郭巧玲，李秋蟬

慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)為耳鼻喉科常見(jiàn)病及多發(fā)病，是一種鼻竇黏膜慢性炎癥，在我國(guó)發(fā)病率為2%～8%[1]。慢性鼻竇炎可分為2型慢性鼻竇炎和非2型慢性鼻竇炎。以2型炎癥為主的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉(CRSwNP)臨床癥狀重，常伴有過(guò)敏性鼻炎、哮喘、阿司匹林不耐受綜合征等，難治性比例較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，術(shù)后需要綜合治療[2]，病人的認(rèn)知程度、依從性及心理變化對(duì)病情的恢復(fù)非常重要?？焖倏祻?fù)外科理念已在多個(gè)病種中應(yīng)用并得到良好效果，可根據(jù)病人個(gè)體化的疾病特點(diǎn)和認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理方案，使病人得到更好的康復(fù)治療[3]。本研究探討加速康復(fù)外科護(hù)理模式對(duì)圍術(shù)期2型慢性鼻竇炎病人的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年12月本科收治的68例診斷為2型慢性鼻竇炎手術(shù)病人為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。觀察組：男19例，女15例；年齡21～74(44.12±7.22)歲。對(duì)照組：男16例，女18例；年齡24～75(46.34±6.32歲)。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合歐洲鼻-鼻竇炎鼻息肉診療意見(jiàn)書(shū)2020(EPOS-2020)[4]及《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷與治療指南(2018)》中2型慢性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②認(rèn)知能力正常，可良好溝通；③自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)；④相關(guān)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①評(píng)估可能生存周期<2年的合并晚期惡性腫瘤者；②合并嚴(yán)重肝、腎、肺等器官功能缺損者；③患有全身感染性疾病、免疫性疾病及血液疾病者；④患有肺結(jié)核等感染癥者。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人給予常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員做好術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作，術(shù)前給予一般健康宣教，告知病人及家屬手術(shù)治療期間相關(guān)注意事項(xiàng)，術(shù)后根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行一般藥品使用、飲食等指導(dǎo)。觀察組病人在傳統(tǒng)專(zhuān)科護(hù)理措施基礎(chǔ)上根據(jù)病人2型鼻竇炎特點(diǎn)由鼻科組醫(yī)護(hù)人員給予圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前宣教：主管醫(yī)生給病人介紹手術(shù)方案、手術(shù)情況及相關(guān)注意事項(xiàng)，讓病人及家屬充分認(rèn)知該疾病特點(diǎn)及手術(shù)必要性，強(qiáng)調(diào)術(shù)后定期隨訪的重要性。鼻科組護(hù)士評(píng)估病人在門(mén)診治療期間用藥規(guī)范、用藥方法、家屬參與度，評(píng)估病人及家屬入院后對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知程度。根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予個(gè)性化術(shù)前健康教育。并與病人確認(rèn)術(shù)后主要照顧者和聯(lián)系方式、術(shù)后護(hù)理需求、規(guī)劃預(yù)期出院日，幫助其消除疑慮，正確認(rèn)識(shí)手術(shù)治療相關(guān)知識(shí)，以期得到最佳配合，提高病人依從性。麻醉師術(shù)前一日充分評(píng)估氣道情況，根據(jù)肺功能情況決定術(shù)前是否用藥，避免術(shù)中發(fā)生氣道并發(fā)癥。②心理護(hù)理：通過(guò)主動(dòng)與病人及家屬交流，評(píng)估病人心理變化，讓病人能夠更好地理解疾病特點(diǎn)及手術(shù)過(guò)程，緩解焦慮情緒[5]。③囑病人術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h。糖尿病病人術(shù)前2 h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，減輕饑餓和口渴感，加速術(shù)后康復(fù)。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 告知麻醉師病人哮喘或阿司匹林不耐受三聯(lián)征病史，盡可能使用短效麻醉藥物，避免非甾體類(lèi)止痛藥物，避免哮喘發(fā)作，幫助術(shù)后快速蘇醒。術(shù)中控制補(bǔ)液。術(shù)中醫(yī)生注意保護(hù)正常鼻竇黏膜，減少損傷，注意有效控制出血。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 鼻腔鼻竇術(shù)后常規(guī)鼻腔填塞，疼痛和鼻部不適不可避免，關(guān)注疼痛應(yīng)激造成其他不適，避免非甾體類(lèi)止痛藥物，避免誘發(fā)哮喘等，可通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力、理療等減輕病人疼痛。術(shù)后溫涼半流質(zhì)飲食，保持飲食營(yíng)養(yǎng)均衡，術(shù)后協(xié)助病人早期下床活動(dòng)。

1.2.4 出院前、出院后健康指導(dǎo) 出院前醫(yī)生介紹手術(shù)中情況，術(shù)后病理匯報(bào)情況，再次強(qiáng)調(diào)術(shù)后規(guī)范用藥及定期復(fù)查的重要性，介紹2型慢性鼻竇炎的臨床特點(diǎn)；鼻科組護(hù)士評(píng)估病人出院準(zhǔn)備情況，向病人及家屬進(jìn)行相關(guān)教育：鼻竇術(shù)后1～2周鼻腔少許血性分泌物屬正?，F(xiàn)象，如大量活動(dòng)性出血?jiǎng)t及時(shí)就診，堅(jiān)持鼻腔沖洗及滴鼻藥，指導(dǎo)鼻部用藥的使用方法。出院前告知病人復(fù)查時(shí)間，提供出院后隨訪預(yù)約方法。與家屬制定參與病人出院后的治療活動(dòng)。鼻科組護(hù)士微信跟蹤隨訪病人規(guī)范用藥情況及提醒隨訪時(shí)間，并指導(dǎo)病人居家照護(hù)的相關(guān)問(wèn)題。出院后根據(jù)復(fù)查情況給予個(gè)體化處理及藥物治療，并告知下一次復(fù)查時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 遵醫(yī)行為 出院前完成遵醫(yī)行為評(píng)分。完全依從：病人能主動(dòng)配合治療、護(hù)理，包括藥物及宣教內(nèi)容；部分依從：病人需要督促才能完成治療、護(hù)理；不依從：病人不配合，甚至有抵抗心理?？傄缽?完全依從+部分依從[6]。

1.3.2 負(fù)性情緒 干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]評(píng)價(jià)病人的焦慮、抑郁情況，SAS以50分為臨界值，SDS以53分為臨界值，評(píng)分越高表示病人焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.3 生活質(zhì)量 出院后3個(gè)月采用常用生活質(zhì)量問(wèn)卷[8]評(píng)估病人的生活質(zhì)量，內(nèi)容主要包括睡眠質(zhì)量、生活樂(lè)趣、社會(huì)功能及軀體癥狀4個(gè)方面，每項(xiàng)25分，評(píng)分與生活質(zhì)量成正比。

1.3.4 護(hù)理滿(mǎn)意度 采用滿(mǎn)意度調(diào)查表[9]評(píng)價(jià)病人護(hù)理滿(mǎn)意度，該調(diào)查表共23項(xiàng)，21項(xiàng)為主觀選擇題，2項(xiàng)為主觀問(wèn)答題，總分100分，分為非常滿(mǎn)意(≥90分)、基本滿(mǎn)意(60～89分)、不滿(mǎn)意(60分)3個(gè)維度?？倽M(mǎn)意=非常滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意。

1.3.5 其他 評(píng)價(jià)病人術(shù)后6個(gè)月規(guī)范用藥及隨訪率、鼻部癥狀總分(TNSS)情況。根據(jù)CPOS2018詳細(xì)闡述的建議術(shù)后用藥和隨訪方式[5]，規(guī)范用藥定義為每周使用藥物治療≥6 d。規(guī)范隨訪標(biāo)準(zhǔn)：①病人具有良好的依從性，規(guī)范執(zhí)行術(shù)后1周、5周、9周、13周、6個(gè)月的鼻內(nèi)鏡檢查，恰當(dāng)?shù)靥幚硇g(shù)腔水腫、囊泡、息肉等病變，復(fù)查次數(shù)至少≥4次。復(fù)查的次數(shù)還可以根據(jù)病人具體病情增加。②每次復(fù)查并得到恰當(dāng)藥物治療指導(dǎo)，并且很好地執(zhí)行用藥指導(dǎo)。

鼻部癥狀總分(TNSS)[10]：包括鼻塞、流鼻涕、頭/面部疼痛、嗅覺(jué)下降4個(gè)癥狀，每個(gè)癥狀評(píng)分10分，總分40分，評(píng)分越低表示病人癥狀越輕。

2 結(jié)果

表1 兩組病人遵醫(yī)行為比較 單位：例(%)

表2 兩組病人干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人護(hù)理滿(mǎn)意度比較 單位：例(%)

表5 兩組病人術(shù)后6個(gè)月規(guī)范用藥及隨訪率比較 單位：例(%)

表6 兩組病人術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月TNSS評(píng)分比較 單位：分

3 討論

慢性鼻竇炎是鼻-鼻竇炎性疾病，部分慢性鼻竇炎病人具有藥物治療效果不佳、手術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，是臨床中的難點(diǎn)問(wèn)題。研究表明，這些反復(fù)復(fù)發(fā)的難治性鼻竇炎病人常合并哮喘、阿司匹林不耐受等下呼吸道疾病或系統(tǒng)性疾病，具有外周血嗜酸粒細(xì)胞水平升高、血清總IgE水平升高、黏膜局部大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)、黏膜局部多克隆IgE明顯增加等特點(diǎn)被稱(chēng)為2型慢性鼻竇炎[11-12]。手術(shù)治療是2型鼻竇炎的重要部分，但需要更綜合的治療。規(guī)范治療、個(gè)體化隨訪護(hù)理是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的重要因素[11]。此外，隨著人們生活水平及文化素質(zhì)的提高，護(hù)理理念也逐步向“以病人為中心”轉(zhuǎn)變，更加有利于醫(yī)療一體化管理模式[13]及病人的康復(fù)。本研究觀察組實(shí)施加速康復(fù)外科護(hù)理，病人總依從率為94.12%，高于對(duì)照組的76.47%；干預(yù)后兩組病人SAS、SDS評(píng)分均得到改善，且觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組；干預(yù)后兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分均有提高，且觀察組病人生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組；觀察組病人護(hù)理滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組。分析原因：術(shù)前宣教、禁食禁飲及心理護(hù)理等改變了傳統(tǒng)模式，術(shù)前2 h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或能力飲料可避免體內(nèi)分泌代謝的較大變化，為術(shù)后恢復(fù)提供了良好的基礎(chǔ)[14]。說(shuō)明加速康復(fù)外科護(hù)理可提高病人和家屬對(duì)疾病的認(rèn)知度，改善病人圍術(shù)期焦慮及抑郁情況，使病人充分認(rèn)識(shí)到手術(shù)必要性，提高了病人依從性和護(hù)理滿(mǎn)意度[15-16]，從而提高了病人的生活質(zhì)量。與常規(guī)護(hù)理模式相比，加速康復(fù)護(hù)理模式在準(zhǔn)確、高效及綜合評(píng)價(jià)上更明顯，從而提高了病人整體康復(fù)效果，護(hù)理滿(mǎn)意度更好。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個(gè)月鼻部癥狀TNSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組病人術(shù)后隨訪行鼻內(nèi)鏡復(fù)查和規(guī)范用藥方面，依從性更好，這可能是病人術(shù)后鼻部癥狀改善的主要原因。分析原因：2型慢性鼻竇炎的治療是以手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)后規(guī)范隨訪行鼻內(nèi)鏡下治療以及規(guī)范用藥對(duì)于控制鼻部癥狀及預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要作用。觀察組病人采用加速康復(fù)外科護(hù)理的新型模式，個(gè)體化向病人及家屬推送圍術(shù)期注意事項(xiàng)，并根據(jù)每次復(fù)查情況制訂個(gè)體化的治療方案，使病人出院后仍能接受科學(xué)、高效的康復(fù)治療。觀察組病人對(duì)2型鼻竇炎有了更深入的認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病有了正確的認(rèn)識(shí)，理解術(shù)后規(guī)范隨訪和規(guī)范用藥的重要性，從而得到較滿(mǎn)意的鼻部癥狀控制。加速康復(fù)外科護(hù)理模式在耳科和骨科也取得了類(lèi)似的結(jié)果[17-18]。不過(guò)應(yīng)注意2型鼻竇炎本身的疾病特點(diǎn)，發(fā)病機(jī)制尚不清楚[19]，即使術(shù)后規(guī)范隨訪給藥也存在部分病人癥狀控制不良，需要在治療方案及相關(guān)基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步探究，為2型鼻竇炎提供更準(zhǔn)確的治療方案。

4 小結(jié)

在2型慢性鼻竇炎的治療中，利用加速康復(fù)外科護(hù)理模式對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，可以有效提高病人依從性及術(shù)后規(guī)范隨訪和規(guī)范用藥，改善生活質(zhì)量，改善術(shù)后鼻部癥狀，降低復(fù)發(fā)率。