趙玲，馬步云

甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）與甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma， PTC）同屬于內(nèi)分泌惡性腫瘤，MTC僅占甲狀腺癌的 2%～3%［1］，而 PTC占甲狀腺癌的 95% 以上［2］。兩者發(fā)病率差異大，超聲醫(yī)師對(duì)MTC常常認(rèn)識(shí)不足，易與PTC混淆，而MTC與PTC具有不同的預(yù)后和治療策略［3］。因此準(zhǔn)確區(qū)分兩者具有重要意義。

甲狀腺超聲是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的主要診斷方法，然而Aschebrook-Kilfoy等國內(nèi)外學(xué)者研究報(bào)道MTC常規(guī)超聲特征與PTC具有一定重疊［4-5］。超聲彈性成像是一種新技術(shù)，可定性或定量測(cè)量組織的硬度，它分為兩類：應(yīng)變彈性成像和剪切波彈性成像（shear wave elastography， SWE），前者已被證明有助于甲狀腺和乳腺的診斷［6］，然而該技術(shù)需要超聲醫(yī)師施加壓迫，可重復(fù)性較差。后者由SWE系統(tǒng)的聲脈沖施加壓力，可重復(fù)性較好，它在診斷甲狀腺和乳腺病變方面較常規(guī)超聲和應(yīng)變彈性成像表現(xiàn)出更高的診斷性能［7］，是研究的熱點(diǎn)。目前對(duì)于SWE在甲狀腺結(jié)節(jié)中的研究報(bào)道集中于其對(duì)良惡性結(jié)節(jié)鑒別，對(duì)MTC與PTC的鑒別診斷報(bào)道較少，因此值得進(jìn)一步研究。在我們的研究中，通過比較MTC與PTC SWE參數(shù)，進(jìn)一步評(píng)估其對(duì)兩者鑒別診斷價(jià)值，以減少不必要的有創(chuàng)檢查，提高兩者早期診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2005年2月至2021年5月四川大學(xué)華西醫(yī)院經(jīng)病理診斷的32例MTC病人，37個(gè)MTC結(jié)節(jié)，其中男12例；女20例；年齡范圍28～75歲，年齡（49.37±11.97）歲。同時(shí)按照同期每年MTC病例比例采用隨機(jī)數(shù)字表法選擇了經(jīng)病理診斷的127例PTC病人，148個(gè)PTC結(jié)節(jié)，其中男28例；女99例；年齡范圍 17～73歲，年齡（42.11±11.85）歲。MTC與PTC病人年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)切除，得到明確病理診斷；②術(shù)前未行抗甲狀腺癌治療；③SWE檢查醫(yī)師為一名具有10年甲狀腺超聲經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師；④甲狀腺結(jié)節(jié)均為實(shí)性為主的結(jié)節(jié)；⑤SWE檢查統(tǒng)一使用聲科Aixplorer超聲檢查儀器；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他病理類型；②SWE檢查甲狀腺結(jié)節(jié)為粗大鈣化結(jié)節(jié)。此次研究經(jīng)過四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)2021-919）。病人或其近親屬均知情同意。

1.3 SWE檢查方法儀器使用Aixplorer彩色多普勒超聲成像儀，探頭超聲檢查使用SL15-4探頭，頻率 5～15 MHz，量程為 0～180 kPa。探頭輕放置在甲狀腺結(jié)節(jié)上方，不施加壓力，選擇SWE模式，取樣框范圍稍大于結(jié)節(jié)，囑病人屏氣，靜止3 s后凍結(jié)圖像。系統(tǒng)以千帕（kilopascals，kPa）為單位對(duì)結(jié)節(jié)的楊氏模量最大值（maximum value of young's modulus，Emax）、楊氏模量平均值（mean value of young's modulus， Emean）、楊氏模量最小值（minimum value of young's modulus， Emin）、甲狀腺結(jié)節(jié)與正常組織的楊氏模量比值（ratio value of young's modulus， Eratio）進(jìn)行定量分析。同一結(jié)節(jié)重復(fù)以上操作3次并記錄平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。年齡及SWE參數(shù)采用Kolmogorov-Smirnov（KS）與Shapiro-Wilk（S-W）正態(tài)性檢驗(yàn)，年齡為符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，SWE參數(shù)為不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用M（QR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；性別采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；通過對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的SWE參數(shù)進(jìn)行受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析，獲取ROC曲線下面積（area under the curve， AUC）、靈敏度、特異度及截?cái)嘀担u(píng)估鑒別診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MTC與PTC楊氏模量值比較MTC楊氏模量平均值（Emean）為 23.50（12.40）kPa小于 PTC Emean 36.15（18.65）kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.001）；MTC楊氏模量最小值（Emin）為1.50（7.80）kPa小于PTC Emin 13.70（20.25）kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.001）；MTC與PTC Emax、Eratio比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 MTC與PTC SWE比較/［M（QR）］

2.2 MTC與PTC ROC曲線分析對(duì)Emean繪制相應(yīng)的ROC曲線，最大約登指數(shù)為0.479，與之對(duì)應(yīng)的截?cái)嘀禐?7.80 kPa，AUC為0.77，靈敏度為0.72，特異度為0.76。對(duì)Emin繪制相應(yīng)的ROC曲線，最大約登指數(shù)為0.49，與之對(duì)應(yīng)的截?cái)嘀禐?0.10 kPa，AUC為0.75，靈敏度為0.60，特異度為0.89。

3 討論

PTC生長緩慢，常常無臨床癥狀，MTC與其類似也生長緩慢，很少出現(xiàn)迅速增大，大多數(shù)無臨床癥狀。MTC是從甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞增生開始，發(fā)展成為甲狀腺內(nèi)MTC，然后是局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最后是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，比PTC更具侵略性，進(jìn)行MTC治療時(shí)應(yīng)考慮這些區(qū)別。因此需要影像學(xué)檢查為臨床提供更加準(zhǔn)確的指導(dǎo)方向。常規(guī)超聲不易區(qū)分MTC、PTC，尤其當(dāng)結(jié)節(jié)缺乏典型超聲特征時(shí)，此時(shí)，可借助SWE新技術(shù)對(duì)其鑒別，我們期待通過SWE對(duì)兩者鑒別診斷提供有價(jià)值的參數(shù)。

SWE以定量參數(shù)中的楊氏模量值，定量地反映甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部的硬度。本次研究顯示MTC Emean及Emin均小于PTC，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于SWE對(duì)MTC、PTC的鑒別診斷研究較少，我們的研究與霍晶等［8］研究報(bào)道MTC Emean小于PTC一致。楊氏模量值主要與結(jié)節(jié)病理結(jié)構(gòu)特征的組織硬度相關(guān)［7］，因此兩者的楊氏模量值差異反映了MTC較PTC內(nèi)部結(jié)構(gòu)軟，可能歸因于兩者病理基礎(chǔ)不同。

PTC源自甲狀腺濾泡上皮腫瘤，在病理學(xué)上，腫瘤大體呈實(shí)性灰白色組織，質(zhì)硬脆，切面可有砂礫感，中心可見纖維化［9］。紀(jì)小龍、吉米［10］研究報(bào)道多數(shù)PTC會(huì)發(fā)生明顯的纖維化，另Pyo等［11］研究報(bào)道PTC結(jié)節(jié)間質(zhì)內(nèi)可見豐富的硬化性玻璃樣變性的纖維化間質(zhì)，這些報(bào)道都提示了PTC纖維較多。此外PTC結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為鈣化，其病理基礎(chǔ)主要是砂粒體和不規(guī)則鈣鹽沉積［12］。腫瘤內(nèi)的纖維化相關(guān)增生和沙粒樣鈣化均可導(dǎo)致組織硬度增大［7］，表現(xiàn)為楊氏模量值相應(yīng)增大，這可能是PTC Emean及Emin值均較大的原因，與Kim等［13］研究報(bào)道PTC Emean及Emin值較高一致。

MTC來源于甲狀腺C細(xì)胞（濾泡旁細(xì)胞），在病理學(xué)上，切面灰白實(shí)性，多無明確的纖維性包膜，腫瘤細(xì)胞大小較一致，多為相對(duì)較一致的短梭形或多角形，呈片狀、巢狀、島狀、束狀、濾泡狀或腺泡狀排列［14］。MTC結(jié)節(jié)也可以表現(xiàn)為鈣化，但是病理基礎(chǔ)與PTC病不同，主要是淀粉樣蛋白沉積［15］。本研究中MTC Emean及Emin值較小，顯示MTC較軟，與郭國強(qiáng)［16］研究報(bào)道類似，他認(rèn)為MTC的腫瘤細(xì)胞排列為濾泡狀，在癌細(xì)胞的間質(zhì)內(nèi)可見淀粉樣物質(zhì)沉積，導(dǎo)致了MTC質(zhì)地較軟。但與Katarzyna等［17］研究報(bào)道不一致，它們認(rèn)為MTC較硬。對(duì)于這種爭(zhēng)議可能是因?yàn)镸TC較罕見，造成相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有限或不一致，有待進(jìn)行多數(shù)據(jù)多中心的進(jìn)一步研究。

目前多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道了SWE對(duì)PTC的診斷或甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷具有重要價(jià)值，對(duì)于SWE對(duì)MTC與PTC的鑒別診斷文獻(xiàn)相對(duì)較少。此外SWE對(duì)MTC的診斷價(jià)值尚存在爭(zhēng)議，管林軍等［18］研究報(bào)道其對(duì)MTC的診斷具有重要價(jià)值，但Andrioli等［19］研究報(bào)道SWE在MTC的評(píng)估中扮演了邊緣性的角色。在我們的研究中ROC曲線顯示Emean及Emin對(duì)于MTC、PTC的鑒別診斷對(duì)應(yīng)的截?cái)嘀捣謩e為27.800 kPa、10.100 kPa，其AUC均大于0.7，尤其是Emean AUC值更高，肯定了Emean及Emin對(duì)于MTC、PTC的鑒別診斷價(jià)值，同時(shí)Emean及Emin特異度均較高，但靈敏度相對(duì)較低，尤其是Emin具有更高的特異度及更低的靈敏度，高瓊等［20］研究報(bào)道SWE聯(lián)合常規(guī)超聲能夠提高診斷的靈敏度，因此SWE與常規(guī)超聲相結(jié)合，可提高診斷效能，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

這項(xiàng)研究的局限性在于對(duì)病例的評(píng)估是回顧性的，存在不可避免的選擇偏倚，其次由于MTC發(fā)生率較低，因此納入病例較少，需要更多的MTC數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上，MTC Emean及Emin均小于PTC，ROC曲線顯示Emean及Emin對(duì)于MTC、PTC具有一定的鑒別診斷價(jià)值，因此，SWE能為MTC、PTC的鑒別診斷提供更多的依據(jù)，可作為常規(guī)超聲的有效補(bǔ)充。