趙 杰，朱 萍，萇俊明，別靜洋，李德亮，王海云，楊 柳

(南陽市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病區(qū)，河南 南陽 473005)

呼吸衰竭是因呼吸系統(tǒng)疾病而導(dǎo)致的通氣功能以及肺換氣功能障礙，使得體內(nèi)循環(huán)二氧化碳潴留或者缺氧，危及患者的生命。新生兒呼吸衰竭是常見的新生兒急危癥，是新生兒死亡的重要原因，也是新生兒行機械通氣的主要原因。研究表明，肺泡進行性萎縮、肺表面活性物質(zhì)缺乏或者下降是引發(fā)呼吸衰竭的主要原因[1]。目前，臨床治療呼吸衰竭主要采用常頻機械通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)及高頻振蕩通氣(high-frequency oscillatory ventilation，HFOV)2種機械通氣方法。HFOV采用小潮氣量、高頻率的通氣方法，其遠端氣道壓力的變化幅度相對較大，近端氣道內(nèi)的氣流壓力也處于平衡狀態(tài)，可降低氣道內(nèi)以及胸腔的壓力差，減少氣漏的發(fā)生[2]。豬肺磷脂注射液能夠促進肺泡表面活性物質(zhì)的合成以及分泌，減少因機械通氣導(dǎo)致的氣道和肺部損傷[3]。研究表明，在機械通氣的基礎(chǔ)上給予豬肺磷脂注射液聯(lián)合治療可有效提高新生兒呼吸衰竭的治療效果[4]?；诖?，本研究比較了豬肺磷脂注射液聯(lián)合CMV、HFOV以及單純CMV治療新生兒呼吸衰竭的效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年12月南陽市中心醫(yī)院收治的新生兒呼吸衰竭患兒為研究對象。病例納入標(biāo)準：(1)X線片檢查提示有支氣管充氣征或者毛玻璃樣改變，且符合《實用新生兒學(xué)》[5]中的新生兒呼吸衰竭診斷標(biāo)準，主要包括：出生后表現(xiàn)出三凹征、呻吟、中心性發(fā)紺、難治性呼吸暫停，呼吸頻率(respiratory rate，RR)增快(超過60次·min-1)；吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)為100%時，氧飽和度<80%或動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)>60 mm Hg；動脈血pH<7.25時， PaCO2>50 mm Hg或者PaO2<60 mm Hg； (2)患兒監(jiān)護人知情同意。病例排除標(biāo)準：(1)由嚴重溶血、貧血、肺出血、感染等導(dǎo)致的呼吸衰竭；(2)患有先天心力衰竭及先天心臟發(fā)育缺陷；(3)患有心肌炎以及心肌?。?4)伴有泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能異常；(5)伴有難治性氣肺；(6)不耐受本研究藥物，對機械通氣治療有禁忌證。本研究共納入133例患兒，根據(jù)治療方式將患兒分為對照組(n=41)、觀察組A(n=45)例和觀察組B(n=47)例。3組患兒的性別、胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評分、原發(fā)病構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究獲得南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

表1 3組患兒治療前基線資料比較

1.2 治療方法對照組患兒給予CMV治療，應(yīng)用德國斯迪芬科迪娜新生兒專用呼吸機，按照患兒自主呼吸的強弱采用A/C或者SIMV模式，初始參數(shù)設(shè)置為：吸氣峰壓 18～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓4～6 cm H2O，RR 35～60次·min-1，F(xiàn)iO230%～60%。觀察組A患兒給予豬肺磷脂注射液聯(lián)合HFOV治療，具體措施：在入院后4 h內(nèi)經(jīng)氣管注射1.25～2.50 mL·kg-1豬肺磷脂注射液(意大利凱西制藥公司，進口藥品注冊證號H20080428，規(guī)格：3 mL0.24 g)，注入前先進行氣管插管，然后吸痰，采用37 ℃溫水預(yù)熱藥物并搖勻，經(jīng)氣管將藥物注入到肺內(nèi)，再采用氣囊進行5 min的加壓通氣，然后拔出氣管；應(yīng)用德國斯迪芬科迪娜新生兒專用呼吸機進行HFOV治療，初始參數(shù)設(shè)置為：平均氣道壓(mean airway pressure，MAP)10～14 cm H2O，振蕩壓力幅度 35～45 cm H2O，頻率 9～11 Hz，F(xiàn)iO230%～60%。觀察組B給予豬肺磷脂注射液聯(lián)合CMV治療，豬肺磷脂注射液給藥方法同觀察組A，CMV治療方法同對照組。3組患兒均連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄3組患兒機械通氣時間及用氧時間。(2)呼吸力學(xué)指標(biāo)：分別于治療前及治療12、24、48、72 h，采用羅氏cobas b 123血氣分析儀(上海澤煜實驗設(shè)備有限公司)檢測3組患兒的PaO2、PaCO2，計算氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)和呼吸指數(shù)(respiratory index，RI)，OI=FiO2×MAP×100/PaO2，RI=肺泡-動脈氧分壓差/PaO2。(3)血清內(nèi)皮素-1(endothelin1，ET-1)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、Ⅱ型肺泡表面抗原-6(krebs yon denlundgen-6，KL-6)、Clara細胞蛋白16(Clara cell secretory protein16，CC16)水平：分別于治療前、治療72 h，抽取3組患兒靜脈血3 mL，3 000 r·min-1離心10 min，取上層血清置于-80 ℃冰箱保存待測；采用放射免疫法檢測血清 ET-1、CK-MB水平，試劑盒購自北京福瑞潤澤生物技術(shù)有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測KL-6、CC16水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。(4)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括顱內(nèi)出血、氣漏、肺出血、呼吸機相關(guān)性肺炎、動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒機械通氣時間及用氧時間比較對照組、觀察組A、觀察組B患兒的機械通氣時間分別為(115.24±26.45)、(86.56±23.76)、(98.19±28.91)h。3組間機械通氣時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=12.658，P<0.05)；觀察組A和觀察組B患兒的機械通氣時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.297、2.871，P<0.05)；觀察組A患兒的機械通氣時間顯著短于觀察組B，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.103，P<0.05)。對照組、觀察組A、觀察組B患兒的用氧時間分別為(138.17±24.85)、(94.94±26.66)、(112.45±31.01)h。3組患兒用氧時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=26.196，P<0.05)；觀察組A和觀察組B患兒的用氧時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.757、4.251，P<0.05)；觀察組A患兒的用氧時間顯著短于觀察組B，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.898，P<0.05)。

2.2 3組患兒的呼吸力學(xué)指標(biāo)比較結(jié)果見表2。3組患兒的PaO2、PaCO2、RI、OI不同時間點、組間、時間點與組間交互作用比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組患兒治療12、24、48、72 h的PaO2顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療 12、24、48 h，觀察組A、觀察組B患兒的PaO2顯著高于對照組，觀察組A患兒的PaO2顯著高于觀察組B，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組患兒治療12、24、48、72 h的PaCO2、RI、OI顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療12、24、48 h，觀察組A和觀察組B患兒的PaCO2顯著低于對照組，觀察組A患兒的PaCO2顯著低于觀察組B，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療12、24、48、72 h，觀察A組和觀察組B患兒的RI顯著低于對照組，觀察組A患兒的RI顯著低于觀察組B，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療12、24、48、72 h，觀察組A和觀察組B患兒的OI顯著低于對照組，觀察組A患兒的OI顯著低于觀察組B，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 3組患兒治療前后不同時點呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 3組患兒血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16比較結(jié)果見表3。治療前，3組患兒血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患兒治療72 h時血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療72 h，觀察組A和觀察組B患兒血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16顯著低于對照組，觀察組A患兒血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16顯著低于觀察組B，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 3組患兒治療前后血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16水平比較

2.4 3組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較結(jié)果見表4。3組患兒顱內(nèi)出血、氣漏、肺出血、呼吸機相關(guān)性肺炎、PDA 、BPD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組、觀察組A、觀察組B患兒總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為43.90%(18/41)、20.00%(9/45)、27.66%(13/47)。3組患兒總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.859，P<0.05)；觀察組A患兒總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.265,P<0.05)；觀察組A與觀察組B患兒總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.827,P>0.05)，觀察組B與對照組患兒總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.034,P>0.05)。

表4 3組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

新生兒尤其是早產(chǎn)兒的呼吸系統(tǒng)還未發(fā)育成熟，肺部儲存功能較弱、氣道阻力高，易發(fā)生呼吸肌萎縮，導(dǎo)致呼吸衰竭，造成新生兒死亡。新生兒呼吸衰竭是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)，使得肺泡萎縮，導(dǎo)致肺部的換氣以及通氣功能受到阻礙，肺部的氧合功能變低，致使機體發(fā)生二氧化碳潴留以及缺氧，最終導(dǎo)致生理功能遭到抑制，器官代謝發(fā)生紊亂。新生兒呼吸衰竭的通氣模式最為理想的狀態(tài)是采用最小的呼吸支持對肺部的氣體交換起到維持作用，使患兒能夠在舒適的狀態(tài)下，對肺部起到保護作用的同時，減少呼吸機相關(guān)性肺炎以及肺損傷的發(fā)生。對于新生兒呼吸衰竭，其治療的關(guān)鍵是補充肺表面活性物質(zhì)，恢復(fù)呼吸功能[6-7]。豬肺磷脂注射液是由豬的磷脂和肺泡等物質(zhì)混合制備，可補充肺表面活性物質(zhì)，促進分泌、合成肺泡表面活性物質(zhì)，減輕機械通氣對氣道以及肺部的損傷，改善呼吸衰竭癥狀[8]。劉艷妮等[9]研究表明，豬肺磷脂注射液治療可有效改善呼吸窘迫綜合征患兒通氣情況和動脈血氣指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)及肺組織損傷。研究表明，豬肺磷脂注射液聯(lián)合機械通氣治療可有效提高新生兒呼吸衰竭的治療效果[3]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組A和觀察組B患兒的機械通氣時間和用氧時間顯著短于對照組，觀察組A患兒的機械通氣時間和用氧時間顯著短于觀察組B，說明豬肺磷脂注射液聯(lián)合HFOV治療新生兒呼吸衰竭可更有效減少機械通氣時間，減輕患兒對氧的依賴。其原因在于：豬肺磷脂可直接進入氣道下部作用于肺泡表面，減少毛細血管的滲液，預(yù)防肺泡萎縮，降低肺表面張力，維持穩(wěn)定的肺泡內(nèi)壓，提高肺換氣功能，促進患兒自主呼吸、肺通氣功能[10]；HFOV潮氣量設(shè)置為小于等于解剖無效腔，振蕩頻率設(shè)置為超生理通氣頻率，從而產(chǎn)生雙相的壓力變化，更利于進行氣體的交換。

呼吸力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測主要采用血氣分析指標(biāo)，能夠隨時觀察患兒的病情變化并給予迅速有效的干預(yù)措施。PaO2能夠直接反映是否存在低氧血癥以及低氧血癥的嚴重程度；OI可綜合反映換氣和通氣的效果、呼吸衰竭的嚴重程度以及RI有沒有受到FiO2的影響，能夠客觀反映患兒氧合實際狀況[11]。本研究結(jié)果顯示，3組患兒治療12、24、48、72 h的PaO2顯著高于治療前；治療12、24、48 h時觀察組 A和觀察組B患兒的PaO2顯著高于對照組，觀察組A患兒的PaO2顯著高于觀察組B；3組患兒治療12、24、48、72 h的PaCO2、RI、OI顯著低于治療前；治療12、24、48 h，觀察組A和觀察組B患兒的PaCO2顯著低于對照組，觀察組A患兒的PaCO2顯著低于觀察組B；治療12、24、48、72 h，觀察組A和觀察組B患兒的RI、OI顯著低于對照組，觀察組A患兒的RI、OI顯著低于觀察組B。這一結(jié)果提示，豬肺磷脂注射液聯(lián)合HFOV可更有效改善氧合功能，分析原因在于：HFOV打開肺泡采用的是高氣道壓力，有助于氣體的交換以及動脈血氧分壓的提升，同時適當(dāng)?shù)恼駝訅阂约案逺R能夠使肺泡快速均勻膨脹，促進排出CO2；HFOV在肺泡關(guān)閉壓之上，能夠?qū)Ψ窝茏枇ζ鸬浇档妥饔?，對通?血流的比值起到改善作用，從而在短時間內(nèi)減少機體對壓力和氧的需求，HFOV治療時較低的FiO2就可以維持和CMV相同的氧合狀態(tài)[12-13]。

ET-1為血管活性物質(zhì)，能夠收縮血管、促使肺小動脈發(fā)生痙攣，收縮支氣管平滑肌，導(dǎo)致肺動脈壓力升高，增加氣道阻力，進而導(dǎo)致呼吸衰竭[14]。缺氧以及CO2潴留會導(dǎo)致肺部損傷，使心肌酶從心肌細胞溢出到血液中而呈高表達，因此，CK-MB是診斷早期心肌損傷的特異性和敏感性均較高的重要指標(biāo)，可用于早期診斷心肌損害[15]。KL-6是一種炎癥因子，存在于Ⅱ型肺泡上皮細胞中，對特定細胞(如肌纖維母細胞)有較強的趨化作用。當(dāng)肺部細胞受到損傷時，KL-6表達水平會明顯升高，并滲入到血液循環(huán)，導(dǎo)致外周血KL-6水平升高[16]。CC16是支氣管肺泡灌洗液中含量最為豐富的蛋白質(zhì)，能夠?qū)ρ装Y介質(zhì)起到抑制作用，可對外源性異物蛋白起到拮抗作用，臨床上用于對肺部的血氣屏障完整性進行監(jiān)測[17]。有研究表明，KL-6、CC16可反映肺損傷，對病情嚴重程度起到監(jiān)測作用[18]。本研究結(jié)果顯示，治療前3組患兒血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，3組患兒治療72 h血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16顯著低于治療前，治療72 h時觀察組A和觀察組B患兒血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16顯著低于對照組，觀察組A患兒血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16顯著低于觀察組B，說明豬肺磷脂注射液聯(lián)合HFOV可更有效減輕炎癥反應(yīng)和對心肌細胞的損傷。分析其原因：一方面HFOV能通過高頻共振效應(yīng)增加肺泡通氣，減小氣道阻力，促進呼吸道纖毛運動，促進肺部炎癥異物等排出，減輕肺組織的損傷和炎癥反應(yīng)[19]；另一方面豬肺磷脂作為表面活性物質(zhì)也能促進肺泡表面活性物質(zhì)的合成及分泌，減輕肺部及氣道的損傷。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組A患兒總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組和觀察組B，說明豬肺磷脂注射液聯(lián)合HFOV可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生，可能原因為HFOV能夠使肺泡在較短時間內(nèi)均勻膨脹，對肺順應(yīng)性起到改善效果，且能夠在不增加氣壓傷的情況下提高氧合，減少氣道對氧及壓力的需求，降低CMV導(dǎo)致的氣漏等肺損傷，從而減少并發(fā)癥[20]。

綜上所述，與單純CMV、豬肺磷脂注射液聯(lián)合CMV治療相比較，豬肺磷脂注射液聯(lián)合HFOV治療新生兒呼吸衰竭，可更有效縮短機械通氣和用氧時間，降低血清ET-1、CK-MB、KL-6、CC16水平，改善氧合功能，減輕炎癥反應(yīng)和對心肌細胞的損傷，減少不良反應(yīng)。