孫艷丹 李昱茜 白煒 楊劍 劉洋 曹亮 杜蒙蒙 孟欣

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是外科高風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)脈瓣疾病的首選治療方法，其安全性和有效性已得到充分證實(shí)［1］。對(duì)于重度主動(dòng)脈瓣狹窄和/或關(guān)閉不全的外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，可選擇我國(guó)自行研發(fā)的J-Valve心臟瓣膜系統(tǒng)，由心尖入路進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換，具有較好的療效［2］。術(shù)前和術(shù)中多種影像學(xué)技術(shù)的精準(zhǔn)評(píng)估對(duì)于手術(shù)的順利實(shí)施至關(guān)重要，如DSA在術(shù)中可提供重要的影像學(xué)信息，但其不能清晰顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)，且不適宜長(zhǎng)時(shí)間的曝光以引導(dǎo)全程。而經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖因檢查聲窗受限，不適用于經(jīng)心尖入路的監(jiān)測(cè)和評(píng)估。三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（three-dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE）可全程引導(dǎo)手術(shù)，清晰顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)，成為外科醫(yī)師的第三只眼。本研究旨在探討3D-TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)在經(jīng)心尖入路的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transapical transcatheter aortic valve replacement，TA-TAVR）中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

連續(xù)選取2019年2月至2020年1月在西京醫(yī)院接受TATAVR的患者44例，均植入J-Valve瓣膜，其中男27例，女17例，年齡47～77歲，平均（66.09±6.28）歲；伴有高血壓病24例，糖尿病9例；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)者分別有2、31、11例；瓣膜類型為二葉、三葉、四葉者分別有6、37、1例；瓣膜狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、瓣膜狹窄并關(guān)閉不全者分別有3、32、9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有外科手術(shù)高危因素或禁忌癥的重度主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全患者；②有明顯的胸痛、呼吸困難等癥狀，美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③術(shù)后預(yù)期壽命＞1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期發(fā)生過(guò)急性心肌梗死；②左室有附壁血栓；③嚴(yán)重左室流出道梗阻；④主動(dòng)脈解剖形態(tài)不適合行TATAVR。本研究經(jīng)西京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Philips iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，X7-2t三維經(jīng)食管超聲探頭，頻率2～7 MHz；配備QLAB 3DQ分析軟件。患者取平臥位，待全身麻醉后將三維經(jīng)食管超聲探頭送至食管及胃內(nèi)，獲取相應(yīng)切面。

1.人工主動(dòng)脈瓣植入前進(jìn)行3D-TEE評(píng)估：于食管中段60°切面左右獲取主動(dòng)脈根部短軸切面，觀察主動(dòng)脈瓣瓣葉數(shù)目、形態(tài)、活動(dòng)度及鈣化程度，局部放大后采用3D-ROOM成像，通過(guò)QLAB 3DQ分析軟件獲得主動(dòng)脈瓣環(huán)最大徑、最小徑及面積，根據(jù)圓形面積公式計(jì)算出瓣環(huán)面積衍生平均直徑，為術(shù)中選擇人工瓣膜型號(hào)提供參考。于食管中段135°切面測(cè)量主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑、升主動(dòng)脈內(nèi)徑、右冠狀動(dòng)脈開口與主動(dòng)脈瓣環(huán)之間的距離，評(píng)估主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)。于胃底0°切面應(yīng)用多普勒技術(shù)測(cè)量收縮期主動(dòng)脈瓣口血流峰值速度及平均跨瓣壓差。應(yīng)用彩色多普勒超聲多角度觀察并測(cè)量各瓣膜反流量。

2.人工主動(dòng)脈瓣植入中進(jìn)行3D-TEE評(píng)估：于食管中段135°切面觀察并指導(dǎo)確定心尖穿刺位置，使心尖穿刺入路盡量與左室流出道同軸并與主動(dòng)脈瓣環(huán)垂直。于DSA引導(dǎo)下行心尖穿刺，當(dāng)導(dǎo)絲、鞘管穿過(guò)心尖，跨過(guò)主動(dòng)脈瓣后，應(yīng)用3D-TEE于食管中段135°切面觀察并確認(rèn)鞘管終端位于主動(dòng)脈瓣上，多角度觀察器械是否與二尖瓣器纏繞以免造成損傷。隨后展開人工瓣膜的3個(gè)定位件應(yīng)用3D-TEE于食管中段60°主動(dòng)脈根部短軸切面觀察定位件是否落入主動(dòng)脈竇內(nèi)，協(xié)同DSA影像引導(dǎo)調(diào)整，直至共同判定3個(gè)定位件均落入主動(dòng)脈左冠竇、右冠竇、無(wú)冠竇內(nèi)。然后逐漸展開人工瓣膜，應(yīng)用3D-TEE實(shí)時(shí)觀察人工瓣膜位置、形態(tài)及瓣周反流情況，指導(dǎo)瓣膜調(diào)整至最佳位置。整個(gè)釋放全程觀察左室排氣情況，避免氣栓進(jìn)入冠狀動(dòng)脈，影響左室功能。

3.人工主動(dòng)脈瓣植入后即刻進(jìn)行3D-TEE評(píng)估：人工瓣膜完全釋放后即刻，應(yīng)用3D-TEE觀察人工瓣膜位置、形態(tài)，測(cè)量收縮期主動(dòng)脈瓣上血流峰值速度及跨瓣壓差，評(píng)估患者心功能，觀察是否存在瓣周反流、心包積液等并發(fā)癥，并積極查找并發(fā)癥發(fā)生的原因。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

人工主動(dòng)脈瓣植入的超聲圖像見(jiàn)圖1。

圖1 人工主動(dòng)脈瓣植入的3D-TEE圖

44例患者人工瓣膜植入前經(jīng)3D-TEE測(cè)得平均左室射血分?jǐn)?shù)為（43.48±12.55）%，主動(dòng)脈瓣環(huán)面積衍生平均直徑為（26.24±2.24）mm，其中32例術(shù)前預(yù)測(cè)人工瓣膜型號(hào)與術(shù)中實(shí)際植入瓣膜型號(hào)相符，符合率為72.72%；10例不相符，均為型號(hào)偏小。42例患者成功植入J-Valve瓣膜，成功率95.45%；1例因人工瓣膜位置傾斜、1例因人工瓣膜脫入左室，均開胸行主動(dòng)脈瓣生物瓣置換。

術(shù)中3D-TEE監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，3例患者心尖局部組織菲薄，超聲確定穿刺部位，成功避開菲薄區(qū)域；1例二尖瓣腱索纏繞導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)絲，重新調(diào)整角度，成功跨過(guò)主動(dòng)脈瓣；6例DSA下定位件釋放不到位，應(yīng)用3D-TEE指導(dǎo)定位件調(diào)整到主動(dòng)脈竇內(nèi)合適位置。

人工瓣膜植入后即刻，3D-TEE測(cè)得人工瓣膜下緣距瓣環(huán)高度為（6.74±1.89）mm，無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，平均左室射血分?jǐn)?shù)為（42.29±11.66）%，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.438）。14例患者發(fā)生瓣周反流，發(fā)生率為33.33%，其中13例均為少量或微量反流，僅1例（2.38%）為少至中量反流。所有患者均未發(fā)生圍手術(shù)期死亡，出院時(shí)未發(fā)生心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重不良事件。

討 論

TA-TAVR具有手術(shù)路徑短、輸送裝置路徑與血流方向順行、術(shù)后瓣周反流發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用中逐漸受到重視［3-4］。但心內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，瓣膜輸送系統(tǒng)在進(jìn)入過(guò)程中存在角度偏移、二尖瓣腱索纏繞及二尖瓣損傷等風(fēng)險(xiǎn)。3D-TEE可多角度、清晰地顯示二尖瓣、腱索及乳頭肌，實(shí)時(shí)引導(dǎo)輸送系統(tǒng)以合適的角度及路徑到達(dá)主動(dòng)脈根部，確保了手術(shù)的安全性，彌補(bǔ)了DSA不能清晰顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)、僅能進(jìn)行二維成像的不足，也減少了DSA的照射時(shí)間。本研究有3例經(jīng)3D-TEE引導(dǎo)避開了心尖局部菲薄區(qū)域，1例二尖瓣腱索纏繞導(dǎo)絲，均于術(shù)中進(jìn)行合適的調(diào)整，避免了不良后果。

目前術(shù)前測(cè)量瓣環(huán)內(nèi)徑的金標(biāo)準(zhǔn)為多層螺旋CT［5］，前期多項(xiàng)研究［6-10］也證實(shí)3D-TEE與多層螺旋CT對(duì)瓣環(huán)測(cè)量的一致性較好。3D-TEE可以多角度、清晰地顯示主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)、觀察瓣葉數(shù)目、判斷瓣葉病變及嚴(yán)重程度，其診斷準(zhǔn)確率大于90%［11］，QLAB分析軟件可通過(guò)三維重建完整顯示主動(dòng)脈瓣環(huán)并獲得瓣環(huán)徑，為人工瓣膜型號(hào)的選擇提供了參考，這也是TA-TAVR成功的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)3D-TEE預(yù)測(cè)人工瓣膜型號(hào)與實(shí)際植入瓣膜型號(hào)的符合率為72.72%，預(yù)測(cè)失誤的病例均為人工瓣膜型號(hào)偏小，對(duì)于其原因及如何對(duì)該部分瓣膜型號(hào)進(jìn)行校正尚需進(jìn)一步研究。

本研究在TA-TAVR過(guò)程中由3D-TEE和DSA共同監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，3D-TEE在術(shù)中的主要作用為：①確定心尖穿刺位置，盡量為術(shù)者選擇心尖至主動(dòng)脈瓣最安全的路徑，避免因軸向問(wèn)題造成瓣膜傾斜甚至移位，避開心肌薄弱的區(qū)域，減少術(shù)后縫合難度；②實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)輸送系統(tǒng)進(jìn)入心腔后路徑，指導(dǎo)輸送系統(tǒng)進(jìn)入左室后的軸向，避免輸送系統(tǒng)纏繞腱索甚至損傷二尖瓣器；③確定定位件的位置，因定位件為近“V”字形，當(dāng)定位件上部落入冠狀竇內(nèi)時(shí)短軸切面3D-TEE表現(xiàn)為每個(gè)冠狀竇內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，當(dāng)冠狀竇內(nèi)僅出現(xiàn)1個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲時(shí)，需考慮定位件未完全落入主動(dòng)脈竇內(nèi)；④當(dāng)人工瓣膜支架處于半釋放狀態(tài)時(shí)觀察支架的角度及位置，確保瓣膜支架與升主動(dòng)脈同軸，避免發(fā)生瓣膜傾斜及傳導(dǎo)阻滯；⑤瓣膜釋放后即刻判斷人工瓣膜工作情況，觀察并發(fā)癥的發(fā)生，并積極查找并發(fā)癥發(fā)生的原因，實(shí)時(shí)評(píng)估心臟功能及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，為臨床實(shí)施進(jìn)一步的救治提供準(zhǔn)確的信息。

本研究有1例因人工瓣膜位置傾斜、1例因人工瓣膜脫入左室，均開胸行主動(dòng)脈瓣生物瓣置換。分析其原因可能與選擇瓣膜型號(hào)偏小、錨定不充分有關(guān)。以往研究［12］報(bào)道TAVR術(shù)后中量及以上瓣周反流的發(fā)生率為4%，本研究TA-TAVR術(shù)后即刻少至中量瓣周反流的發(fā)生率為2.38%，在可接受范圍內(nèi)，未發(fā)生傳導(dǎo)阻滯及心包積液等其他并發(fā)癥。

綜上所述，3D-TEE可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)瓣膜結(jié)構(gòu)和功能，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)TA-TAVR進(jìn)程，保證了手術(shù)的安全性及有效性。但本研究由于倫理限制，尚未能建立無(wú)3D-TEE指導(dǎo)組進(jìn)行對(duì)比研究，且樣本量較小，有待后續(xù)增加樣本量進(jìn)一步探討。