劉曉衛(wèi)，廖 黎，徐建珍，劉朝紅，王 玲，潘全慧

持續(xù)性姿勢(shì)-知覺性頭暈(persistent posturalperceptual dizziness，PPPD)是臨床上常見的一種慢性功能性眩暈，其核心癥狀表現(xiàn)為不穩(wěn)定或非旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月，直立姿勢(shì)、主動(dòng)/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和視覺刺激會(huì)加劇眩暈[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PPPD的發(fā)病率僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)，在頭暈疾病中位居第二[3]。PPPD病人人格特征多為神經(jīng)質(zhì)和內(nèi)向[4]，大多常伴有焦慮和抑郁情緒，有數(shù)據(jù)顯示PPPD病人合并焦慮的比例高達(dá)79.3%，癥狀程度與不良情緒程度呈正相關(guān)[5]，嚴(yán)重影響病人的工作效率和生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致社會(huì)或職業(yè)功能受損[6]。目前，對(duì)PPPD的治療主要包括健康教育、藥物治療、前庭康復(fù)訓(xùn)練、認(rèn)知行為治療[7]。歐美研究人員發(fā)現(xiàn)，短期的行為認(rèn)知療法不能長(zhǎng)期改善病人的癥狀[8]。前庭康復(fù)訓(xùn)練是干預(yù)PPPD的重要方法，其主要目的是促進(jìn)前庭功能的恢復(fù)和補(bǔ)償。康復(fù)訓(xùn)練需循序漸進(jìn)，避免緊張，逐步增加運(yùn)動(dòng)量，否則不僅不會(huì)減輕癥狀，反而使情況惡化。這就需要臨床醫(yī)生、康復(fù)治療師和護(hù)士反復(fù)與病人進(jìn)行溝通反饋，從而調(diào)整治療方案。目前病房前庭康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)康復(fù)師制訂方案后由病房責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行培訓(xùn)，但缺乏專業(yè)的培訓(xùn)，病人前庭康復(fù)訓(xùn)練效果不明顯。本研究旨在探討以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理在PPPD病人前庭康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用效果，以期為臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院符合條件的PPPD病人為研究對(duì)象，將2019年1月—2020年7月住院的26例PPPD病人作為對(duì)照組，將2020年8月—2021年7月住院的24例PPPD病人作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年由Bárány協(xié)會(huì)頒布的PPPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②頭暈持續(xù)發(fā)作大于3個(gè)月；③前庭功能檢查和頭顱磁共振檢查未見特異性異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重身體其他疾病如心肝腎等嚴(yán)重障礙無法完成研究者；②有認(rèn)知、言語、聽覺、視覺障礙無法溝通者；③經(jīng)研究人員解釋后拒絕參與本研究。在研究前已獲得知情同意，并承諾保護(hù)病人個(gè)人信息和隱私。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均給予常規(guī)藥物治療及前庭康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理：責(zé)任護(hù)士給予疾病相關(guān)知識(shí)和藥物指導(dǎo)、前庭康復(fù)訓(xùn)練、防跌倒防墜床等安全宣教，同時(shí)給予合理飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理的前庭康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1 ?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建 ①團(tuán)隊(duì)成員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、2名眩暈?？漆t(yī)生、2名眩暈康復(fù)治療師、2名市級(jí)老年康復(fù)?？谱o(hù)士、1名市級(jí)心理?？谱o(hù)士、1名市級(jí)中醫(yī)護(hù)理專科護(hù)士。②團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)統(tǒng)一調(diào)查工具、統(tǒng)一指導(dǎo)語并考核合格。③團(tuán)隊(duì)成員工作內(nèi)容：科主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)PPPD病人前庭康復(fù)訓(xùn)練工作的開展；眩暈?？漆t(yī)生、康復(fù)治療師、康復(fù)?？谱o(hù)士、心理?？谱o(hù)士及中醫(yī)?？谱o(hù)士共同參與PPPD病人的初期評(píng)估及前庭康復(fù)訓(xùn)練方案的制訂；康復(fù)?？谱o(hù)士為前庭康復(fù)訓(xùn)練的主導(dǎo)者，負(fù)責(zé)整個(gè)前庭康復(fù)訓(xùn)練方案的實(shí)施、團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)溝通、出院前后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練評(píng)價(jià)及出院隨訪評(píng)價(jià)，心理?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)為病人提供心理疏導(dǎo)，中醫(yī)專科護(hù)士提供中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)。

1.2.2 前庭康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施流程

1.2.2.1 前庭康復(fù)前的評(píng)估 病人入院后專科護(hù)士首先評(píng)估病人的眩暈殘障程度、生活質(zhì)量、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、焦慮情緒等，眩暈?？漆t(yī)生、康復(fù)治療師重點(diǎn)評(píng)估前庭損害狀態(tài)，如損害性質(zhì)、損害系統(tǒng)、損害部位、損害程度、代償潛力、情緒狀態(tài)、主觀感受等方面，以及病人原發(fā)病治療情況、是否有其他的合并癥。

1.2.2.2 前庭康復(fù)方案的制訂 眩暈?？漆t(yī)生、康復(fù)治療師、康復(fù)?？谱o(hù)士、心理專科護(hù)士及中醫(yī)?？谱o(hù)士多學(xué)科合作共同參與前庭康復(fù)方案的制訂，根據(jù)前庭康復(fù)前的評(píng)估信息選擇適當(dāng)?shù)目祻?fù)方法，制訂個(gè)性化的治療方案。康復(fù)訓(xùn)練主要包括搖頭固視、交替固視、分離固視、反向固視4個(gè)方面，按照先易后難的訓(xùn)練步驟，先從病人可以接受和適應(yīng)的難度開始。①坐位訓(xùn)練分別選擇進(jìn)行上述康復(fù)訓(xùn)練；②站位訓(xùn)練設(shè)定兩腳間距，逐漸從寬到窄；③在海綿墊上站位訓(xùn)練設(shè)定兩腳間距，逐漸從寬變窄；④視靶變化訓(xùn)練從遠(yuǎn)距離逐步到近距離；⑤行走訓(xùn)練從慢速開始，逐步增加速度和頻率，同時(shí)增加頭動(dòng)速度和頻率；⑥可先進(jìn)行水平方向訓(xùn)練，再進(jìn)行垂直方向訓(xùn)練，也可以根據(jù)前庭損害情況有重點(diǎn)地選擇。

1.2.2.3 前庭康復(fù)方案的實(shí)施 多學(xué)科合作共同制訂的方案以康復(fù)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，向病人詳細(xì)講解前庭康復(fù)訓(xùn)練的目的、意義、方式、內(nèi)容以及訓(xùn)練的時(shí)間和周期。建立前庭康復(fù)訓(xùn)練PPPD病人微信群，為病人建立康復(fù)訓(xùn)練管理檔案，按照制訂的康復(fù)方案采取針對(duì)性的康復(fù)方法將康復(fù)訓(xùn)練制作成小視頻分享給病人，鼓勵(lì)病人每日鍛煉并在群中打卡?？祻?fù)訓(xùn)練過程中主要遵循先易后難，循序漸進(jìn)的原則，待病人逐漸適應(yīng)后及時(shí)增加強(qiáng)度。例如,每次最好能持續(xù)1～2 min。特別困難的病人可先從1 min開始,逐漸增加。直到能堅(jiān)持5 min;一個(gè)位置適應(yīng)了,再進(jìn)入下一個(gè)位置;從病人可接受或可適應(yīng)的最小頻率和速度開始逐步增加。如訓(xùn)練初期,一次只要能堅(jiān)持1～2 min就能達(dá)到刺激作用,達(dá)到目的了再增至5～10 min,或由每天2次或3次增至每天3～5次，6周為1個(gè)療程。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)全程關(guān)注病人的康復(fù)全過程，通過早查房或是線上會(huì)議溝通康復(fù)方案實(shí)施過程中存在的問題，共同協(xié)商解決，及時(shí)優(yōu)化訓(xùn)練方案。團(tuán)隊(duì)成員主動(dòng)關(guān)心病人的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)和康復(fù)訓(xùn)練情況，對(duì)心理狀態(tài)比較焦慮的病人，心理?？谱o(hù)士提供一對(duì)一的心理疏導(dǎo)，中醫(yī)專科護(hù)士定期在群中分享中醫(yī)養(yǎng)生知識(shí)，并提供養(yǎng)生指導(dǎo)。

1.2.2.4 前庭康復(fù)后再評(píng)估 前庭康復(fù)治療6周后,由康復(fù)?？谱o(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)量表的評(píng)估，眩暈專科醫(yī)生、康復(fù)治療師、心理?？谱o(hù)士和中醫(yī)?？谱o(hù)士共同進(jìn)行康復(fù)后再評(píng)估?？祻?fù)后再評(píng)估的內(nèi)容與前庭康復(fù)前評(píng)估的基本內(nèi)容相同。通過比較和對(duì)照前庭康復(fù)前的評(píng)估和前庭康復(fù)后再評(píng)估的結(jié)果,評(píng)估前庭康復(fù)的效果。根據(jù)前庭康復(fù)治療的效果決定是否繼續(xù)。對(duì)效果不理想的案例應(yīng)尋找原因,以防誤診,同時(shí)對(duì)康復(fù)治療方案進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 眩暈殘障量表(DHI) 該量表用來評(píng)估病人的眩暈殘障程度，自1990年正式出版以來，已經(jīng)被多個(gè)國家翻譯和使用，中文版DHI量表由北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院耳鼻喉科丁雷翻譯，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.918，與英文版相近，證實(shí)有良好的信效度[10-12]?？傮w信度值為0.918，3個(gè)分量表之間均存在顯著的正相關(guān)，其中軀體與功能的相關(guān)性最強(qiáng)。原始版包括DHI總指數(shù)和3個(gè)DHI子指數(shù)[情緒(DHI-E)、軀體(DHI-P)、功能(DHI-F)]4個(gè)指標(biāo)，DHI-E、DHI-P、DHI-F 3個(gè)DHI子指數(shù)的條目分別為9個(gè)、7個(gè)、9個(gè)，共25個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～4分。DHI總指數(shù)總分為100分，0～30分為輕微障礙，31～60分為中等障礙，61～100分為嚴(yán)重障礙。

1.3.2 跌倒風(fēng)險(xiǎn)問卷(FRQ) 該量表共10個(gè)條目，回答“是”“否”分別計(jì)1分、0分，總分>6分為高風(fēng)險(xiǎn)，3～6分為中風(fēng)險(xiǎn)，≤2分為低風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后DHI、FRQ得分比較 單位：分

3 討論

3.1 由?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練能有效改善PPPD病人的眩暈殘障程度 本研究結(jié)果顯示，由?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練能有效改善病人的眩暈殘障程度，且優(yōu)于傳統(tǒng)的前庭康復(fù)訓(xùn)練。前庭康復(fù)效果受很多因素的影響,前庭康復(fù)的方法和方案選擇不適當(dāng)或者不對(duì)癥直接影響前庭康復(fù)的結(jié)果。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作，根據(jù)前庭康復(fù)前的評(píng)估,分析前庭損害類型和識(shí)別前庭功能狀態(tài),建立康復(fù)診斷。這對(duì)選擇適當(dāng)?shù)那巴タ祻?fù)治療方法、建立有針對(duì)性的前庭康復(fù)方案非常重要。有研究顯示，頭暈病人的個(gè)體化治療方案對(duì)PPPD病人的療效僅次于 BPPV，對(duì)PPPD 病人的治療，根據(jù)病人的特點(diǎn)，制定個(gè)性化的治療方案十分重要，而這需要臨床醫(yī)生和康復(fù)師及護(hù)士與病人溝通得到反饋從而調(diào)整治療方案[7,14]。本研究中?？谱o(hù)士在指導(dǎo)康復(fù)過程中及時(shí)反饋病人康復(fù)的效果和目前存在的問題匯報(bào)至團(tuán)隊(duì)，以便及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案，從而提高了康復(fù)效果。

3.2 由?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練能有效改善軀體功能，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn) 有研究表明，因眩暈而導(dǎo)致跌倒的人群高達(dá)53%，其中20%～30%的病人導(dǎo)致中重度傷害，這不僅會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響病人生活質(zhì)量，還會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[15-16]。病人眩暈殘障程度分值越高，跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高；眩暈的癥狀越重，就越容易發(fā)生跌倒[17]。有研究報(bào)道多學(xué)科協(xié)作，將各個(gè)學(xué)科的資源整合到一起，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)資源的互補(bǔ)，從而提供了全面專業(yè)的康復(fù)知識(shí)的指導(dǎo)這種模式更易于病人接受[18]。本研究采取多學(xué)科協(xié)作，以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，以病人為中心，利于提高病人治療的依從性以及病人的配合度，從而改善了病人的軀體功能，降低了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 由專科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練能有效降低病人焦慮、抑郁水平 部分病人往往對(duì)康復(fù)的預(yù)期值較高，急于求成，反而欲速則不達(dá),影響康復(fù)效果，從而會(huì)對(duì)康復(fù)效果產(chǎn)生負(fù)面影響。臨床上護(hù)士接觸陪伴和照護(hù)病人的機(jī)會(huì)比較多，更容易發(fā)現(xiàn)病人的心理和精神需求，以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理模式具有重要意義[19]。有研究顯示及時(shí)了解病人康復(fù)的感受體驗(yàn),及時(shí)肯定其進(jìn)步,這在一定程度上提高了病人的安全感和自信心，繼而調(diào)動(dòng)病人參與的主動(dòng)性和積極性，提高康復(fù)效果，改善病人的焦慮、抑郁情緒[20]。本研究由?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)針對(duì)病人康復(fù)過程中存在的一系列問題，制訂個(gè)性化的康復(fù)方案，全程關(guān)注病人的康復(fù)全過程及心理狀態(tài)，及時(shí)提供心理支持，向病人說明具體方案,便于病人參與。隨著前庭功能的逐漸恢復(fù)，促進(jìn)了病人的眩暈癥狀的改善，軀體功能有所改善，從而促進(jìn)了病人心理社會(huì)功能的恢復(fù)，減輕了病人的焦慮情緒。

綜上所述，由專科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理的前庭康復(fù)訓(xùn)練能改善PPPD病人的眩暈殘障程度及焦慮、抑郁情緒，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。未來的研究應(yīng)彌補(bǔ)現(xiàn)有研究數(shù)量少、未隨機(jī)化的缺點(diǎn)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察該管理模式的長(zhǎng)期療效。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范該管理模式，探索其臨床適用性和可行性。