金曉婷 趙維家 羅潔 傅柏平

廣義的咬合重建包括從單個(gè)牙缺損修復(fù)、牙列缺損修復(fù)、全牙列磨損修復(fù)到牙列缺失修復(fù)等的各種改善咬合的治療，不一定需要改變患者原有的咬合關(guān)系；而狹義的咬合重建特指用固定的修復(fù)方式重建患者全牙列的咬合關(guān)系［1］。咬合重建是臨床上常見(jiàn)的牙齒嚴(yán)重缺損和牙齒缺失的修復(fù)方式［2］。迄今，沒(méi)有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠解答咬合重建過(guò)程中常見(jiàn)的許多臨床問(wèn)題［3］?？谇会t(yī)師們作出的臨床診斷和治療方案通常依據(jù)所謂的“臨床藝術(shù)”。這種臨床藝術(shù)可能基于可獲得的、最佳的臨床操作指南，以及多種途徑來(lái)源的當(dāng)前臨床成功治療的范例。然而，這些可能因年代的更替、地理位置的不同以及大量變化的偶然因素從而產(chǎn)生差異［3］。咬合重建診療過(guò)程中，為確定上下頜間的關(guān)系，需要許多點(diǎn)、線、面作為參考標(biāo)志，標(biāo)志的確定決定了義齒修復(fù)后患者的治療效果。本文從平面、垂直關(guān)系、水平關(guān)系三個(gè)方面討論了生理性咬合狀態(tài)下或者適應(yīng)狀態(tài)下的咬合重建治療過(guò)程中的決定因素、相關(guān)因素和主觀因素，分析咬合重建過(guò)程中的相互影響因素以及錯(cuò)綜復(fù)雜的原因，探討咬合重建的科學(xué)證據(jù)與臨床藝術(shù)結(jié)合的臨床診療策略。咬合病的病因極其復(fù)雜并涉及心理健康［4］，暫不在此文討論。

此外，上前牙的位置還與發(fā)音相關(guān)。上前牙過(guò)長(zhǎng)，清輔音（f）會(huì)發(fā)成濁輔音（v）；反之，上前牙過(guò)短，濁輔音（v）會(huì)發(fā)成清輔音（f）［16］。

2.垂直距離

如何確定垂直距離的升高量？通常采用面部表情觀察法，即患者面部肌肉張力適當(dāng)，頦、鼻唇溝深度正常，上下嘴唇能輕松閉合，同時(shí)兼顧患者的臉型：圓臉型、方臉型和長(zhǎng)臉型，此外還要顧及患者對(duì)牙齒和臉型美的需求和認(rèn)知［26］。不違背醫(yī)療原則的前提下，醫(yī)師與患者共同協(xié)商決定升高的垂直距離。目前，臨床上廣泛應(yīng)用的垂直距離測(cè)量方法多種多樣，有息止頜位法、面部觀察法、舊義齒法、面部三等分法、吞咽法、顱面標(biāo)記點(diǎn)測(cè)量法、頭影測(cè)量分析法和發(fā)音法等［2,27］，各種現(xiàn)有技術(shù)都有它各自的優(yōu)缺點(diǎn)。不過(guò)，上述大多數(shù)技術(shù)都依賴(lài)于面部表情觀察法。因而，現(xiàn)在的垂直距離確定本質(zhì)上是經(jīng)驗(yàn)性的，存在爭(zhēng)議，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)依據(jù)［27］。由于修復(fù)體需要一定的厚度，結(jié)合微創(chuàng)修復(fù)理念，盡量少磨除健康的牙體組織，垂直距離升高時(shí)，也需要考慮最小修復(fù)空間［28］。

咬合重建后，改變的OVD 是否穩(wěn)定一直存在爭(zhēng)議［28,29］。部分學(xué)者認(rèn)為OVD 由咀嚼肌長(zhǎng)度決定，是恒定不變的，即使治療過(guò)程中改變了患者的OVD，隨著時(shí)間推移，OVD 仍會(huì)逐漸回復(fù)至治療前的水平［28］。更多學(xué)者認(rèn)為，在人的一生中OVD 是可變的，當(dāng)OVD 確定在一個(gè)舒適的范圍內(nèi)時(shí)，即使與患者原有的OVD 有一定的差別，口頜系統(tǒng)仍可代償性適應(yīng)，這個(gè)范圍即舒適區(qū)（comfort zone）［29］。通常情況下，口頜系統(tǒng)能夠適應(yīng)垂直距離的改變［25,29,30］。幾乎沒(méi)有研究描述人的一生中息止頜位的垂直高度（resting vertical dimension,RVD）的變化［29］。此外，沒(méi)有證據(jù)表明改變垂直距離會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生［25］。

筆者推薦臨床上確定OVD 策略如下：(1）治療前患者佩戴有舊義齒，如果患者對(duì)功能及美觀無(wú)額外的要求，可參考患者佩戴舊義齒時(shí)的OVD。(2）如患者未佩戴舊義齒或者舊義齒佩戴不適，首先采用息止頜位法確定OVD 的大致范圍。值得注意的是，部分患者面部肌肉緊張，不易準(zhǔn)確測(cè)量OVD。可通過(guò)與患者交流，轉(zhuǎn)移患者注意力，待患者回答結(jié)束下頜回復(fù)至休息位時(shí)再行測(cè)量。根據(jù)所得數(shù)值制作蠟咬合記錄恢復(fù)OVD 后，采用面部表情觀察法進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整：觀察患者面部肌肉張力，頦、鼻唇溝深度及上下嘴唇，適當(dāng)增減OVD 使患者面部肌肉、咬合關(guān)系、顳下頜關(guān)節(jié)相協(xié)調(diào)，確定最終OVD。(3）完成OVD 測(cè)量后，確定OVD 升高量，如升高量在1 mm 以?xún)?nèi)，直接進(jìn)行修復(fù)治療即可；如升高量較大，應(yīng)令患者佩戴過(guò)渡性義齒，待患者適應(yīng)后再行修復(fù)治療。(4）結(jié)合現(xiàn)代的數(shù)字化技術(shù)，能更好地分析、測(cè)量、設(shè)計(jì)和模擬最終的修復(fù)狀態(tài)。

3.水平關(guān)系

4.咬合重建的決定因素、相關(guān)因素和主觀因素

圖1 咬合重建的決定因素、相關(guān)因素和主觀因素

綜上，以頜面部的標(biāo)志位置構(gòu)建的顏面部參考線或參考平面可在一定程度上作為義齒及上下頜位置的參考，而非絕對(duì)指標(biāo)。咬合重建過(guò)程中應(yīng)更多關(guān)注患者的口腔功能恢復(fù)和治療的長(zhǎng)期效果，兼顧口腔美學(xué)的同時(shí)，務(wù)必重視口腔美學(xué)與口腔功能的協(xié)調(diào)一致。