引起的一過性高血糖，對于1歲內(nèi)發(fā)病經(jīng)基因檢測證實亦可診斷為NDM。

1.1.2 診斷和治療方法 收集6例NDM病兒臨床資料，包括：出生史、出生體質(zhì)量、性別、C肽、糖化血紅蛋白（HbA1C）、抗胰島細(xì)胞抗體（ICA）、抗胰島素抗體（IAA）、抗谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、靜脈血葡萄糖、血氣分析、血電解質(zhì)及尿酮等。6例病兒均住院治療。合并糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或糖尿病酮癥（DK）者采用補(bǔ)液及小劑量胰島素糾酮體治療。DKA、DK糾正后采用胰島素皮下注射方案。5例病兒經(jīng)用格列本脲口服替代治療，用量從0.1 mg·kg-1·d-1， 1至 2 周內(nèi)逐漸增加至 0.8 mg·kg-1·d-1，同時逐漸減少胰島素用量直至停用胰島素。如停胰島素后，格列本脲治療可平穩(wěn)控制血糖，提示治療有效。如格列本脲增至0.8 mg·kg-1·d-1，仍不能減少胰島素用量，提示格列本脲治療無效。

C肽測定采用化學(xué)發(fā)光法（瑞士羅氏公司），ICA、IAA、GADA測定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（瑞士羅氏公司），HbA1C測定采用高效液相色譜法。

基因檢測方法：病兒近親屬知情同意后，根據(jù)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院基因檢測相關(guān)流程，抽取血標(biāo)本（病人及父母靜脈血各 2 mL）送至第三方進(jìn)行檢測。病例 1、2、3、4、6均送至南京金域醫(yī)學(xué)檢驗，病例5送至康圣環(huán)球海斯特。南京金域醫(yī)學(xué)檢驗公司通過Ion-Torrent-PGM技術(shù)對新生兒糖尿病相關(guān)基因進(jìn)行測序?？凳キh(huán)球海斯特使用對應(yīng)試劑盒提取樣本 DNA 后，使用探針（GenCap）捕獲相關(guān)候選基因進(jìn)行高通量測序。

2 結(jié)果

2.1 一般資料6例NDM男孩5例，女孩1例。合并小于胎齡兒3例，病兒診斷年齡為3～256 d，中位年齡為50 d。隨訪時間4.5～105.2個月。1例因病兒診斷NDM后發(fā)現(xiàn)其母親為空腹血糖受損，余病例無糖尿病家族史。見表1。

2.2 初次診斷時情況3例以發(fā)熱感染為首發(fā)癥狀，3例以反應(yīng)差起病。初診時4例合并糖尿病酮癥酸中毒，1例合并糖尿病酮癥。診斷時平均糖化血紅蛋白 11.4%（7.35%～13.8%），C肽均降低，ICA、IAA、GADA抗體均陰性。急性期均用胰島素治療，血糖控制良好。5例病兒行格列本脲經(jīng)驗性治療，4例有效，1例無效停藥，成功率為80%，均無明顯不良副作用。見表1。

2.3 隨訪情況隨訪時間最短4.5月，最長8年6月。1例TNDM，4例PNDM，1例隨訪4.5月并發(fā)肝功能衰竭死亡，因隨訪時間短未分型。6例行基因檢測，KCNJ11基因突變4例，其中1例為首次報道。1例TNDM急性期予胰島素治療后，轉(zhuǎn)為格列本脲治療成功，病兒6月齡時停格列本脲，8歲時糖尿病復(fù)發(fā)，予長效小劑量胰島素治療血糖可控制平穩(wěn)。3例使用格列本脲PNDM隨訪至今血糖均控制良好，無明顯不良反應(yīng)，經(jīng)基因檢測證實均為KCNJ11突變所致。1例使用胰島素治療PNDM，隨訪至今1歲4月，血糖波動相對較大。5例生長發(fā)育與同性別同齡兒相仿，無語言運動發(fā)育落后。見表1。

表1 6例新生兒糖尿病臨床特點分析

3 討論

新生兒糖尿病多指小于6個月嬰兒的持續(xù)性高血糖（血漿葡萄糖濃度 150～200 mg/dL）。然而最近的研究發(fā)現(xiàn)，單基因形式的NDM在1歲時仍可發(fā)?。?，8］，因此推薦1歲以下發(fā)病的糖尿病病人行基因檢測以精準(zhǔn)化指導(dǎo)診療［9］。單基因NDM的預(yù)后和治療方案在很大程度上取決于哪些基因受到影響?；驒z測使NDM精準(zhǔn)化治療比例得到很大提高［10］。正如本文中病例3，初診年齡8月余，發(fā)病年齡超過傳統(tǒng)關(guān)于NDM認(rèn)知6月齡內(nèi)，行基因檢測明確為KCNJ11突變，行格列本脲治療有效，停用胰島素，服用格列本脲控制血糖良好，無明顯低血糖事件發(fā)生，已隨訪至7歲5月，病兒生長發(fā)育正常，此例病兒精準(zhǔn)化治療得益于基因檢測。

TNDM的兒童通常在嬰兒期（13～18周齡）高血糖得到緩解。然而，在青春期或成年期可能會復(fù)發(fā)［11］。TNDM最常見的原因6q24基因座上的基因過度表達(dá)，由于6號染色體單親二倍體、該區(qū)域的異常復(fù)制（父系復(fù)制）或DNA甲基化的丟失，從而激活母體等位基因而導(dǎo)致6q24處印記缺失的結(jié)果［12］。第二個最常見原因是編碼電壓依賴性鉀通道亞單位（KATP）的兩個基因突變［13］，分別為KCNJ11編碼的Kir6.2亞單位，ABCC8編碼SUR1亞單位［14］，這兩個基因中的任何一個激活突變都會導(dǎo)致KATP通道不適當(dāng)?shù)亻_放，從而導(dǎo)致盡管高血糖但細(xì)胞膜無法去極化和胰島素釋放障礙。

本研究中病例1為TNDM病兒，以發(fā)熱感染就診，合并糖尿病酮癥，胰島素治療病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)換為格列本脲并停用胰島素治療，血糖控制良好。6月大時病兒病情緩解，停用格列本脲，本例病兒緩解期較文獻(xiàn)報道晚，但在隨訪過程至8歲時糖尿病復(fù)發(fā)，調(diào)整為小劑量胰島素治療。此例病兒基因檢測為KCNJ11雜合突變，Phe333Val突變未見任何文獻(xiàn)報道，生物信息學(xué)認(rèn)為其對KCNJ11基因功能存在一定影響，結(jié)合父母均未檢出Phe333Val突變，結(jié)合診療隨訪情況，其突變考慮極可能為新發(fā)突變位點導(dǎo)致TNDM。

PNDM最常見的原因是激活KCNJ11或ABCC8的雜合突變［15-16］，占所有新生兒糖尿病病例50%以上。這兩種基因突變也是TNDM的第二位常見原因。這兩個基因突變的病人對磺脲類藥物治療敏感［17］。大約25%的ABCC8或KCNJ11基因突變病人患有神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，從精神運動障礙到與嚴(yán)重癲癇相關(guān)的認(rèn)知發(fā)育遲緩［18］，使用磺胺類藥物治療使HbA1C正?；瑫r減少ABCC8或KCNJ11突變的新生兒糖尿病中低血糖的發(fā)生率，亦可改善神經(jīng)認(rèn)知功能［19］。繼KCNJ11、ABCC8基因突變之后，第二種最常見的永久性新生兒糖尿病是胰島素基因INS突變。INS突變可出現(xiàn)在20%的PNDM嬰兒中。該基因突變導(dǎo)致胰島素蛋白錯誤折疊，從而導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激增加和最終β細(xì)胞死亡［20］。 INS突變病人的診斷時間晚于ATP敏感性鉀離子通道突變攜帶者（11周比 8周）［8］。除永久性新生兒糖尿病外，病人沒有任何其他表型特征，需要終身胰島素治療［21］。

本研究中1例經(jīng)基因檢測未發(fā)現(xiàn)明確致病基因的PNDM，故未予格列本脲轉(zhuǎn)換治療，診斷后予胰島素治療至今，生長發(fā)育正常，但血糖控制因年齡小波動相對較大。另3例予格列本脲治療有效PNDM病兒，經(jīng)基因檢測證實均為KCNJ11基因突變。此3例病兒隨訪至今，生長發(fā)育正常，目前關(guān)于格列本脲長期服用相關(guān)療效及副作用報道極少，本組病例中最長已服用7年4個月，可平穩(wěn)控制血糖，且無明顯不良反應(yīng)，提示格列本脲相對較安全可靠。

KCNJ11基因突變3例病兒中有1例合并GCK雜合突變，該病兒因“少吃少哭少動3 d”入院就診，入院后結(jié)合基因檢測KCNJ11基因突變診斷為新生兒糖尿病，格列本脲治療有效，此外該病兒合并GCK基因雜合突變，可導(dǎo)致MODY2發(fā)生，基因檢測證實GCK基因突變來源母親，后母親監(jiān)測血糖發(fā)現(xiàn)空腹血糖高，無臨床癥狀，目前經(jīng)飲食干預(yù)及生活鍛煉后糖化血紅蛋白可維持正常范圍，提示該病兒未來亦可能合并MODY2發(fā)生，目前仍需繼續(xù)隨訪該病兒病情進(jìn)展情況。

KCNJ11突變病人可能存在廣泛的神經(jīng)認(rèn)知障礙，睡眠障礙，注意缺陷多動障礙以及行為發(fā)育延遲［22］。本研究中3例病兒經(jīng)診斷后及時予格列本脲治療，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血糖事件，生長發(fā)育與同性別同齡兒相仿，提示格列本脲可平穩(wěn)控制KCNJ11突變導(dǎo)致NDM病兒的血糖，同時可能對病兒神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育有改善作用，但本研究長期使用格列本脲治療KCNJ11突變導(dǎo)致的NDM僅3例，未來仍需更多相關(guān)的病例納入研究。這也強(qiáng)調(diào)對于KCNJ11突變導(dǎo)致的NDM病兒中，格列本脲比胰島素治療不僅更好的控制病兒血糖，并可改善神經(jīng)認(rèn)知功能，建議NDM診斷后盡早行基因檢測以提供精準(zhǔn)化治療。

NDM還包括與NDM相關(guān)的綜合征，一般歸類于PNDM，發(fā)病機(jī)制包括胰島β細(xì)胞破壞、胰腺發(fā)育不全或再生障礙、胰島β細(xì)胞功能受損或嚴(yán)重胰島素抵抗等［1］。最常見的綜合征是Wolcott-Rallison綜合征（Wolcott-Rallison synkdrome，WRS），是一種由EIF2A突變引起的常染色體隱性疾病，EIF2A是一種編碼翻譯起始因子2-α激酶3的基因，在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的調(diào)節(jié)中起重要作用。其他特征是肝功能障礙和骨骼發(fā)育不良［23］。

任何患有與骨骼發(fā)育不良和、或急性肝衰竭有關(guān)的PNDM，都應(yīng)懷疑患有 WRS［24］。由于該綜合征的主要表現(xiàn)特征可能發(fā)生在疾病過程的后期，因此，在任何新生兒或6個月之前發(fā)生糖尿病的嬰兒中，應(yīng)懷疑患有WRS。其臨床過程非常多變，糖尿病發(fā)病初期，骨發(fā)育不良和反復(fù)肝衰竭是病人最典型的特征［25］。通常，糖尿病發(fā)生在6個月之前，骨發(fā)育不良在一兩歲之前。肝衰竭可能發(fā)生在疾病過程中的任何時間，并可能在糖尿病發(fā)病后首次出現(xiàn)，由于病人年齡小，一些臨床表現(xiàn)可能缺失，在進(jìn)行 WRS 的完整診斷之前可能會發(fā)生死亡。本研究中病例6，2個月28 d時以“咳嗽3 d，加重伴喘憋1 d”入院，入院后完善檢查示糖尿病酮癥酸中毒，予胰島素治療病情穩(wěn)定后，試用格列本脲治療無效，基因檢測示EIFIA3基因1～14號外顯子可能存在大片段雜合缺失。隨訪中病兒合并3次肺部感染，7個月11 d時并發(fā)肝功能衰竭后自動出院死亡，此例病兒先發(fā)生NDM，隨后出現(xiàn)肝功能衰竭，未發(fā)現(xiàn)骨發(fā)育不良，考慮病程短，仍應(yīng)考慮WRS可能。

綜上所述，1歲內(nèi)發(fā)病糖尿病病人應(yīng)考慮基因檢測，因為NDM的臨床表型與基因型異質(zhì)性密切相關(guān)?；前奉愃幬锟梢杂糜谥委?KATP通道基因突變（KCNJ11和ABCC8），并可改善神經(jīng)認(rèn)知功能。建議所有新生兒糖尿病病人進(jìn)行密切隨訪，并關(guān)注磺脲類藥物長期治療反應(yīng)。