申 猛 陳清亮 梁 昊 李照軍 劉瑞芳 馬 驥 李騰飛

(河南省直第三人民醫(yī)院影像介入科，鄭州 450006)

顱內(nèi)動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈瘤血流動(dòng)力學(xué)及解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，破裂出血發(fā)生率更高，血管腔內(nèi)治療難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，部分專家更傾向于外科開(kāi)顱夾閉術(shù)[1]。隨著神經(jīng)介入器材的研發(fā)及技術(shù)的革新，如“Y”形或“T”形組合支架技術(shù)、“冰激凌”技術(shù)以及瘤內(nèi)血流導(dǎo)向裝置(Web)等的應(yīng)用，該區(qū)域動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)治療成功率逐步提高[2～4]。Neuroform Atlas(美國(guó)Stryker公司)是一款針對(duì)復(fù)雜部位動(dòng)脈瘤設(shè)計(jì)的新型激光雕刻支架，2018年1月獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)，2020年7月進(jìn)入我國(guó)市場(chǎng)。相對(duì)于普通的Neuroform EZ支架，其輸送和釋放可通過(guò)管徑更細(xì)的微導(dǎo)管(0.0165英寸)輸送釋放，更有利于在細(xì)小載瘤動(dòng)脈或瘤頸區(qū)迂曲程度較大，預(yù)計(jì)常規(guī)支架導(dǎo)管通過(guò)困難的動(dòng)脈瘤患者中應(yīng)用。本研究回顧性分析2021年1～9月由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)于河南省直第三人民醫(yī)院(12例)和鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(4例)采用Neuroform Atlas支架輔助彈簧圈栓塞的16例顱內(nèi)動(dòng)脈分叉處寬頸動(dòng)脈瘤的臨床和影像學(xué)資料，探討該支架在顱內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤治療中的臨床療效和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例。年齡32～71歲，(55.3±18.5)歲。10例因突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血急診入院，入院至手術(shù)間隔時(shí)間1.5～8.3 h，(3.5±1.9)h，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)[5]Ⅰ級(jí)6例(無(wú)癥狀或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直)，Ⅱ級(jí)2例(中～重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失)，Ⅲ級(jí)2例(倦睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失)；6例無(wú)癥狀體檢行頭顱磁共振腦血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)檢查發(fā)現(xiàn)。16例均經(jīng)頭顱CT平掃及血管成像(computed tomography angiography，CTA)或全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明確診斷。均為寬頸小動(dòng)脈瘤，位于大腦中動(dòng)脈分叉處8例，大腦前動(dòng)脈與前交通分叉處4例，大腦前、中動(dòng)脈分叉處2例，大腦前動(dòng)脈A2遠(yuǎn)端分叉處1例，大腦后動(dòng)脈P2分叉處1例；瘤體直徑1.5～4.0 mm，(2.50±0.72)mm；瘤頸長(zhǎng)度1.5～4.0 mm，(2.16±1.02)mm；頸體比0.5～1.0，0.84±0.03；近心端載瘤動(dòng)脈直徑1.80～3.92 mm，(2.47±0.41)mm；遠(yuǎn)心端載瘤動(dòng)脈直徑1.2～2.8 mm，(1.78±0.19)mm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①DSA檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤(寬頸動(dòng)脈瘤定義為動(dòng)脈瘤瘤頸>4 mm或者動(dòng)脈瘤的瘤頸∶瘤體>1∶2)；②動(dòng)脈瘤與兩支血管均有關(guān)系，支架輔助栓塞治療時(shí)可能會(huì)影響另外一支動(dòng)脈血管的血流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)使用其他品牌支架或瘤內(nèi)擾流裝置(Web)；②存在支架置入相關(guān)禁忌證，如合并消化道出血、血液系統(tǒng)疾病等無(wú)法使用抗血小板藥物。

1.2 圍手術(shù)期管理

未破裂動(dòng)脈瘤常規(guī)術(shù)前3～5天開(kāi)始口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d抗血小板凝聚治療，術(shù)中在股動(dòng)脈鞘管置入后常規(guī)經(jīng)靜脈給予肝素2000 U，手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h追加肝素1000 U，術(shù)后繼續(xù)口服雙聯(lián)抗血小板凝聚藥物3～6個(gè)月。破裂出血?jiǎng)用}瘤術(shù)中釋放支架時(shí)經(jīng)靜脈團(tuán)注替羅非班0.005 mg/kg體重，最大劑量不超過(guò)0.3 mg，然后微量泵持續(xù)0.5～0.6 mg/h泵入30 h，停止泵藥前2 h皮下注射低分子肝素鈣5000 U/d連續(xù)2 d，雙聯(lián)抗血小板藥物于術(shù)后6 h左右口服進(jìn)行抗血小板藥物重疊并于微量泵停用后繼續(xù)口服3～6個(gè)月。調(diào)整抗凝藥物，控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.5～2.0。為防止腦血管痙攣，破裂動(dòng)脈瘤患者血管腔內(nèi)治療術(shù)中、術(shù)后1周內(nèi)微量泵持續(xù)經(jīng)靜脈泵入尼莫地平。

1.3 介入治療方法

氣管插管全身麻醉，全腦血管造影并三維血管圖像重建，明確動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)及與載瘤動(dòng)脈毗鄰關(guān)系。測(cè)量動(dòng)脈瘤瘤體高度、直徑、瘤頸寬度、載瘤動(dòng)脈近心端、遠(yuǎn)心端血管直徑，選擇動(dòng)脈瘤栓塞治療工作位以及支架釋放最佳工作位角度。

Neuroform Atlas支架輔助下動(dòng)脈瘤栓塞治療方法：路圖模式導(dǎo)引下，使用8F導(dǎo)引導(dǎo)管(Envoy，美國(guó)強(qiáng)生公司)配合6F中間導(dǎo)管(Navien 115 cm，美國(guó)ev3公司，或Tethys 115 cm，中國(guó)上海加奇公司)盡可能送至顱內(nèi)動(dòng)脈近動(dòng)脈瘤水平。經(jīng)中間導(dǎo)管將Neuroform Atlas支架輸送導(dǎo)管(SL-10，美國(guó)Stryker公司)在微導(dǎo)絲配合下小心越過(guò)動(dòng)脈瘤瘤頸送至預(yù)釋放分叉動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端。支架預(yù)置入側(cè)血管分支的判斷標(biāo)準(zhǔn)：在腦血管3D圖像上與瘤頸關(guān)系密切、瘤體栓塞后可能壓迫或者堵塞的血管。根據(jù)支架置入側(cè)血管的直徑和迂曲程度選擇Neuroform Atlas型號(hào)。輸送彈簧圈微導(dǎo)管(Echelon-10，美國(guó)ev3公司)依據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)選擇頭端角度為90°、45°或直頭，根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤頸具體情況對(duì)導(dǎo)管頭端進(jìn)行手工塑形，以便順利進(jìn)入瘤腔并保持栓塞過(guò)程中導(dǎo)管頭端穩(wěn)定。第一枚動(dòng)脈瘤呈籃彈簧圈根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)以及是否為破裂動(dòng)脈瘤選擇(Axium機(jī)械解脫彈簧圈，美國(guó)ev3公司；Target電解脫彈簧圈，美國(guó)Stryker公司；或Visee電解脫彈簧圈，中國(guó)山東維心公司)。彈簧圈投遞過(guò)程中支架采用“半釋放技術(shù)”，Neuroform Atlas支架釋放至瘤頸部位后輕輕推送支架采用“成籠”技術(shù)或者“穹隆”技術(shù)(bulging technique)，封堵瘤口的同時(shí)保護(hù)分叉另一側(cè)的動(dòng)脈不被脫出的彈簧圈堵塞。栓塞過(guò)程中對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤盡可能做到致密填塞，尤其是注意致密填塞動(dòng)脈瘤破裂的部位，必要時(shí)適當(dāng)配合填塞纖毛圈，以增加動(dòng)脈瘤的即刻閉塞率。栓塞最終完成后進(jìn)行造影證實(shí)分叉處血管均通暢后再完全釋放支架。術(shù)后即刻C臂CT行頭顱掃描，判斷有無(wú)出血或出血量增加以及支架釋放后的形態(tài)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后即刻和術(shù)后3～6個(gè)月DSA使用Raymond-Roy分級(jí)[6]評(píng)估動(dòng)脈瘤閉塞情況：Ⅰ級(jí)，完全閉塞；Ⅱ級(jí)，近全閉塞(瘤頸殘留或犬耳征)；Ⅲ級(jí)，部分閉塞(瘤體殘留)。

使用Hunt-Hess分級(jí)[5]和改良Rankin量表(mRS)[7]對(duì)治療前后和隨訪中的神經(jīng)精神狀況進(jìn)行評(píng)估。

并發(fā)癥：圍手術(shù)期如支架內(nèi)急性血栓形成或栓子脫落等引發(fā)的缺血性腦卒中，動(dòng)脈瘤破裂出血等；隨訪期間新發(fā)卒中或動(dòng)脈瘤破裂出血等。

2 結(jié)果

16例手術(shù)均在Neuroform Atlas單一支架輔助下順利完成，技術(shù)成功率100%。術(shù)后即刻造影顯示血管分叉處上下分支血管血流均未受到影響，Raymond-Roy分級(jí)Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)1例。6例因出血量大，腦血管痙攣，血管腔內(nèi)治療術(shù)后24 h行腰大池引流，至腦脊液顏色接近正常時(shí)拔出引流管。圍手術(shù)期未發(fā)生腦出血或支架內(nèi)血栓形成等血管腔內(nèi)治療相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后住院4～21 d，(9.4±5.6)d。出院前mRS評(píng)分0～1分11例，2分3例，3分2例。10例動(dòng)脈瘤破裂出血者出院前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)2例。

16例均獲得臨床隨訪，隨訪時(shí)間3～14個(gè)月，(7.8±3.2)月，mRS評(píng)分0～1分14例，2分1例，3分1例。9例術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查DSA，Raymond-Roy分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)1例，均未見(jiàn)載瘤動(dòng)脈狹窄或支架內(nèi)閉塞。典型病例圖像見(jiàn)圖1、2。

圖1 Neuroform Atlas支架輔助栓塞左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤(男，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤)：A.工作位DSA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤，直徑2.6 mm×2.2 mm，寬頸，動(dòng)脈瘤瘤頸與M2上分支關(guān)系密切(箭頭指示動(dòng)脈瘤)；B.Neuroform Atlas 3.0 mm×21 mm支架輔助下瘤頸區(qū)采用“穹隆”技術(shù)完成栓塞(箭頭指示支架兩端標(biāo)記)；C.復(fù)查造影顯示動(dòng)脈瘤閉塞完全(Raymond-Roy分級(jí)Ⅰ級(jí))，同時(shí)分叉處M2兩分支血管血流通暢；D.6個(gè)月復(fù)查造影顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干和M2兩分支血管血流通暢，動(dòng)脈瘤瘤頸區(qū)少許造影劑殘留(Raymond-Roy分級(jí)Ⅱ級(jí)) 圖2 Neuroform Atlas支架輔助栓塞右側(cè)大腦前動(dòng)脈A2遠(yuǎn)端分叉處動(dòng)脈瘤(男，65歲，突發(fā)頭痛1天入院)；A.工作位DSA顯示右側(cè)大腦前動(dòng)脈A2遠(yuǎn)端分叉處破裂動(dòng)脈瘤，直徑2.1 mm×1.9 mm，寬頸，形態(tài)不規(guī)則(箭頭指示動(dòng)脈瘤)；B.Neuroform Atlas 3.0 mm×15 mm支架先跨動(dòng)脈瘤瘤頸釋放，后栓塞微導(dǎo)管采用“穿支架網(wǎng)眼”技術(shù)完成栓塞，即刻造影顯示動(dòng)脈瘤閉塞完全(Raymond-Roy分級(jí)Ⅰ級(jí))，載瘤動(dòng)脈血流通暢

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈血管分叉處寬頸動(dòng)脈瘤好發(fā)于大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈分叉部位。該部位動(dòng)脈瘤與分叉的兩支血管都有關(guān)聯(lián)，血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，一經(jīng)確診，多建議采取積極的處理措施[8]。血管腔內(nèi)治療分叉處動(dòng)脈瘤具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、總體獲益率高的特點(diǎn)，治療的難點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)在于血管分叉走向變化較大，載瘤動(dòng)脈管徑相對(duì)小，分叉動(dòng)脈粗細(xì)不均衡，部分分叉動(dòng)脈與分叉前動(dòng)脈管徑差距較大，且大部分病例位于Willis環(huán)遠(yuǎn)端，導(dǎo)管走行路徑遠(yuǎn)，導(dǎo)管進(jìn)入分叉動(dòng)脈釋放支架以及導(dǎo)管選擇性進(jìn)入瘤腔內(nèi)難度較大，加上動(dòng)脈分叉處特殊的解剖關(guān)系，在瘤腔內(nèi)填塞或者支架釋放后造成血管位移和變形，會(huì)影響另外一支血管的血流，對(duì)支架的適形性和支撐力都有較高的要求。所以早期的顱內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)治療效果難盡人意。加上該區(qū)域動(dòng)脈瘤位置多表淺，開(kāi)顱后比較容易發(fā)現(xiàn)，夾閉技術(shù)較其他部位的動(dòng)脈瘤更直觀、簡(jiǎn)單?；谏鲜鲈?，對(duì)于該區(qū)域的動(dòng)脈瘤，部分神經(jīng)外科專業(yè)醫(yī)師更傾向于外科開(kāi)顱直視下夾閉手術(shù)。因此，目前顱內(nèi)血管分叉處特別是大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈及以遠(yuǎn)的動(dòng)脈瘤的治療方法仍有爭(zhēng)議。

隨著寬頸動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞技術(shù)的普及，血流導(dǎo)向裝置的應(yīng)用，以及神經(jīng)介入學(xué)領(lǐng)域新技術(shù)和新材料的出現(xiàn)，分叉部位寬頸動(dòng)脈瘤的血管腔內(nèi)治療逐漸增加。其中關(guān)于大腦中動(dòng)脈分叉處寬頸動(dòng)脈瘤的報(bào)道較多，腔內(nèi)治療效果滿意[9～11]。我們將大腦中動(dòng)脈分叉、大腦后動(dòng)脈P2分叉、前交通以及A2遠(yuǎn)端血管分叉處的寬頸動(dòng)脈瘤一同納入，是因?yàn)槠溲芮粌?nèi)治療操作模式、手術(shù)難度和并發(fā)癥都相似。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)治療經(jīng)常使用的輔助支架目前有Neuroform EZ支架(美國(guó)Stryker公司)、LVIS Jr支架(美國(guó)MicroVention公司)、Enterprise支架(美國(guó)強(qiáng)生公司)、Leo baby支架(法國(guó)Balt公司)、Solitaire支架(美國(guó)Medtronic公司)以及國(guó)產(chǎn)的血流導(dǎo)向裝置(上海微創(chuàng)神通公司Tubridge血管重建裝置)等，支架輸送導(dǎo)管從XT 27(3.0F)到Heady 17(2.3F)不等，對(duì)于大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈分叉甚至以遠(yuǎn)的病例而言，仍然存在輸送導(dǎo)管管徑寬、硬度大、不能順利到達(dá)釋放區(qū)域的弊端；特別是累及2個(gè)分叉血管的寬頸動(dòng)脈瘤，可能需要2個(gè)支架疊加的“Y”形釋放技術(shù)，不但增加技術(shù)操作難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也增加并發(fā)癥發(fā)生率，而且2個(gè)支架疊放后，血栓形成和血管狹窄發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)增加[12]。以上不足是限制顱內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)治療廣泛應(yīng)用的重要因素。

Neuroform Atlas支架是Neuroform系列的新產(chǎn)品，為半開(kāi)環(huán)激光雕刻自動(dòng)膨脹式支架，具有良好的可通過(guò)性、適形性和貼壁性，可通過(guò)更細(xì)、更柔軟的導(dǎo)管輸送(輸送導(dǎo)管SL-10內(nèi)徑0.0165英寸)，同時(shí)支架釋放后徑向支撐力及貼壁性較Neuroform EZ支架并不降低，在纖細(xì)或者狹窄的分叉血管內(nèi)釋放后亦可保持管腔有效血流和良好貼壁。本組5例動(dòng)脈瘤位于分叉正中，預(yù)計(jì)可能要采取雙支架疊加“Y”形釋放技術(shù)，經(jīng)過(guò)支架“成籠”或者“穹隆”技術(shù)后，均單支架完成封堵瘤頸的同時(shí)又有效保全分叉動(dòng)脈的血流。因該支架輸送導(dǎo)管通過(guò)能力與Echelon 10相當(dāng)，可順利通過(guò)迂曲、延長(zhǎng)、纖細(xì)的動(dòng)脈血管，在顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈分叉部位動(dòng)脈瘤優(yōu)勢(shì)更加明顯。本組2例大腦前、中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤，均順利完成支架輔助下瘤腔填塞。此外，本支架為開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)，微導(dǎo)管穿過(guò)性好，可以采用先釋放支架再將栓塞導(dǎo)管采用穿網(wǎng)眼技術(shù)進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)的模式，適用于支架釋放后栓塞導(dǎo)管脫出瘤腔，或載瘤動(dòng)脈狹窄或纖細(xì)不足以同時(shí)2根微導(dǎo)管操作的病例。本組1例采用該操作模式順利完成動(dòng)脈瘤栓塞。

本組16例未觀察到圍手術(shù)期并發(fā)癥。分析原因，一方面可能與樣本量較少有關(guān)，另一方面得益于Neuroform Atlas支架自身的優(yōu)越性，支架本身縮短率低，打開(kāi)順利，便于精準(zhǔn)釋放，而且縱向變形力弱，順應(yīng)性和適形性良好，支架釋放后血管縱向變形小，對(duì)分叉血管或者載瘤動(dòng)脈主干擾動(dòng)小，理論上能減少相關(guān)小血管出血和梗塞的發(fā)生，此外，金屬覆蓋率低，支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率低。本組圍手術(shù)期內(nèi)及3～6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示釋放支架的動(dòng)脈均通暢，與王紅平等[13]的結(jié)果相似。Neuroform Atlas支架拓寬了顱內(nèi)動(dòng)脈分叉部位動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)治療的適應(yīng)證范圍，近期療效肯定。

綜上所述，初步研究認(rèn)為采用Neuroform Atlas支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈分叉處寬頸動(dòng)脈瘤，操作技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，臨床效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低。但本組樣本量少，隨訪時(shí)間短，尚需要多中心、大樣本研究驗(yàn)證其安全性和中、遠(yuǎn)期療效。