廖金慶 盧清旺 黃琦萍 王云利 顏景佳

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院麻醉科，泉州 362000)

雙腔支氣管插管全身麻醉是胸腔鏡手術(shù)的傳統(tǒng)麻醉方式，但存在麻醉后蘇醒延遲和氣管插管引起術(shù)后咽喉疼痛、聲帶損傷、氣道高反應(yīng)、肺部炎性反應(yīng)等缺點(diǎn)[1,2]。肺部手術(shù)的病人常合并肺功能下降、肺部感染，術(shù)后盡早恢復(fù)自主雙肺通氣至關(guān)重要[3]。胸科手術(shù)中保留自主呼吸可以顯著縮短住院時(shí)間和術(shù)后蘇醒時(shí)間，減少麻醉花費(fèi)，減少全麻藥物和氣管插管帶來的不良反應(yīng)[4～6]?！盁o管麻醉”(tubeless)即不行氣管或支氣管插管而只在聲門上置入喉罩保留自主呼吸，手術(shù)進(jìn)胸后形成人工氣胸，利用大氣壓的作用使氣體從患側(cè)進(jìn)入健側(cè)，從而使患側(cè)肺萎陷更徹底，減輕損傷和應(yīng)激，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的。完善的鎮(zhèn)痛是保留自主呼吸不插管麻醉的前提。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯操作簡單、快捷、安全，鎮(zhèn)痛效果確切，創(chuàng)傷小[7]。納布啡可完全激動(dòng)κ受體，對內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛較強(qiáng)。我們在胸腔鏡肺部手術(shù)中采用胸椎旁神經(jīng)阻滯和納布啡配合下保留自主呼吸不插管麻醉，并與雙腔支氣管插管控制呼吸麻醉進(jìn)行比較，探討保留自主呼吸不插管麻醉在胸腔鏡肺部手術(shù)中的可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(泉一倫【2021】215號)，與患者或家屬介紹本研究的詳細(xì)內(nèi)容和風(fēng)險(xiǎn)、獲益及退出等，簽署書面知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～65歲，體重45～80 kg，BMI<35；擇期行胸腔鏡肺部手術(shù)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重心肺功能不全；術(shù)前根據(jù)ASA困難氣道管理實(shí)踐指南[8]進(jìn)行氣道評估判斷為困難氣道；呼吸道感染；低氧血癥或(和)高碳酸血癥；肝、腎功能異常；合并精神系統(tǒng)疾病；阿片類藥物依賴；凝血功能障礙。

選擇2022年1月～8月?lián)衿谛厍荤R肺部手術(shù)80例，包括肺楔形切除術(shù)32例，肺葉切除術(shù)29例，肺大皰切除縫扎術(shù)19例。根據(jù)手術(shù)先后順序進(jìn)行編號，使用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組(保留自主呼吸不插管)和對照組(傳統(tǒng)雙腔支氣管插管控制呼吸)各40例。2組性別、年齡、ASA分級、手術(shù)方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 2組入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、腦電雙頻指數(shù)(BIS)等。麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈恒速泵注右美托咪定0.6 μg/kg[即2.4 μg/(kg·h)]，泵注右美托咪定負(fù)荷量后，側(cè)臥位(患側(cè)朝上)行患側(cè)超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯(0.5%羅哌卡因20 ml)。

觀察組誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚3～4 μg/ml效應(yīng)室濃度靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)泵入和納布啡0.6 mg/kg靜脈注射，只予0.5～1倍ED95肌松對照組采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，即丙泊酚、納布啡同觀察組，肌松藥以2～4倍ED95給藥，即順阿曲庫銨0.15～0.3 mg/kg。誘導(dǎo)后行雙腔支氣管插管。麻醉維持七氟烷吸入、丙泊酚和瑞芬太尼泵注同觀察組。間隔30～45 min追加順阿曲庫銨2～3 mg。間歇正壓通氣(IPPV)模式。

表1 2組一般資料比較(n=40)

1.2.2 觀察指標(biāo) ①手術(shù)開始切皮時(shí)(T1)、手術(shù)開始后30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束后15 min(T5)、手術(shù)結(jié)束后30 min(T6)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(收縮壓、舒張壓、心率)和BIS值。②T2和T6時(shí)點(diǎn)采血測定腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)指標(biāo)，包括腎素活性(PRA)、血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)、醛固酮(ALD)。③術(shù)側(cè)肺醫(yī)源性萎陷程度、術(shù)野暴露滿意度、呼吸幅度，由外科醫(yī)生采用自定分級標(biāo)準(zhǔn)判斷。肺萎陷程度：優(yōu)，肺萎陷滿意，不影響手術(shù)部位顯露和操作；良，肺萎陷程度略差，但不影響手術(shù)部位顯露和操作；一般，肺萎陷程度中等，有時(shí)會(huì)影響手術(shù)部位顯露和操作；差，肺萎陷程度差，影響手術(shù)部位顯露和操作。術(shù)野暴露滿意度：優(yōu)，術(shù)野暴露滿意，手術(shù)部位顯露和操作好；良，術(shù)野暴露滿意略差，但不影響手術(shù)部位顯露和操作；一般，術(shù)野暴露滿意度中等，有時(shí)會(huì)影響手術(shù)部位顯露和操作；差，術(shù)野暴露滿意度差，影響手術(shù)部位顯露和操作。呼吸幅度：優(yōu)，呼吸幅度正常均勻，不影響手術(shù)部位顯露和操作；良，呼吸幅度較不均勻，但不影響手術(shù)部位顯露和操作；一般，呼吸幅度較深大，有時(shí)會(huì)影響手術(shù)部位顯露和操作；差，呼吸幅度深大，影響手術(shù)部位顯露和操作。

2 結(jié)果

2組麻醉、手術(shù)順利，BIS值均能滿足手術(shù)要求，觀察組BIS值在T1～T6時(shí)點(diǎn)均高于對照組(P<0.05)，T1、T2時(shí)觀察組收縮壓、心率均高于對照組(P<0.05)，T4時(shí)低于對照組(P<0.05)，見表2。2組T2和T6時(shí)點(diǎn)RAAS指標(biāo)的比較見表3，T2和T6時(shí)點(diǎn)AngⅡ觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)，2組PRA、ALD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)側(cè)肺萎陷程度、術(shù)野暴露滿意程度、呼吸幅度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

3 討論

胸腔鏡下肺部手術(shù)的特殊性和復(fù)雜性要求麻醉提供足夠的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松效果，獲得滿意的手術(shù)視野，并且術(shù)后自主呼吸快速恢復(fù)[9]。盡管傳統(tǒng)的全身麻醉支氣管插管可以滿足術(shù)中要求，但病人本身較差的生理狀態(tài)和大劑量強(qiáng)效麻醉鎮(zhèn)痛藥物和肌松藥物造成的術(shù)后蘇醒延遲和自主呼吸恢復(fù)慢是常見的問題。由支氣管插管帶來的呼吸道損傷、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，切口疼痛與麻醉伴隨的血壓劇烈波動(dòng)引起的應(yīng)激反應(yīng)，可能進(jìn)一步加重病人的生理負(fù)擔(dān)[10,11]。因此，需要探討更加安全而有效的麻醉方式來解決這些難題。

保留自主呼吸不插管麻醉(tubeless)行胸腔鏡手術(shù)是指術(shù)中使用不侵入氣管的氣道裝置進(jìn)行通氣，保留患者自主呼吸，利用人工氣胸達(dá)到單肺通氣的效果。主要以胸椎旁神經(jīng)阻滯等區(qū)域阻滯方法為主，輔助迷走神經(jīng)阻滯及適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可放置或不放置喉罩。其優(yōu)勢是可降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，縮短術(shù)后禁食時(shí)間，減少術(shù)后抗生素使用，優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛，縮短住院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用等。本研究結(jié)果表明，非插管麻醉能滿足胸腔鏡肺部手術(shù)需要，2組BIS值均能滿足手術(shù)要求，觀察組BIS值在T1～T6時(shí)間點(diǎn)均高于對照組(P<0.05)。T1、T2時(shí)點(diǎn)對照組收縮壓、心率均低于觀察組(P<0.05)，提示對照組在T1和T2時(shí)點(diǎn)循環(huán)抵制更明顯。T4時(shí)對照組收縮壓、心率高于觀察組(P<0.05)，提示對照組在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)激較明顯，循環(huán)波動(dòng)較大，也提示整個(gè)過程觀察組的麻醉方式對機(jī)體影響(血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)等)更小。手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激向交感神經(jīng)的低級中樞傳導(dǎo)，引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，2組T2、T6時(shí)點(diǎn)血管緊張素對照組均高于觀察組(P<0.05)，提示手術(shù)刺激時(shí)及手術(shù)后對照組應(yīng)激反應(yīng)比觀察組大。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)BIS值、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

表3 2組T2、T6時(shí)點(diǎn)RAAS指標(biāo)比較 pg/ml

本研究表明，使用喉罩保留自主呼吸麻醉下胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)麻醉方式相比肺萎陷程度、呼吸幅度和視野暴露滿意度均無顯著差異，具有手術(shù)視野滿意、術(shù)后蘇醒迅速及自主呼吸穩(wěn)定、自主呼吸不被抑制等優(yōu)點(diǎn)，還可以有效降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。當(dāng)然，本研究中使用丙泊酚目標(biāo)靶控輸注(TCI)進(jìn)行誘導(dǎo)和持續(xù)靜脈輸注維持麻醉也具有較好的協(xié)同作用。應(yīng)用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)與維持的TCI技術(shù)已越來越成熟，能夠快速達(dá)到并維持設(shè)定的血漿或效應(yīng)部位藥物濃度，并根據(jù)臨床需要隨時(shí)調(diào)整給藥劑量[12]，從而達(dá)到麻醉過程穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。觀察組誘導(dǎo)時(shí)采用少量肌松劑的目的是，既滿足喉罩置入時(shí)的輕度肌松要求，又可讓患者盡快恢復(fù)自主呼吸。羅蘋等[13]的研究顯示，當(dāng)納布啡劑量>30 mg時(shí)呼吸抑制不會(huì)隨著劑量增加進(jìn)一步增強(qiáng)。史經(jīng)偉等[14]證實(shí)術(shù)側(cè)肺醫(yī)源性萎陷，保留健側(cè)肺的自主呼吸的方式更符合生物學(xué)特性。胸椎旁神經(jīng)阻滯局部鎮(zhèn)痛效果良好，但畢竟是局部區(qū)域阻滯，對于內(nèi)臟疼痛和阻滯范圍之外的區(qū)域無效，故必須有全身性麻醉性鎮(zhèn)痛藥加以輔助，且鎮(zhèn)痛的同時(shí)盡量不抑制自主呼吸。納布啡可通過激動(dòng)阿片κ受體、部分拮抗μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，相較單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，納布啡具有成癮性小，對心理、情感影響小，皮膚瘙癢及呼吸抑制輕等優(yōu)點(diǎn)，且對內(nèi)臟痛具有特效[15]。由于其對內(nèi)臟痛特別有優(yōu)勢，且激動(dòng)μ1受體的同時(shí)拮抗μ2受體，故對呼吸無明顯抑制，且抑制程度呈天花板樣效應(yīng)，特別適合用于需要保留自主呼吸不插管的胸腔鏡手術(shù)麻醉。疼痛作為應(yīng)激源，可導(dǎo)致自主神經(jīng)活動(dòng)異常，使血兒茶酚胺升高，導(dǎo)致血壓增高、心率加快[16]。唐曙華等[17]的研究表明，與舒芬太尼比較，納布啡復(fù)合丙泊酣用于無痛腸鏡檢查，呼吸抑制和呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)更低。故納布啡適合用于保留自主呼吸不插管的胸科手術(shù)麻醉。應(yīng)激反應(yīng)直接促使腎素分泌增加，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)[18]。通過檢測腎素、血管緊張素、醛固酮水平的差異和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可以反映應(yīng)激反應(yīng)的程度。本研究結(jié)果表明，觀察組T2和T6血管緊張素Ⅱ均低于對照組，T2、T6分別是術(shù)中手術(shù)刺激時(shí)和手術(shù)結(jié)束刺激后，可以推測整個(gè)術(shù)中觀察組的血管緊張素Ⅱ均較對照組低，原因?yàn)橛^察組建立人工氣道為喉罩、對照組為雙腔支氣管導(dǎo)管所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)程度顯然不同，這也與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)結(jié)果一致，說明觀察組的麻醉方式更能減少應(yīng)激反應(yīng)，有利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

表4 2組術(shù)側(cè)肺醫(yī)源性萎陷程度、術(shù)野暴露滿意度、呼吸幅度比較(n=40)

總之，喉罩置入不插管保留自主呼吸麻醉下胸腔鏡肺部手術(shù)可以提供滿意的手術(shù)視野，術(shù)中自主呼吸平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒和自主呼吸恢復(fù)迅速，并可有效減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可供胸腔鏡肺部手術(shù)麻醉選擇應(yīng)用。