盛佳佳，戴志俊，唐志霞，嚴春，洪名云

控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）是體外受精/卵細胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injectionembryo transfer，IVF/ICSI-ET）過程中一個至關重要的環(huán)節(jié)。近年，促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）拮抗劑方案因適用范圍廣，方便靈活，無需降調(diào)節(jié)，治療周期短，促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量少，可有效降低卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的發(fā)生率，已成為COS的主流方案。但有研究顯示GnRH拮抗劑方案的新鮮周期胚胎著床率和臨床妊娠率均低于激動劑長方案[1]。本研究回顧性分析影響GnRH拮抗劑方案新鮮周期臨床妊娠結(jié)局的相關因素，以期為提高GnRH拮抗劑方案新鮮周期的IVF-ET成功率提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年1月—2022年3月在安徽省婦幼保健院（我院）生殖醫(yī)學中心采用GnRH拮抗劑方案行IVF/ICSI-ET新鮮胚胎移植的262個治療周期的臨床資料。不孕因素包括男方因素、女方輸卵管因素、卵巢功能減退、排卵障礙及其他因素，女方平均年齡34.6歲。納入標準：①采用GnRH拮抗劑方案促排卵；②行新鮮胚胎移植。排除標準：①患有子宮畸形、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤和輸卵管積水等疾?。虎谌旧w異常；③患有未控制的內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾??；④無可移植胚胎或各種原因取消移植的患者；取消移植標準：人絨毛膜促性腺激素（humanchorionic gonadotropin，hCG）日孕酮（progesterone，P）≥1.5 ng/mL，子宮內(nèi)膜過薄或其他影響胚胎著床的因素。本研究已經(jīng)我院倫理委員會審核批準，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 GnRH拮抗劑方案于月經(jīng)周期第2～4天給予Gn啟動，包括重組卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH，果納芬，瑞士默克雪蘭諾公司；普麗康，美國默沙東有限公司）、注射用尿促卵泡素（麗申寶，麗珠集團麗珠制藥廠）和人絕經(jīng)期尿促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG，樂寶得，麗珠集團麗珠制藥廠）。根據(jù)患者的體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、年齡、卵巢儲備、抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）及前次促排卵的卵巢反應性確定啟動劑量，Gn啟動劑量為150～300 U。根據(jù)卵泡發(fā)育及黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平適時添加注射用重組人促黃體激素α（樂芮，瑞士默克雪蘭諾公司）或HMG，當最大卵泡直徑≥14 mm和（或）血清雌二醇（estradiol，E2）＞300 pg/mL時添加GnRH拮抗劑醋酸西曲瑞克（思則凱，Pierre Fabre Medicament Production，Aquitaine Pharm International）0.25 mg/d直至扳機日。當有≥2枚主導卵泡的直徑≥18 mm或有≥3枚卵泡的直徑≥17 mm時，給予6 000～10 000 U hCG（麗珠集團麗珠制藥廠）單扳機或者GnRH激動劑0.1 mg或0.2 mg（曲普瑞林，德國輝凌制藥有限公司）單扳機，或者給予hCG 1 000 U+曲普瑞林0.2 mg或hCG 2 000 U+曲普瑞林0.1 mg雙扳機。

1.3 IVF-ET取卵當天，男方取精，根據(jù)精液情況決定受精方式（IVF或ICSI）。取卵結(jié)束當天給予黃體支持。體外培養(yǎng)72 h后根據(jù)胚胎形態(tài)學評分選擇1～2枚優(yōu)質(zhì)（D3）卵裂期胚胎進行移植，或繼續(xù)培養(yǎng)選擇D5囊胚進行移植。胚胎移植后繼續(xù)給予黃體支持，直至妊娠11～12周。

1.4 診斷標準移植14 d后檢測血清β-hCG水平，高于25 U/mL者為生化妊娠；移植后30 d行陰道超聲檢查，可見宮內(nèi)妊娠囊或異位妊娠者為臨床妊娠；妊娠28周之前自然終止妊娠者為自然流產(chǎn)。

1.5 觀察指標①一般資料：年齡、不孕時間、BMI、基礎性激素及AMH水平。②促排卵情況：Gn總劑量、Gn總天數(shù)、hCG日血清激素（E2、LH、P）水平、扳機方式（hCG單扳機、曲普瑞林單扳機、雙扳機）、hCG日子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜分型；子宮內(nèi)膜厚度：測量子宮縱平面從子宮前壁到后壁（子宮內(nèi)膜-子宮肌層界面）之間的最大距離；子宮內(nèi)膜形態(tài)：按Gonen分型分為A型（由2個低回聲層包繞中央的強回聲線組成的三線模式）、B型（均一的中等強度回聲，宮腔線斷續(xù)不清）和C型（均質(zhì)強回聲，無宮腔線）。③實驗室資料：包括MⅡ卵數(shù)（成熟卵子數(shù)）、2PN數(shù)（正常受精數(shù)）、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、受精方式和移植胚胎類型（D3/D5胚胎）。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。在多因素分析上，采用二分類Logistic回歸分析臨床妊娠結(jié)局的影響因素。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）并計算曲線下面積（area under the curve，AUC），AUC＞0.5為有輕度診斷價值，0.7～0.9為有中度診斷價值，＞0.9為診斷價值最高；以約登（Youden）指數(shù)最大值時作為最佳截斷值（cut-off）。所有檢驗均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究共納入262個周期，其中臨床妊娠組82個周期（31.3%，包含異位妊娠1例），未妊娠組180個周期；流產(chǎn)18例（22.0%）。

2.1 2組臨床妊娠結(jié)局影響因素的單因素分析2組不孕時間、BMI、基礎FSH、基礎LH、基礎E2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；與臨床妊娠組比較，未妊娠組年齡更大，基礎AMH水平更低，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。未妊娠組Gn總劑量高于妊娠組，hCG日子宮內(nèi)膜厚度、hCG日A型子宮內(nèi)膜占比低于妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。2組Gn總天數(shù)、hCG日血清激素（E2、LH、P）水平、扳機方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。臨床妊娠組MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)高于未妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；2組受精方式（IVF/ICSI）、移植的胚胎數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；臨床妊娠組移植囊胚（D5）患者占比高于未妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 2組一般資料比較 [M（P25，P75）]

表2 2組促排卵情況比較

表3 2組實驗室資料比較

2.2 2組臨床妊娠結(jié)局影響因素的二分類Logistic回歸分析以臨床妊娠結(jié)局為因變量（妊娠=1，未妊娠=0），將P＜0.05的影響因素納入自變量分析，包括年齡、基礎AMH、Gn總劑量、MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎類型、hCG日子宮內(nèi)膜厚度及hCG日子宮內(nèi)膜形態(tài)，除移植胚胎類型和hCG日子宮內(nèi)膜形態(tài)之外，其余自變量均為連續(xù)變量，直接進入模型進行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，hCG日子宮內(nèi)膜厚度是臨床妊娠結(jié)局的保護因素（OR=1.421，95%CI：1.228～1.645，P＜0.001），hCG日A型內(nèi)膜較B/C型有更好的臨床妊娠結(jié)局（OR=3.425，95%CI：1.414～8.299，P=0.006），這兩者對臨床妊娠結(jié)局的影響差異均有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 臨床妊娠結(jié)局相關影響因素的Logistic回歸分析

2.3 子宮內(nèi)膜厚度ROC曲線分析ROC曲線顯示hCG日內(nèi)膜厚度的AUC為0.702，最佳截斷值為11 mm，約登指數(shù)為0.325，敏感度65.85%，特異度66.67%。見圖1。

圖1 hCG日子宮內(nèi)膜厚度的ROC曲線

2.4 hCG日子宮內(nèi)膜厚度分組比較根據(jù)hCG日子宮內(nèi)膜厚度最佳截斷值并依據(jù)參考文獻[2]的分組方法，以人群分布的第25百分位數(shù)（9 mm）、第50百分位數(shù)（11 mm）、第95百分位數(shù)（15 mm）的近似值為分割點將262個周期分為4組：x（x為子宮內(nèi)膜厚度）＜9 mm組（50個周期），9 mm≤x≤11 mm組（97個周期），11mm＜x＜15 mm組（101個周期），15 mm≤x＜20 mm組（14個周期）。結(jié)果顯示：①x＜9 mm組種植率最低，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。②11 mm＜x＜15 mm組的臨床妊娠率顯著高于x＜9 mm組和9 mm≤x≤11 mm組（均P＜0.05），但與15 mm≤x＜20 mm比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。③各組流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 不同hCG日子宮內(nèi)膜厚度組妊娠結(jié)局比較[%（n/n）]

3 討論

3.1 妊娠結(jié)局的影響因素分析拮抗劑方案是目前臨床應用較為廣泛的方案，主要是因為其更加符合女性的生理過程，簡單方便，患者更愿意接受。但是拮抗劑方案新鮮移植周期妊娠失敗給不孕患者帶來了嚴重的心理和經(jīng)濟負擔，因此如何分析該方案相關不良因素的影響，提高妊娠成功率具有非常重要的意義。董麗等[3]進行了拮抗劑方案凍融胚胎移植臨床妊娠結(jié)局的相關因素分析，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度對于凍融胚胎移植具有關鍵意義，而隨著年齡和BMI的增加，獲卵數(shù)、2PN數(shù)下降，對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響。有研究認為AMH低水平的女性在接受IVF治療后，不良妊娠結(jié)局明顯升高[4]，但AMH對IVF-ET的臨床結(jié)局沒有預測價值，而年齡對臨床結(jié)局有一定的預測價值[5]。還有一篇納入5項隨機對照試驗的Meta分析顯示，囊胚移植的臨床妊娠率和活產(chǎn)率明顯高于卵裂期胚胎移植[6]。以上研究主要針對年齡、BMI、AMH、獲卵數(shù)、2PN數(shù)及囊胚期移植后妊娠結(jié)局進行了相關分析，但是關于拮抗劑方案新鮮移植周期臨床妊娠結(jié)局的相關因素研究較少。

本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，妊娠組較非妊娠組年齡更小、基礎AMH更高、Gn總劑量更低，同時MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)更多，另外妊娠組移植囊胚患者的占比要高于未妊娠組，這些都是影響臨床妊娠結(jié)局的因素。與上述文獻有一定的相符性。進一步行二分類Logistic回歸分析顯示，校正混雜因素后，年齡、AMH、Gn總劑量、MⅡ卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)等因素均與臨床妊娠結(jié)局無顯著相關性（P＞0.05）。hCG日子宮內(nèi)膜厚度及A型子宮內(nèi)膜是臨床妊娠結(jié)局的保護因素，預測臨床妊娠結(jié)局的hCG日子宮內(nèi)膜厚度最佳截斷值為11 mm，具有中等臨床診斷價值（AUC為0.702）。這與相關研究[3]結(jié)果類似，子宮內(nèi)膜厚度為妊娠結(jié)局的最重要影響因素；另一方面，ROC曲線可計算出預測臨床妊娠結(jié)局的子宮內(nèi)膜厚度的最佳截斷值，并不能具體反映各個區(qū)間段的子宮內(nèi)膜厚度（過厚以及過薄的內(nèi)膜）對臨床妊娠結(jié)局的影響，因此，本研究進一步探討不同子宮內(nèi)膜厚度對臨床妊娠結(jié)局的意義。

3.2 hCG日子宮內(nèi)膜增厚對妊娠結(jié)局的影響本研究對hCG日子宮內(nèi)膜厚度分組比較發(fā)現(xiàn)，11 mm＜x＜15 mm組的臨床妊娠率顯著高于x＜9 mm組和9 mm≤x≤11 mm組（均P＜0.05），結(jié)果表明hCG日子宮內(nèi)膜厚度＞11 mm可獲得較好的臨床妊娠結(jié)局。一項納入96 000個周期的多中心回顧性隊列研究顯示，子宮內(nèi)膜厚度的增加與取出的卵母細胞平均數(shù)量、可用胚胎數(shù)量、臨床妊娠率、活產(chǎn)率以及妊娠丟失率的降低有關，當子宮內(nèi)膜厚度達到10～12 mm后，妊娠結(jié)局明顯改善[7]。該結(jié)論與本研究的最佳截斷值相近。

臨床上子宮內(nèi)膜厚度≥15 mm往往診斷為子宮內(nèi)膜增厚，但多項研究表明，隨著hCG日子宮內(nèi)膜厚度的增加，臨床妊娠率逐步提高，并未顯示增厚的子宮內(nèi)膜會影響臨床妊娠率[8-9]。Liao等[10]發(fā)現(xiàn)hCG日子宮內(nèi)膜厚度與臨床妊娠率始終呈正相關，子宮內(nèi)膜厚度增加對臨床妊娠率有積極影響，當子宮內(nèi)膜厚度達到14 mm時，臨床妊娠率無明顯下降。本研究中15 mm≤x＜20 mm組的臨床妊娠率與11 mm＜x＜15 mm組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與上述研究結(jié)果相符。此外，本研究顯示，隨著子宮內(nèi)膜厚度增加，流產(chǎn)率雖呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮可能是由于樣本量較少，未來還需大樣本的臨床資料進行驗證。

3.3 hCG日子宮內(nèi)膜過薄對妊娠結(jié)局的影響 目前臨床上認為，子宮內(nèi)膜厚度小于7 mm會影響胚胎著床和妊娠[11]。眾所周知，排卵后螺旋動脈收縮導致流向子宮內(nèi)膜表面的血流量顯著減少，從而降低了植入時功能層上皮中的氧張力，利于胚胎種植。在薄型子宮內(nèi)膜中（＜7 mm），功能層受損傷，被植入的胚胎更靠近含氧量豐富的基底層，從而對胚胎植入產(chǎn)生不利影響。Liao等[10]發(fā)現(xiàn)當子宮內(nèi)膜厚度小于6 mm時，流產(chǎn)率較高。本研究考慮子宮內(nèi)膜過薄的患者[內(nèi)膜厚度不足第5百分位數(shù)（＜7 mm）]大多被取消移植，樣本量缺乏，故以第25百分位數(shù)（＜9 mm）分割進行分組比較，發(fā)現(xiàn)x＜9 mm組的臨床妊娠率及種植率均低于11 mm＜x＜15 mm組及15 mm≤x＜20 mm組。

3.4 hCG日子宮內(nèi)膜形態(tài)對妊娠結(jié)局的影響《輔助生殖技術中異常子宮內(nèi)膜診療的中國專家共識》認為hCG日子宮內(nèi)膜的三線征（A型）反映了子宮內(nèi)膜的增殖狀態(tài)，子宮內(nèi)膜的容受性與胚胎著床相適應；三線征消失（B/C型）可能是子宮內(nèi)膜分泌變化的先兆，此時內(nèi)膜的腺體及胞飲突的發(fā)育均滯后于A型，提示子宮內(nèi)膜的種植窗口期可能會提早關閉，從而降低臨床妊娠率[12]。有研究證實在3種分型中A型子宮內(nèi)膜著床率最高，取卵日A型子宮內(nèi)膜的臨床妊娠率可達80%，C型子宮內(nèi)膜僅為30%[13]。因此，hCG日子宮內(nèi)膜的分型尤其需要關注，本研究也證實hCG日A型內(nèi)膜較B/C型內(nèi)膜有更好的臨床妊娠結(jié)局（OR=3.425，P=0.006）。此外，hCG日子宮內(nèi)膜增厚（≥15 mm）對臨床妊娠并沒有直接不利影響，因此更需要關注的是子宮內(nèi)膜的形態(tài)以及內(nèi)膜是否存在占位和壓迫等。增厚的B型及C型子宮內(nèi)膜與一些宮腔病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜增生、息肉、黏膜下肌瘤及腺肌瘤有關，影響胚胎著床、植入，降低臨床妊娠率[14-15]。因此，應關注hCG日子宮內(nèi)膜增厚患者的內(nèi)膜分型及內(nèi)膜線走行，對形態(tài)異常或有內(nèi)膜線受壓迫的患者，需行宮腔鏡檢查。

綜上所述，hCG日子宮內(nèi)膜厚度＞11 mm及A型內(nèi)膜是GnRH拮抗劑方案新鮮周期臨床妊娠結(jié)局的保護因素，hCG日厚度＞11 mm的A型子宮內(nèi)膜可獲得更好的臨床妊娠結(jié)局。較厚的子宮內(nèi)膜（15～20 mm）并不影響妊娠結(jié)局，但應關注其可能存在的病理因素，必要時行宮腔鏡檢查。對于過薄的子宮內(nèi)膜，本研究顯示＜9 mm組的臨床妊娠率及種植率最低。本研究通過ROC曲線得出了預測臨床妊娠結(jié)局的子宮內(nèi)膜厚度的最佳截斷值，同時比較了不同區(qū)間的子宮內(nèi)膜對臨床妊娠結(jié)局的影響，對GnRH拮抗劑方案的實際臨床應用有一定的指導價值。然而，本研究為回顧性研究，且因為過厚與過薄的子宮內(nèi)膜大量取消移植，相對樣本量較少，存在一定的局限性，此結(jié)論尚需大樣本的前瞻性隨機對照研究進一步證實。