趙金葉 馮瀟瀟 劉衛(wèi)剛 陳偉紅 呂佩源

1華北理工大學臨床醫(yī)學院 河北唐山 063000；2河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科；3河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

古茨曼綜合征(Gerstmann syndrome，GS)是以手指失認、計算不能、書寫障礙、左右定向力障礙為臨床表現(xiàn)的一種綜合征，可伴有失語，此綜合征常見于以優(yōu)勢半球角回及周圍組織的受損患者[1]。進展性卒中(progressive stroke,PS)目前尚未統(tǒng)一概念，一般認為是缺血性腦卒中發(fā)病后6h到1周內(nèi)的神經(jīng)功能缺損癥狀、體征持續(xù)進展[2]。有研究數(shù)據(jù)表明，PS在急性缺血性卒中患者中占比可達26.4%～34%，因無有效的診療手段，導致較高的致殘率及死亡率，給家庭及臨床工作帶來沉重的負擔[3-4]。本文報告1例表現(xiàn)為GS起病的進展性卒中。

1 病歷報告

患者，男，72歲，主因言語不利7h于2019年12月18日我院就診?；颊?h前無明顯誘因出現(xiàn)言語不利，主要表現(xiàn)為找詞困難，言語斷續(xù)不流利。查頭顱CT提示：右側(cè)顳枕葉軟化灶，多發(fā)腔隙性腦梗死及小軟化灶，缺血性腦改變，腦萎縮，見圖1a。為進一步診治收入我科。既往有高血壓、糖尿病、腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟支架植入術(shù)后病史。入院時神經(jīng)系統(tǒng)查體：言語不利，反應(yīng)稍慢，記憶力及執(zhí)行力下降，余查體未見明顯異常。腎功能檢查示：肌酐132.6μmol/L；24h尿蛋白定量0.33g/24h，尿微量白蛋白/肌酐15.55mg/mmoL。雙腎超聲：右腎多發(fā)囊腫，雙腎實質(zhì)部回聲增強，前列腺增生。雙腎血管超聲未見明顯異常。D-二聚體0.8mg/L FEU。下肢靜脈超聲：左側(cè)小腿部分肌間靜脈血栓形成。頭顱核磁DWI(2019年12月18日)示：未見異常高信號，右顳枕葉及左基底節(jié)區(qū)軟化灶，見圖1b。頭顱MRA(2019年12月19日)示：顱內(nèi)動脈多發(fā)狹窄，左側(cè)大腦中動脈M1段管腔重度狹窄或閉塞，見圖1c。余相關(guān)化驗檢查未見明顯異常?；颊哐◆?，結(jié)合其他化驗檢查，診斷為慢性腎臟病3期。

診療過程：患者入院后給予雙重抗血小板加他汀等治療，后因患者腎病，調(diào)整為單一抗血小板?；颊卟∏椴粩嗉又兀朐?周后出現(xiàn)言語不利加重，閱讀障礙，書寫障礙，偶有視物不清，左右辨別及手指辨別不能，物體命名不能，計算力差，右側(cè)肢體力弱、行走左偏，右側(cè)偏癱試驗陽性，右側(cè)病理征陽性。頭顱核磁DWI(2019年12月23日)示：左額頂顳島葉多發(fā)急性腦梗死，見圖2。此后患者上述癥狀逐漸加重，間斷復查頭顱核磁DWI提示梗死面積不斷擴大，見圖3。治療方案根據(jù)病情變化最終調(diào)整為單一抗血小板加抗凝等綜合治療。患者入院3周時，出現(xiàn)發(fā)作性意識不清，呼之不應(yīng)，查體：壓眶有痛苦表情，雙眼向右凝視，對光反射存在，四肢肌張力稍高，右側(cè)為著，右側(cè)病理征陽性，左側(cè)病理征可疑陽性。動態(tài)腦電圖示：間歇期異常腦電圖，左半球間斷混合慢波?？紤]為繼發(fā)性癲癇，給予對癥處理后，患者意識狀態(tài)轉(zhuǎn)為淺昏迷。頭顱核磁DWI(2020年1月4日)示：左額頂顳島葉急性或亞急性腦梗死。新發(fā)右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死，見圖4。治療方案調(diào)整為雙重抗血小板加抗凝等綜合治療。入院1個月后患者病情平穩(wěn)，意識狀態(tài)由淺昏迷轉(zhuǎn)為昏睡，呼之可睜眼，右側(cè)肢體無力較前好轉(zhuǎn)，右上肢可抬離床面，右手握力可，右側(cè)肌張力減低，左側(cè)肢體可抬離床面，左手握力可，左側(cè)肌張力正常，轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院進行康復治療。患者在治療過程中肺部感染的情況，給予相應(yīng)治療患者肺部感染好轉(zhuǎn)。

圖1 入院查頭顱影像學

圖2 頭顱核磁DWI(2019年12月23日)示：左額頂顳島葉多發(fā)急性腦梗死。

圖3 頭顱核磁DWI(2019年12月30日)示：左側(cè)額頂顳島葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性或亞急性腦梗死。

圖4 頭顱核磁DWI(2020年1月4日)示：左額頂顳島葉急性或亞急性腦梗死。

2 討論

本例患者為老年男性，安靜狀態(tài)下突然起病，表現(xiàn)為言語不利，并出現(xiàn)閱讀障礙，書寫障礙，左右辨別及手指辨別不能，物體命名不能，計算力差， 影像學提示：左額頂顳島葉多發(fā)急性腦梗死。符合GS的表現(xiàn)。

GS又稱“角回綜合征”，是奧地利神經(jīng)學家Joseph Gerstmann于1924年觀察發(fā)現(xiàn)，并于1940年報道，該綜合征一經(jīng)報道就引起了廣泛爭議。經(jīng)過長達幾十年的觀察與研究發(fā)現(xiàn)GS與優(yōu)勢半球病變即左側(cè)頂葉角回病變有關(guān)，但對其發(fā)病機制的討論從未停止[5]。1984年Morris HH等[6]報告刺激外側(cè)裂后會出現(xiàn)短暫性GS，病變位置定位于角回與緣上回之間；隨后又有研究發(fā)現(xiàn)，GS可能從聯(lián)合纖維的離斷綜合征方面考慮[7]。2010年Rusconi E等[8]重新審視了GS，并提出其臨床癥狀可能不應(yīng)僅歸因于一個特定的神經(jīng)元，可能與相同部位的局部纖維束斷裂相關(guān)，再次驗證了斷開綜合征的理論。 隨后，Jo?o RB[9]、Tanabe N等[10]均報道了因左額葉梗死所致的GS。綜上有不少學者認為它的出現(xiàn)與聯(lián)合纖維斷裂有關(guān)。目前單純的GS較少見，多伴有其他癥狀，Kleinschmidt A等[11]研究表明單純的GS發(fā)生可能與左頂葉白質(zhì)局灶性病變相關(guān)。本例不是單純的GS，是因角回周圍皮質(zhì)受損導致連接纖維斷裂。

GS病因較多，最常見為缺血性腦血管病，其他病因包括腦出血、阿爾茨海默病、酒精中毒、一氧化碳中毒等。本例病因是由左側(cè)大腦中動脈重度狹窄或閉塞所引起的。

本例患者比較特殊，以典型GS起病，后相繼出現(xiàn)了肢體無力，繼發(fā)性癲癇及意識障礙等進展。

引起PS的危險因素較多，劉秀蘭等[12]研究顯示，高血壓、糖尿病或血糖升高及體溫升高均是PS發(fā)病的危險因素。 陳金等[13]研究報道頸動脈斑塊是PS的獨立危險因素。李惠允[14]進行的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)伴有糖尿病和既往腦卒中病史的重度神經(jīng)缺損患者是發(fā)生PS的高危人群。有研究表明年齡也是進展性缺血性腦卒中的危險因素[15]。本病例患者年齡較大，基礎(chǔ)病變較多，既往有腦梗死、高血壓、糖尿病、冠心病等病史，頸部血管有斑塊，且患有腎臟疾病，在治療期間出現(xiàn)過發(fā)熱，這些表現(xiàn)均提示該患者腦卒中進展風險較大。

關(guān)于PS發(fā)生機制目前仍不明確，可能與惡性腦水腫、早期復發(fā)缺血性腦卒中、血流動力學因素和繼發(fā)性癲癇等相關(guān)。本例患者腦供血情況影像學提示：左側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄或閉塞，其他動脈多發(fā)狹窄，腦動脈粥樣硬化。顱外血管同時有斑塊形成及狹窄。腦部供血條件較差，在病情演變過程中，患者出現(xiàn)了繼發(fā)性癲癇進一步加重了腦部缺血狀態(tài)。

目前PS尚無有效的治療方法，以預(yù)防為主。本例給我們的臨床啟示是對于有腦梗死病史且合并多種PS危險因素時，雖入院時影像學檢查未見明顯梗死灶，仍需警惕是否有進展可能。通過對本例的分析希望能提高臨床醫(yī)師對GS及PS的認識，及早診斷和治療。