張雪穎 張 濤 張 毅

心臟冠狀動脈微血管性心絞痛(Microvascular angina，MVA)[1]是指具有典型或不典型的勞力型心絞痛癥狀、靜息心電圖顯示心肌缺血(至少2個連續(xù)導聯(lián) ST段壓低≥0.1 mV)，而冠狀動脈造影檢查無明顯冠狀動脈大血管狹窄，其發(fā)病機制尚未完全明確。目前認為主要與冠狀動脈微血管內皮功能損傷、微循環(huán)缺血有關，其引起的胸痛、胸悶等不適癥狀反復發(fā)作，導致患者出現焦慮等負面情緒，長期伴隨不良情緒則會加重患者的臨床癥狀發(fā)作頻率及程度，心絞痛與焦慮情緒互相作用，導致疾病復雜化，嚴重影響患者生活質量。傳統(tǒng)的治療方案治療效果并不理想[2]，因此在治療過程中不僅需要針對血管病變本身，還需要兼顧患者的心理情緒變化。既往有研究表明，圍絕經期女性因雌激素分泌不足，導致精神-神經-內分泌功能紊亂，為MVA合并焦慮狀態(tài)的高發(fā)人群[3]。針對此類患者，采取有效措施改善負面情緒進而提升治療效果是臨床研究重要課題。九味鎮(zhèn)心顆粒具有益氣安神功效，尼可地爾具有擴張冠狀動脈改善微循環(huán)的藥理作用。本研究將九味鎮(zhèn)心顆粒與尼可地爾二者聯(lián)合應用治療中老年女性微血管性心絞痛合并焦慮狀態(tài)患者，以觀察其臨床療效，提高生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月—2021年6月因胸痛于錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院就診的年齡45～70歲女性患者，均通過冠狀動脈造影檢查明確心外膜下冠狀動脈無明顯狹窄病變，再通過漢密爾頓焦慮評分量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)評分≥14分確定合并有焦慮狀態(tài)的患者共100例作為研究對象。采用隨機數字表法分為治療組和對照組各50例。2組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較 (例，

1.2 納入與排除標準納入標準：①均符合MVA相關診斷標準[4]；②由經過培訓的醫(yī)師對患者進行訪問并填寫HAMA，篩選出HAMA評分≥14分確定合并有焦慮狀態(tài)。排除標準：①合并腦血管疾病；②合并肝腎功能嚴重障礙；③合并嚴重的精神疾患或者認知功能障礙，無法正常進行言語交流，以及酒精藥物濫用史。

1.3 治療方法2組患者均依病情給予一般治療，包括調脂、控制飲食、抗血小板治療，合并基礎疾病者則給予常規(guī)降糖降壓處理。在此基礎上，治療組50例，采用九味鎮(zhèn)心顆粒(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20080008，規(guī)格：6 g×10袋)口服，每日3次，每次1袋，聯(lián)合尼可地爾(天方藥業(yè)有限公司，國藥準字H41024517，規(guī)格：5 mg×24片)，每日3次，每次1片。對照組50例，采用尼可地爾(藥物來源同治療組)，用法用量同治療組。2組患者均連續(xù)用藥治療 12 周。

1.4 觀察指標及療效評價標準

1.4.1 心絞痛觀察用藥前、用藥12周后心絞痛發(fā)作頻率、每次持續(xù)時間，以每周發(fā)作次數評價。

1.4.2 焦慮狀態(tài)參照《精神科評定量表手冊》[5]，通過HAMA對患者的焦慮狀態(tài)進行評分，再根據用藥前和用藥12周后的分數改變來評價焦慮狀態(tài)療效。

1.4.3 生活質量普適性量表-醫(yī)學結局研究簡短量表(SF-36)評價患者的生活質量，此量表分為生理機能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)及精神健康(MH)8 個部分，分值與生活質量成正比，分數越高則表示患者生活質量越佳，每一項評分最高得分為 100 分[6]。觀察用藥前、用藥12周后SF-36各項評分，并記錄藥物不良反應。

2 結果

2.1 2組患者心絞痛發(fā)作頻率 每次心絞痛持續(xù)時間比較治療前，2組心絞痛發(fā)作頻率、每次心絞痛持續(xù)時間及疼痛程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組治療后心絞痛發(fā)作次數、持續(xù)時間均較治療前改善(P<0.05)。且治療組心絞痛發(fā)作頻率及每次心絞痛持續(xù)時間均較對照組有改善(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心絞痛發(fā)作頻率 每次心絞痛持續(xù)時間比較 (例，

2.2 2組患者HAMA評分比較治療前2組患者 HAMA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后治療組患者 HAMA評分降低值明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者 HAMA評分比較 (分，

2.3 2組患者SF-36評分比較2組用藥前的SF-36各部分評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組用藥 12 周后的SF-36各部分評分均高于用藥前(P<0.05)。治療組用藥 12 周后的生活質量得分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者SF-36得分比較 (分，

續(xù)表4 2組患者SF-36得分比較 (分，

2.4 2組患者不良反應比較對照組在治療過程中出現頭暈、倦怠患者1例，輕微惡心1例，未停用尼可地爾，癥狀持續(xù)2～3 d自行緩解。無因不良反應影響治療退出者 。治療組未出現不良反應。

3 討論

目前研究認為MVA發(fā)病機制可能與冠狀動脈微血管內皮損傷、微血管功能障礙、炎癥反應、植物神經功能異常、雌激素水平紊亂、血管狹窄、痛覺異常等有關[7]。其中多種動脈粥樣硬化危險因素通過血管內皮細胞依賴性和非依賴性機制導致微血管功能損傷、冠狀動脈微血管阻力升高、引起冠狀動脈血管儲備功能降低，出現無法用心外膜冠狀動脈供血不足解釋的心肌缺血或冠狀動脈內慢血流而發(fā)生心絞痛癥狀。

MVA患者中女性占60%～70%[8, 9]，其 中60%左右為圍絕經期女性[10]。圍絕經期MVA患者雌激素降低，抑制動脈粥樣硬化斑塊形成的能力減弱，對縮血管物質內皮素-1(ET-1)等神經體液因子的抑制能力低落[11]，對減少NO等有強烈的擴血管作用的因子清除作用降低[12, 13]，導致血流阻力升高與冠狀動脈微血管舒縮功能障礙而引發(fā)胸痛癥狀。

近年來，心理因素帶來的影響已越來越引起臨床醫(yī)師的重視。焦慮等情感障礙對心血管疾病的產生與發(fā)展的影響日益顯著，進而嚴重影響著患者的生存質量[14]。MVA患者常伴有心臟植物神經功能紊亂，表現為迷走神經活性減低，交感神經功能優(yōu)勢，導致合成內源性交感神經遞質兒茶酚胺增多，產生焦慮等情緒障礙[15]。焦慮等不良情緒會作用于交感神經，進一步增強張力，可使微血管處于持續(xù)收縮狀態(tài)[16]，導致內皮細胞受損、激活血小板、促進聚集、血液循環(huán)速度下降，進一步加重心肌缺血癥狀[17]。因此，臨床上應用保護血管內皮、擴血管等藥物的同時，對心理因素進行干預，可能會提高患者生活質量，獲得較好收益[18,19]。

本研究中治療組在給予患者擴張血管、改善微循環(huán)的基礎上，予以心理藥物治療，平穩(wěn)情緒，協(xié)助達到交感-副交感平衡狀態(tài)，明顯改善了MVA患者的預后和提升生活質量。九味鎮(zhèn)心顆粒為臨床治療焦慮的經驗藥物，而且具備不良作用小的優(yōu)勢。藥效學研究表明，該藥具有不同程度的抗焦慮、調節(jié)心臟植物神經功能方面的作用[20]。

本研究結果顯示，治療組的心絞痛發(fā)作次數以及發(fā)作持續(xù)時間的減少、焦慮狀態(tài)的改善、生活質量的提高均優(yōu)于對照組，可見九味鎮(zhèn)心顆粒聯(lián)合尼可地爾在提高MVA患者療效方面效果顯著。分析其原因，尼可地爾一方面擴張外周及冠狀動脈血管，減低冠狀動脈微血管阻力，同時降低心臟的前后負荷，加快冠狀動脈血流流速，增加心內膜下血供；另一方面能抑制炎性反應，減少內皮細胞損傷，改善血管內皮功能，進而達到緩解心絞痛作用[21]。九味鎮(zhèn)心顆粒用的藥材中人參含多種皂甙和多糖類成分，有保護心肌細胞、抑制血小板聚集等作用，可有效改善心絞痛癥狀，人參皂苷、生物堿類成分通過拮抗γ-氨基丁酸(GABA)而發(fā)揮抗焦慮作用[22]；酸棗仁能夠養(yǎng)心補肝、寧心安神；五味子具有益氣生津、補腎寧心的功效，五味子乙素能增加生物體內單胺類神經遞質合成、抑制炎癥反應[23]；茯苓具有健脾、寧心安神的功效；遠志具有安神益智、交通心腎的功效；天冬、熟地黃具有滋陰養(yǎng)血、清心除煩的功效；肉桂具有溫陽化飲、引火歸元的功效；延胡索具有調暢氣機的功效。全方合用,有健脾益氣、養(yǎng)心安神的功效。二者聯(lián)合用藥可起到協(xié)同增效的作用，對心絞痛合并焦慮狀態(tài)具有良好的緩解作用。

綜上所述，合并焦慮障礙的 MVA 患者在常規(guī)抗缺血治療的基礎上加用九味鎮(zhèn)心顆粒安全性較高，能提高患者生活質量，獲得較好收益。但是因為本試驗病例數量相對較少，還需要更大規(guī)模的隊列研究給予進一步證實。