彭天忠 侯新聚 朱滿華 林星鎮(zhèn) 袁 娟 周 峰 胡思彥 萬 青

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是提高醫(yī)療水平、加強醫(yī)師隊伍建設(shè)的重要措施，是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校畢業(yè)后走向臨床工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為培養(yǎng)住院醫(yī)師的崗位勝任能力和臨床實踐能力提供重要平臺[1-3]。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作與西醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培工作相比，有許多不足之處，例如起步較晚、經(jīng)驗較少等。同時中醫(yī)有自己獨特的培養(yǎng)方式，建設(shè)有中醫(yī)特色的住院醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)需要不斷探索和實踐[4]。教學(xué)查房是基于理論與實踐結(jié)合的臨床醫(yī)學(xué)教育重要方法之一，主要指在臨床帶教老師的組織下，以真實案例為教學(xué)內(nèi)容，通過學(xué)生與老師的互動，對醫(yī)學(xué)問題與規(guī)律進(jìn)行探索、歸納和總結(jié)，從而掌握疾病的診療基本技能，提升臨床思維能力。教學(xué)查房作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育重要教學(xué)手段，能培養(yǎng)醫(yī)師將理論知識與臨床實踐有機結(jié)合的能力，可拓展初級醫(yī)師的臨床思維，提高初級醫(yī)師臨床技能水平，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中發(fā)揮不可替代的重要作用[5]。南昌市洪都中醫(yī)院作為全國首批中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，一直在臨床教學(xué)工作不斷探索與創(chuàng)新。近年來，基于多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊模式(Multidisciplinary team,MDT)理念下將思維導(dǎo)圖與基于問題式學(xué)習(xí)(Problem-based learning,PBL)教學(xué)法有機結(jié)合，應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)科的中醫(yī)規(guī)培教學(xué)查房中，取得較滿意的教學(xué)效果，得到規(guī)培學(xué)員的好評，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2019年1月—2020年12月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬洪都中醫(yī)院(南昌市洪都中醫(yī)院)康復(fù)科輪轉(zhuǎn)中醫(yī)規(guī)培住院醫(yī)師60名，規(guī)培時間均為2個月。按照規(guī)培時間先后順序，將合格學(xué)員采用隨機數(shù)字表法按1∶1原則分為2組，分別是MDT理念下思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)查房試驗組和傳統(tǒng)教學(xué)查房對照組。MDT理念下思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)查房試驗組30例，男12例，女18例；年齡24～27歲，平均年齡(25.38±1.27)歲；江西中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)生24名，其他中醫(yī)藥院校畢業(yè)生6名；入院考試成績(74.16±5.89)分。傳統(tǒng)教學(xué)查房對照組30例，男13例，女17例；年齡24～28歲，平均年齡(25.85±1.84)歲；江西中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)生23名，其他中醫(yī)藥院校畢業(yè)生7名；入院考試成績(73.65±6.28)分。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，2組間在性別、年齡、畢業(yè)院校和入院成績等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有學(xué)員均自愿簽署同意書，將本次教學(xué)查房試驗呈報醫(yī)院倫理委員會并得以通過認(rèn)可。

1.2 研究方法

1.2.1 查房前期準(zhǔn)備教學(xué)查房前，教學(xué)秘書預(yù)選查房病例。教學(xué)查房的病例根據(jù)教學(xué)大綱要求，從康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)收治的患者中篩選，主要包括腦梗死恢復(fù)期、腦出血恢復(fù)期、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病恢復(fù)期、帕金森病、脊髓損傷恢復(fù)期、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)僵硬、腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病、神經(jīng)根性頸椎病等。病例預(yù)選好后，提前與患者或患者家屬溝通，完成臨床教學(xué)查房患者知情同意書的簽署，提前2～3 d發(fā)出教學(xué)查房通知。將教學(xué)查房所需的康復(fù)評估量表和各種器械準(zhǔn)備好，包括康復(fù)評估量表、血壓計、手電筒、叩診錘、棉簽、音叉、量角器、大頭針、棉簽和無菌手套等。

1.2.2 教學(xué)查房過程教學(xué)查房時間為1 h，主要分為7部分，包括病歷匯報、體格檢查、四診信息采集、功能評估、康復(fù)宣教、康復(fù)方案制定和總結(jié)評價。

對照組采取常規(guī)教學(xué)查房形式，即以教師為主體、學(xué)員為客體的傳統(tǒng)教學(xué)查房。常規(guī)教學(xué)查房由1名帶教老師和1名主查學(xué)員為主，不提前向其他學(xué)員告知本次教學(xué)查房的主要內(nèi)容。查房時，帶教老師簡單介紹患者基本信息和查房要點，主查學(xué)員床旁匯報病史、體格檢查、四診信息采集和功能評估，而后帶教老師講述此類病種重要癥狀體征、中西醫(yī)診斷(涵蓋功能診斷)和鑒別診斷、評估方法、評估目的、康復(fù)宣教等相關(guān)的知識要點，制定康復(fù)方案，總結(jié)病例特點及評價此次教學(xué)查房成果。

試驗組采用MDT理念下思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)查房方法，是在帶教老師主導(dǎo)下的，以學(xué)員查房為主體的教學(xué)查房模式。教學(xué)查房前，帶教老師基于MDT理念明確查房目的和注意事項，提出教學(xué)重點，學(xué)員們分組預(yù)先到被查患者床旁診察病情、采集四診信息和基本功能評估，了解患者病史、當(dāng)前病情，明確診斷和鑒別診斷等相關(guān)的體征和癥狀，收集生化影像等輔助檢查結(jié)果。而后，學(xué)員們進(jìn)行分組討論，根據(jù)該病種臨床理論知識、辨病辨證信息、康復(fù)評定、最新研究進(jìn)展等相關(guān)資料，通過“設(shè)問—質(zhì)疑—釋疑”的學(xué)習(xí)過程，繪制出易于記憶和分析的教學(xué)查房思維導(dǎo)圖，選出主查學(xué)員做好病例匯報準(zhǔn)備。教學(xué)查房前30 min，主查學(xué)員匯報病歷、體格檢查、四診信息采集和功能評估，后30 min帶教師組織通過臨床示教、提問、討論和解答問題方式，與學(xué)員們之間進(jìn)行互動交流，通過提問和討論的方式不斷地完善學(xué)員們思維導(dǎo)圖，指導(dǎo)學(xué)員們建立中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)思維，明確中西醫(yī)診斷、功能診斷和鑒別診斷等；學(xué)員為患者做好床旁康復(fù)宣教和ADL指導(dǎo)，制定個體化康復(fù)方案，提高學(xué)員們的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)診治水平。最后，帶教老師綜合查房過程，結(jié)合學(xué)員們在專業(yè)知識、診療操作技能、康復(fù)評估、康復(fù)治療等方面存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)地總結(jié)和歸納，為學(xué)員們提出解決的途徑和方案，最后評價教學(xué)查房成果。

1.3 觀察指標(biāo)出科考試成績：根據(jù)中醫(yī)規(guī)培教學(xué)大綱和臨床醫(yī)學(xué)“三基”考試要求，2組學(xué)員均參加同一內(nèi)容的出科考試。出科考試分為4部分，包括專業(yè)基礎(chǔ)理論知識、病例基本處置能力、康復(fù)評定能力和中西醫(yī)康復(fù)技能操作能力，總分為100分。專業(yè)基礎(chǔ)理論知識采用試卷考試形式，涵蓋中西醫(yī)康復(fù)理論相關(guān)知識，總分為50分。病例基本處置能力，包括臨床病史采集、體格檢查、四診信息采集、疾病的中西醫(yī)診斷和功能診斷、康復(fù)方案制定、病例書寫和檢驗檢查判斷能力等方面，總分為20分。康復(fù)功能評定能力，包括基本的運動功能、感覺功能、認(rèn)知功能、言語語言功能、ADL能力、社會參與能力等，總分為15分。中西醫(yī)康復(fù)技能操作能力，包括針刺、推拿、拔罐、刮痧、運動療法、作業(yè)療法、物理療法等技能操作，主要在模擬人上操作，總分為15分。

出科匯報：2組學(xué)員在出科時均參加結(jié)構(gòu)式出科匯報，以各自學(xué)員主查的病例為匯報材料，匯報內(nèi)容包括患者病歷基本信息、病史采集、康復(fù)評定、中西醫(yī)診斷、鑒別診斷、辨病辨證分析、康復(fù)方案、康復(fù)療效及隨訪、研究進(jìn)展和個人心得體會，評委為康復(fù)醫(yī)學(xué)科各組組長、教學(xué)秘書等組成，評委共5人，方法為評委打分去掉最高分和最低分，而后取平均分。其總分為100分，分為優(yōu)秀(≥90分)、良好(≥80分且<90分)、及格(≥70分且<80分)和不及格(<70分)4等次。

教學(xué)效果評價：通過自制的帶教質(zhì)量匿名評價問卷調(diào)查學(xué)員對教學(xué)查房效果的反饋，在學(xué)員出科時由教學(xué)秘書統(tǒng)一安排學(xué)員參與調(diào)查問卷。問卷主要內(nèi)容包括對MDT模式的理解、中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)思維的培養(yǎng)、康復(fù)專業(yè)理論知識和康復(fù)技能的掌握、教學(xué)查房的形式和氛圍認(rèn)可度以及帶教老師的滿意度，總分為100分，分為非常滿意(≥90分)、滿意(≥80分且<90分)、一般(≥70分且<80分)和不滿意(<70分)4等次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件。計量資料組內(nèi)比較：配對差值滿足正態(tài)性時，用配對t檢驗；不滿足正態(tài)性時，用配對秩和檢驗。組間比較：滿足正態(tài)性時，方差齊性用t檢驗，方差不齊用t檢驗；不滿足正態(tài)性時，用成組比較的秩和檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗；等級資料用Radit分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)員出科考試成績比較MDT理念下思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)查房試驗組學(xué)員的平均出科考試總成績和各個分項目均高于傳統(tǒng)教學(xué)查房對照組學(xué)員。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，試驗組在出科考試總成績、病例基本處置能力和康復(fù)評定能力與對照組相比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；試驗組在基礎(chǔ)理論知識考試和康復(fù)技能操作與對照組比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組學(xué)員出科考試成績比較 (分，

2.2 2組學(xué)員出科匯報成績比較MDT理念下思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)查房試驗組學(xué)員出科匯報總體優(yōu)良率為80%，傳統(tǒng)教學(xué)查房對照組學(xué)員出科匯報總體優(yōu)良率為60%。2組總優(yōu)良率相比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明試驗組優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組學(xué)員出科匯報成績比較 (例，%)

2.3 2組學(xué)員教學(xué)效果評價MDT理念下思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)查房試驗組學(xué)員出科教學(xué)效果評價總體滿意率為70%，傳統(tǒng)教學(xué)查房對照組學(xué)員出科教學(xué)效果評價總體滿意率為40%。2組總優(yōu)良率相比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明試驗組學(xué)員教學(xué)效果優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組學(xué)員教學(xué)效果評價比較 (例，%)

3 討論

隨著中國中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的不斷完善，如何提高醫(yī)師溝通技巧、臨床實踐能力和老師帶教水平已成為教學(xué)研究熱點，教學(xué)查房已成為臨床醫(yī)學(xué)教育改革的“前沿重地”[6]。傳統(tǒng)的教學(xué)查房主要以老師帶教為主，采取簡短式、獨唱式、對答式、雜燴式等簡單的教學(xué)形式，使得學(xué)生無法主動利用自身的理論知識開展實踐活動，不能真正融入教學(xué)活動中。MDT是指依靠多學(xué)科團(tuán)隊為某個疾病制定具有連續(xù)性、規(guī)范化、個體化的綜合治療方案[7]，其可以突破單一專業(yè)或科室的局限性，整合優(yōu)化醫(yī)療資源，加快患者康復(fù)步伐，充分體現(xiàn)醫(yī)院以患者為中心的理念。康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的疾病主要以神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、疼痛康復(fù)、心肺康復(fù)和老年病康復(fù)為主，涉及藥物治療、功能評定、康復(fù)訓(xùn)練、物理治療、心理咨詢、營養(yǎng)支持、健康教育及?？谱o(hù)理等中西醫(yī)多個學(xué)科，往往需要MDT才能提供最佳康復(fù)治療方案。將MDT理念融于教學(xué)查房中，有助于拓展規(guī)培學(xué)員建立多學(xué)科綜合知識體系思維，提高自身綜合分析和判定能力，提升自身臨床診療水平。融于新型醫(yī)學(xué)理念的教學(xué)查房，亦需要創(chuàng)新教學(xué)方法，以提高臨床教學(xué)質(zhì)量。思維導(dǎo)圖教學(xué)模式可以將復(fù)雜的知識簡單化、將抽象的內(nèi)容系統(tǒng)化，有助于學(xué)員理解復(fù)雜的問題，更快地學(xué)習(xí)新的內(nèi)容，大幅度提高學(xué)習(xí)效率，更加牢固地掌握知識[8]?；趩栴}式教學(xué)法可以通過問題引導(dǎo)學(xué)員主動思考并探索答案[9]。近年來，思維導(dǎo)圖教學(xué)法與PBL教學(xué)法廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)中，均取得良好的教學(xué)效果[10，11]。嘗試將MDT、PBL和思維導(dǎo)圖三者在教學(xué)查房中有機結(jié)合，取長補短，三位一體，為中醫(yī)規(guī)培教學(xué)工作提供新的思路和方法。

本項教學(xué)研究顯示，MDT理念下思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)法應(yīng)用于的康復(fù)科中醫(yī)規(guī)培教學(xué)查房中取得較理想的成效。MDT理念下思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)查房試驗組的學(xué)員們的出科總成績平均分為87.20分，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)查房對照組學(xué)員的75.25的平均分。同時，2組學(xué)員在出科考試總成績、病例基本處置能力和康復(fù)評定能力相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明MDT理念下思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)查房法可提高規(guī)培學(xué)員的臨床診療和康復(fù)評估水平；2組學(xué)員在基礎(chǔ)理論知識、康復(fù)技能操作能力相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明2組帶教老師比較重視日?；A(chǔ)知識與臨床實踐帶教的傳授。同時，2組學(xué)員出科匯報總體優(yōu)良率和教學(xué)效果評價總體滿意率相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明MDT理念下思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)查房法更容易被規(guī)培學(xué)員接受。在教學(xué)查房過程中，發(fā)現(xiàn)在查房前規(guī)培學(xué)員通過帶教老師的指導(dǎo)，從康復(fù)醫(yī)學(xué)科常見病、多發(fā)病的康復(fù)診療過程進(jìn)行思維的發(fā)散，構(gòu)繪康復(fù)評估和康復(fù)治療方案，可更加明確教學(xué)查房的關(guān)鍵目的。這種思維導(dǎo)圖的繪制過程，不僅提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性，還加強了學(xué)員的知識儲備，拓展了學(xué)員的臨床思維。帶教老師采用PBL教學(xué)方法，通過引導(dǎo)、溝通、示教和鼓勵等方式與學(xué)員之間的交流，突破了師生間的“陌生距離帶”，加強了工作中的相互配合程度。同時，MDT理念下思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)查房讓學(xué)員們帶來新的教學(xué)體驗，讓他們更加深層領(lǐng)悟和理解MDT診療的意義，提升了規(guī)培學(xué)員的總體綜合素質(zhì)。

綜上所述，MDT理念下思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL教學(xué)查房法具有積極的教學(xué)意義，不僅體現(xiàn)了臨床教與學(xué)的和諧統(tǒng)一，還提高了規(guī)培學(xué)員的主動學(xué)習(xí)能力和解疑能力，提高了規(guī)培學(xué)員崗位勝任能力、中醫(yī)臨床思維能力和臨床實踐能力，值得在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培臨床教學(xué)中推廣。