時艷霞 胡 妍

膀胱癌、前列腺癌、腎癌，是泌尿系統(tǒng)最常見的3大腫瘤，其治療方案一般為手術(shù)、化療(腎癌除外)、放療。但隨著腫瘤疾病進展至晚期，部分患者會因無法承受化療毒副反應(yīng)，或化療無效等導(dǎo)致停藥[1-3]。而新型治療方法是口服靶向藥物，如舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼等，此類藥物具有不良反應(yīng)癥狀輕、個體化、靶向性等優(yōu)勢[4]。但由于這類藥物作用靶點在皮膚組織大量表達[5，6]，因此其皮膚不良反應(yīng)常見。但皮膚不良反應(yīng)中占據(jù)第1位的是手足綜合征(HFS)，其發(fā)生率為56.52%[7]。手足綜合征(HFS)是一種特征性的皮膚毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為掌和趾刺痛感、灼痛和雙側(cè)對稱性腫脹，嚴重的可出現(xiàn)劇烈疼痛、脫屑、潰瘍等[8]。因此如何預(yù)防減輕患者在長期口服靶向藥物治療過程中HFS發(fā)生的嚴重程度已成為醫(yī)護人員思考的問題。目前針對HFS防治，主要是通過物理方法促進患者手足末端血液循環(huán)，避免手足受到過大壓力或者摩擦力，防止燙傷等不良刺激。這些措施一定程度緩解患者HFS發(fā)生程度，但仍缺少統(tǒng)一的、可及的載體及宣教內(nèi)容來預(yù)防HFS。故本研究采用通過建立基于甘草紅花油的延續(xù)護理對泌尿腫瘤患者口服靶向藥物所致HFS進行干預(yù)，以提高患者對HFS預(yù)防關(guān)注程度及服藥依從性，進而提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取江西省腫瘤醫(yī)院2019年3月—2021年9月收治的62例泌尿系統(tǒng)腫瘤患者為研究對象，依據(jù)患者住院號奇偶數(shù)分為研究組32例,對照組30例。2組患者基本資料進行對比，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。見表1。本研究患者已簽署知情同意書，且通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 病例選擇標準納入標準：經(jīng)組織病理學(xué)等檢查明確診斷為泌尿系統(tǒng)腫瘤；患者預(yù)期生存期在6個月以上；既往無精神及認知障礙；有較好溝通表達能力；能通過手機進行微信溝通；能夠主動配合治療與護理。排除標準:嚴重心腦血管系統(tǒng)疾?。粐乐芈詡魅拘约膊?；嚴重心、肝、腎功能異常。剔除標準：①中途退出本研究；②拒絕參加隨訪；④到醫(yī)院復(fù)查次數(shù)少于3次。

1.3 方法

1.3.1 成立延續(xù)護理小組小組由護士長1名,中醫(yī)?？谱o士1名，研究生護士1名，N3級護士2名及醫(yī)生1名組成，護士長為負責(zé)人和組織者，小組成員分工如下，①護士長聯(lián)系中醫(yī)科，獲取由科室主任自制的甘草紅花油劑(成分為甘草，紅花)；②1名N3護士拍攝HFS分級識別，甘草紅花油劑使用步驟，并將內(nèi)容維護于微信宣教平臺；③護士長及另外1名N3護士預(yù)隨訪5名患者，修訂與制定隨訪流程、時限、頻次、內(nèi)容；④護士長及研究護士依據(jù)設(shè)定內(nèi)容及流程，對參與研究人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括禮儀培訓(xùn)、溝通技巧、HFS防治知識、疼痛管理辦法等，使參與此研究的成員具備執(zhí)行延續(xù)護理方案的能力；⑤中醫(yī)?？谱o士向患者說明本研究的目的與方法，以征得患者及家屬的同意，并簽署知情同意書；⑥研究生護士依據(jù)設(shè)定流程對患者進行定期隨訪。

1.3.2 制定延續(xù)護理方案對照組以常規(guī)防護為主，發(fā)放HFS防治手冊，告知患者每日溫水浸泡手腳，并用護手霜保持手足濕潤，避免足底和手掌與衣服，鞋襪的摩擦等。研究組在對照組基礎(chǔ)上實施基于甘草紅花油的延續(xù)護理方案，該方案分為2個場所實施，住院期間患者檔案建立、護理評估、常規(guī)護理、甘草紅花油的領(lǐng)取及使用、康復(fù)指導(dǎo)、疼痛管理、微信宣教平臺使用及互動;居家期間的家庭隨訪、甘草紅花油使用、疼痛管理、飲食護理、穿著選擇等。

1.3.3 住院期間①建立患者檔案：搜索2019年3月—2021年9月相關(guān)初期口服靶向藥物的泌尿腫瘤患者名單，依據(jù)住院號先后順序，復(fù)診日期，患者一般資料等排列于Excel中，研究護士依據(jù)設(shè)定隨訪流程及內(nèi)容對患者制定隨訪計劃。②護理評估：N3護士檢索患者是否正在初期口服靶向藥物，并依據(jù)HFS評估表逐步咨詢患者手足皮膚狀況，并登記在案。③理論知識宣教：研究生護士告知納入研究患者靶向藥物服藥時間、頻次、不良反應(yīng)、HFS內(nèi)容、HFS皮膚分級及防治、甘草紅花油的基礎(chǔ)護理及涂抹方法等，內(nèi)容分3次進行，每次講解不少于10 min。講解完畢后，指導(dǎo)患者識別臨床采集的HFS圖片，另外指導(dǎo)患者掃碼醫(yī)院健康宣教平臺，以便了解文字版的理論知識宣教講解。④日常生活提示：避免焦慮，不留長指甲，手足勿過冷、過熱及直接接觸刺激性的化學(xué)洗滌劑；避免足底和手掌與衣服、鞋襪的摩擦或手足損傷及擠壓皮疹；應(yīng)穿軟鞋墊、軟鞋底和舒適度較高且透氣的運動鞋；避免長時間行走和站立；坐或躺的時候應(yīng)將手足放到高處；飲食方面適當增加蔬菜和水果類富含維生素的食物，不吃辛辣、刺激性食物、戒煙戒酒。⑤手足護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持手足處于濕潤狀態(tài)，每天用溫水(水位超出踝關(guān)節(jié)5 cm)，保持水溫42 ℃浸泡手腳3次，每次10 min。然后在手掌上滴甘草紅花油1～2滴(大約1 ml)，雙手對搓至發(fā)熱，并交替揉搓手部及足部。⑥出院宣教：告知患者每日針對HFS分級觀察手足情況，若出現(xiàn)疼痛或潰瘍、水泡等，功能完全喪失，有繼發(fā)感染的征象，可立即就醫(yī)。

1.3.4 院外階段①電話隨訪：出院后第3天研究生護士進行第1次電話隨訪，隨后每周隨訪1～2次，詢問并解決患者潛在護理問題，并與患者約定好下一次的隨訪時間。第2次隨訪，根據(jù)患者具體病情以及尚未解決的問題進行針對性地調(diào)整護理方案，必要時邀請醫(yī)生給予解決方案。②微信隨訪：每周1次，19：00～20:00研究小組成員在微信群內(nèi)進行泌尿系統(tǒng)腫瘤靶向藥物知識分享，每次10 min。分享完成后，將相關(guān)內(nèi)容上傳至微信群內(nèi)，供患者及其家屬隨時查看，患者有疑問也可在群內(nèi)提出問題，由專業(yè)人員進行答疑。同時鼓勵微信群內(nèi)患者進行經(jīng)驗交流，患者如有疑問無果時，可通過微信或電話咨詢研究組成員。③要求患者每周上傳HFS自我評估，研究生護士根據(jù)患者HFS程度，針對每位患者進行重點指導(dǎo)。對于連續(xù) 3 次以上未傳HFS自我評估的，研究生護士電話聯(lián)系患者，督促其能夠按時上傳資料。④出院后預(yù)約復(fù)查：臨近復(fù)查時，通過電話或微信方式告知患者如何復(fù)查及如何掛號。

1.4 觀察指標治療前及用藥后4周評價患者HFS、疼痛及皮膚病導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的狀況。

1.4.1 HFSHFS分級標準：Ⅰ級為手、足部無痛性紅斑，感覺麻木、遲鈍、不適，但不影響日?；顒樱虎蚣墳槭?、足部疼痛性紅斑，感覺不適、腫脹，已影響日?；顒?；Ⅲ級為手、足部出現(xiàn)濕性脫屑，并出現(xiàn)潰瘍、水皰，感覺嚴重不適，嚴重影響日?；顒樱踔敛荒芄ぷ?。

1.4.2 疼痛采用數(shù)字評分法(NRS)0～10分來評估患者疼痛：0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.4.3 皮膚病生活質(zhì)量采用于然等[10]基于HF-QOL，Skindex、皮膚病生活質(zhì)量指標調(diào)查表(DLQI)等的基礎(chǔ)上，結(jié)合HFS及手足皮膚反應(yīng)患者特殊臨床表現(xiàn)而形成，量表有18個條目。量表采用(0～4分)等級式條目設(shè)計，分數(shù)越高表明生活質(zhì)量越差。漢化后量表Cronbach’s系數(shù)α=0.943,因子分析共提取出3個公因子，累及解釋76.035%的總變異。

2 結(jié)果

經(jīng)過4周干預(yù)，患者HFS分級及皮膚病生活質(zhì)量指標均有改善。見表2。

表2 2組患者護理模式效果比較 (例，

3 討論

3.1 基于甘草紅花油的護理模式豐富了延續(xù)護理的內(nèi)涵延續(xù)護理又稱過渡護理，主要是提供給那些治療復(fù)雜但病情穩(wěn)定的患者，或者是有康復(fù)要求的患者[11]。而多數(shù)患者出院后，因病種不同，往往需要漫長康復(fù)訓(xùn)練，在此過程中如缺乏醫(yī)護人員的督促、指導(dǎo)與鼓勵，大部分患者難以堅持。而延續(xù)護理則能通過整合有限醫(yī)療資源，通過規(guī)范，持續(xù)電話隨訪、病友座談會和家庭訪視等開展包括健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、癥狀干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防等多種干預(yù)措施，使患者掌握大量的疾病相關(guān)知識，應(yīng)用于康復(fù)治療中，同時也得到全程、連續(xù)、專業(yè)性的護理，在提升護理質(zhì)量、改善患者遵醫(yī)行為等方面具有積極作用[12]。隨著中醫(yī)護理技術(shù)的推廣，中醫(yī)護理在慢性病患者的照護中發(fā)揮著獨特優(yōu)勢，85.4%慢病患者希望在家中接受持續(xù)中醫(yī)護理及相關(guān)健康教育[13-15]。因此本研究對于泌尿腫瘤靶向藥物所致HFS患者，采用的是聯(lián)合中醫(yī)獲取甘草紅花油劑,使患者無論居家或住院期間，依托微信宣教及科室移動宣教平臺，學(xué)習(xí)油劑使用流程及注意事項，使患者積極改善對疾病的認知態(tài)度，獲取良好的治療效果，同時也解決單純門診以及短時間病房住院治療無法達標的這些問題。說明基于中醫(yī)的延續(xù)護理能改善患者的治療效果，也能豐富中醫(yī)護理內(nèi)涵，與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致[16]。

3.2 基于甘草紅花油的延續(xù)性護理模式可改善患者靶向藥物所致HFS狀況抗腫瘤藥物可分為細胞毒類、激素類、分子靶向類等，分子靶向類藥物由于其選擇性殺傷腫瘤細胞的特點備受關(guān)注，抗腫瘤治療過程中，HFS是靶向藥物常見不良作用之一。發(fā)生率可能與給藥次數(shù)、劑量等有關(guān)[17]。嚴重的HFS可明顯降低患者的生存質(zhì)量,甚至可能導(dǎo)致藥物的被迫減量或停藥，影響腫瘤患者的疾病治療療效[18]。HFS目前缺乏有效的治療指南。馬慧淼等[19]通過數(shù)據(jù)挖掘55 篇文獻，探索中藥外用治療HFS使用方法分為泡洗、熏洗、濕敷，涉及 105 味藥物， 其中，支持度最高的是當歸與黃芪/桂枝/紅花合用。本研究對泌尿腫瘤患者靶向藥物所致HFS防治，采用的是甘草紅花油劑,其使用簡單，易操作掌握，無論居家或住院期間，各種方式護士隨訪使得患者參與度較高，因此也保障了HFS防治的執(zhí)行，使得患者的HFS分級較對照組減輕。

3.3 基于甘草紅花油延續(xù)性護理模式可改善患者靶向藥物所致皮膚病生活質(zhì)量靶向藥物所致HFS是皮膚毒性反應(yīng)，但所表現(xiàn)的掌和趾刺痛感、灼痛和脫屑、潰瘍往往與皮膚病相似，嚴重影響患者的衣、食、住、行。皮膚病又是臨床治療比較棘手的1類疾病，這類疾病在治療過程中遷延難愈，給患者身心健康帶來較大危害[20,21]。本研究利用甘草紅花油來預(yù)防及控制患者HFS的發(fā)生，使得患者瘙癢、脫屑、潰瘍較以往好轉(zhuǎn)，一方面，能夠確?；颊叩玫阶銐蛩邥r間，另外一方面，患者也因瘙癢、脫屑、潰瘍等癥狀的減輕或消失，增強了遵醫(yī)依從性，因此，生活質(zhì)量及病情控制得到較大改善。

3.4 基于甘草紅花油延續(xù)性護理模式對患者口服靶向藥物所致疼痛影響本研究結(jié)果比較可知，基于甘草紅花油延續(xù)性護理，研究組與對照組的疼痛程度進行統(tǒng)計學(xué)檢驗，發(fā)現(xiàn)P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明研究組與對照組在治療前后疼痛效果對比區(qū)別不明顯。本研究2組患者中，不足10%(3/32=0.098)的患者處于中、重度疼痛。有研究顯示對于靶向藥物所致HFS的疼痛，多需要采用藥物塞來昔布、布洛芬、撲熱息痛等治療[22，23]。而本研究中，口服止痛藥物患者甚少，因此，2組患者的疼痛是否是因為分級普遍不嚴重，還是甘草紅花油起效，還是因為樣本量過小導(dǎo)致疼痛評價差異無統(tǒng)計學(xué)意義，尚不清楚，需要今后進一步研究。

4 小結(jié)

目前基于甘草紅花油延續(xù)性護理模式改善患者靶向藥物所致HFS狀況及對患者生活質(zhì)量臨床探索和研究較少，結(jié)合研究病例顯示，對用于靶向藥物所致HFS狀況損傷具有良好的效果。因此，今后可將本研究方案擴展到其他病例，進行大樣本研究，為臨床治療多種藥物導(dǎo)致的HFS提供醫(yī)學(xué)證據(jù)。