楊東靜，崔 玥，張震震，王 元，丁冰鑫

化療為治療乳腺癌的重要方法之一，并以靜脈給藥的方式將化療藥物輸注至體內(nèi)，但因較長的化療周期，需對病人進(jìn)行反復(fù)穿刺，且化療藥物具有一定刺激性，可能引起血管不同程度的損傷，不利于后期靜脈穿刺，而經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally insertedcentralcatheter,PICC)則較好地解決了該問題。由于大部分病人對PICC置管缺乏具體了解，導(dǎo)管不能被正確維護(hù)，可能影響留置時(shí)間。部分研究表明，自我管理模式可提升PICC置管病人的自我管理能力，但遠(yuǎn)期效果尚不明確[1-2]。研究指出，功能訓(xùn)練可調(diào)節(jié)PICC置管病人的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善其日常生活功能[3]。本研究的目的在于探討以自我管理模式為指導(dǎo)的功能鍛煉操對乳腺癌PICC置管病人的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年10月—2022年2月收治的81例行PICC置管的乳腺癌病人作為研究對象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組40例和觀察組41例。對照組：年齡(45.15±6.75)歲；受教育程度初中以下26例，初中及高中以上14例；病變位置單側(cè)27例，雙側(cè)13例；腫瘤分期Ⅰ期11例，Ⅱ期19例，Ⅲ期7例，Ⅳ期3例。觀察組：年齡(44.83±6.34)歲；受教育程度初中以下23例，初中及高中以上18例；病變位置單側(cè)24例，雙側(cè)17例；腫瘤分期Ⅰ期13例，Ⅱ期17例，Ⅲ期6例，Ⅳ期5例。兩組病人腫瘤分期、病變位置等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019年版)》[4]中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為女性；③年齡大于18歲；④自愿接受PICC置管，于我院完成化療；⑤病人及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥感染；②其他惡性腫瘤；③存在PICC置管禁忌證；④凝血功能異常；⑤精神疾??；⑥意識不清晰。

1.2 干預(yù)方法 對照組給予以自我管理模式為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)。①健康宣教：入院時(shí)對病人情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將PICC相關(guān)健康知識手冊發(fā)放至病人，向其講解手冊相關(guān)知識，并不定時(shí)通過提問對病人掌握的知識點(diǎn)進(jìn)行檢查。②制定自我管理表：依據(jù)病人具體情況主治醫(yī)生制訂診療方案，依據(jù)診療方案責(zé)任與病人主動(dòng)溝通，共同協(xié)商自我管理表的制訂。③舉辦PICC置管的自我管理主題講座：PICC 置管2周后由PICC專科護(hù)士主持舉行PICC置管的自我管理主題講座，該講座由PICC專科護(hù)士主持，激勵(lì)病人和家屬主動(dòng)參加，通過PPT向病人介紹PICC相關(guān)知識、自我維護(hù)方法以及相關(guān)并發(fā)癥時(shí)的注意事項(xiàng)等，并將圖片與小視頻進(jìn)行適當(dāng)插放。針對并發(fā)癥給予細(xì)致講解。待講座結(jié)束，組織病人并鼓勵(lì)彼此進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。④檢查PICC自我管理能力：住院期間責(zé)任護(hù)士檢查病人PICC自我管理能力，每周2次，并及時(shí)糾正其當(dāng)前存在問題。⑤組建PICC帶管自護(hù)群：待病人出院后組建PICC帶管“自護(hù)群”，群內(nèi)于每日10：00準(zhǔn)時(shí)推送1條相關(guān)知識，并對PICC帶管自我管理能力良好的病人，邀請其分享經(jīng)驗(yàn)。且病人也可將其存疑的問題于群內(nèi)予以反饋，群內(nèi)專業(yè)醫(yī)生對其進(jìn)行具體解答。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予實(shí)施功能鍛煉操。①鍛煉內(nèi)容：結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、腫瘤科、護(hù)理領(lǐng)域、康復(fù)科不同領(lǐng)域的4名專家，制定適宜PICC置管病人的功能鍛煉操，具體為針對穿刺點(diǎn)到腋窩區(qū)域的皮膚，應(yīng)用45 ℃左右的熱毛巾熱敷20 min；熱敷結(jié)束于熱敷區(qū)域采用賽膚潤涂抹，予以輕輕拍打以促吸收；待涂抹完畢引導(dǎo)病人在未出現(xiàn)上肢酸脹情況下抓握直徑為6 cm握力器小球，進(jìn)行“握緊—松開—握緊”訓(xùn)練，每分鐘25次，維持5 min；引導(dǎo)病人五指依次行屈伸運(yùn)動(dòng)，每分鐘10次，維持5 min；引導(dǎo)病人進(jìn)行手腕的上下活動(dòng)，并與內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)配合，每分鐘20次，維持10 min；引導(dǎo)病人進(jìn)行肘部屈伸運(yùn)動(dòng)，每分鐘30次，維持10 min；引導(dǎo)病人將上肢上舉過頭頂，與手腕內(nèi)外旋轉(zhuǎn)相配合，每分鐘30次，維持10 min。功能鍛煉操每天3次，持續(xù)鍛煉3個(gè)月。②鍛煉監(jiān)督：住院期間責(zé)任護(hù)士監(jiān)督并引導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉操。出院后囑病人于家中鍛煉，關(guān)注醫(yī)院微信平臺，觀看平臺內(nèi)功能鍛煉保健操的微視頻，每日關(guān)注平臺推送的與PICC相關(guān)信息；有相關(guān)護(hù)士對其進(jìn)行電話隨訪，每周隨訪1次，詢問病人當(dāng)前鍛煉進(jìn)度，并及時(shí)記錄所存在的問題；針對所存在的問題由相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專項(xiàng)解答，通過微信平臺及時(shí)發(fā)布；微信平臺有在線客服，病人可進(jìn)行在線溝通，以便及時(shí)答疑；叮囑并提醒病人于3個(gè)月后至門診復(fù)查，并進(jìn)行問卷調(diào)查，掌握其鍛煉狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)對方式 采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)[5]評估兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后的應(yīng)對方式，該問卷包括面對(8個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)、屈服(5個(gè)條目)3個(gè)維度，每個(gè)條目評1～4分，分?jǐn)?shù)越高表示病人越傾向于該應(yīng)對方式。

1.3.2 自我護(hù)理能力 采用自我護(hù)理能力量表(Exercise Of Selfcare Agency Scale，ESCA)[6]評估兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后自我護(hù)理能力，該量表包括自護(hù)概念(6個(gè)條目)、自護(hù)技能(17個(gè)條目)、自護(hù)責(zé)任感(12個(gè)條目)、健康知識(8個(gè)條目)4個(gè)維度，每個(gè)條目評0～4分，分?jǐn)?shù)越低表示病人自我護(hù)理能力越差。

1.3.3 相關(guān)并發(fā)癥 比較兩組病人干預(yù)3個(gè)月期間相關(guān)并發(fā)癥，包括機(jī)械性靜脈炎、血栓性靜脈炎、過敏性皮炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后應(yīng)對方式比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較 單位：分

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

PICC導(dǎo)管可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，為腫瘤病人提供了一條無痛性治療途徑,為確?；熡?jì)劃的完成起到了積極作用，但在病人置管期間不可避免地會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。而如何有效減少并發(fā)癥并合理預(yù)防，是醫(yī)務(wù)人員最關(guān)心的問題[7-11]。研究證實(shí)，自我管理模式可幫助乳腺癌病人減輕術(shù)后淋巴水腫，但在輔助PICC置管方面仍需時(shí)間驗(yàn)證[12]。相關(guān)研究指出，鍛煉操可減少乳腺癌病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生，提高臨床安全性[13]。

3.1 以自我管理模式為指導(dǎo)的功能鍛煉操可調(diào)節(jié)乳腺癌PICC置管病人應(yīng)對方式 由于PICC置管使病人顧慮導(dǎo)管是否滑脫、移位等，病人懼怕活動(dòng)，不自主減少其活動(dòng)，降低了其肌泵作用，導(dǎo)致肢體腫脹的發(fā)生，使病人產(chǎn)生消極的應(yīng)對方式。而以自我管理模式為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用，通過向病人講解PICC相關(guān)知識，并不定時(shí)檢查病人所掌握的知識，可督促病人主動(dòng)了解置管維護(hù)的注意事項(xiàng)，降低不必要的擔(dān)憂，糾正其“減少活動(dòng)可規(guī)避導(dǎo)管滑脫”的錯(cuò)誤認(rèn)知，促使其主動(dòng)面對，對應(yīng)對方式具有一定調(diào)節(jié)效果[14]。臨床上長期化療可促使部分病人易出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲降低等，導(dǎo)致血容量不足，并可能出現(xiàn)骨髓抑制，導(dǎo)致肢體乏力，最終引起病人機(jī)體回心血液循環(huán)速度變緩，增加置管風(fēng)險(xiǎn)。通過應(yīng)用功能鍛煉操，可協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的肌肉群，以肌肉的主動(dòng)活動(dòng)的方式對肌肉群進(jìn)行擠壓，促使肌力得以增強(qiáng)，利于肢體的靜脈回流，改善機(jī)體血液循環(huán)，降低病人不適感，減輕病人消極情緒，以便調(diào)節(jié)其應(yīng)對方式[15]。結(jié)果顯示兩組病人干預(yù)后面對評分水平較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，回避、屈服評分水平較干預(yù)前降低，且觀察組低于對照組，表明功能鍛煉操可改善乳腺癌PICC置管病人應(yīng)對方式。

3.2 以自我管理模式為指導(dǎo)的功能鍛煉操可改善乳腺癌PICC置管病人自我護(hù)理能力 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病人干預(yù)后自護(hù)概念、自護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感、健康知識評分水平較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，表明功能鍛煉操可調(diào)節(jié)乳腺癌PICC置管病人自我護(hù)理能力。以自我管理模式為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)通過自我管理主題講座、自我管理表等，促使病人正確認(rèn)識到自我維護(hù)方法以及相關(guān)并發(fā)癥時(shí)的注意事項(xiàng)，且以圖片與小視頻的形式進(jìn)行適當(dāng)播放，可加強(qiáng)病人的印象，促使其對導(dǎo)管維護(hù)的認(rèn)知度提升，對其自我護(hù)理能力有所調(diào)節(jié)[16]。對于功能鍛煉操，病人于住院時(shí)由責(zé)任護(hù)士監(jiān)督其訓(xùn)練進(jìn)度，待其出院后利用微信平臺的定期推送，以及電話隨訪，從而確保病人的功能鍛煉操持續(xù)有效進(jìn)行，通過在線交流促使病人及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員交流訓(xùn)練進(jìn)度，全面且系統(tǒng)化地掌握其鍛煉情況，實(shí)時(shí)解答疑惑及糾正錯(cuò)誤的鍛煉；并聯(lián)合自我管理模式，通過PICC帶管自護(hù)群，促使其了解導(dǎo)管的維護(hù)要點(diǎn)，利于病人增強(qiáng)其導(dǎo)管管理信心，調(diào)節(jié)自我護(hù)理能力[17]。周芬等[18]指出，功能鍛煉操可改善PICC置管腫瘤化療病人自我管理水平，利于其自我護(hù)理能力的調(diào)節(jié)，與本研究結(jié)果相似。

3.3 以自我管理模式為指導(dǎo)的功能鍛煉操對乳腺癌PICC置管病人有良好的安全性 針對PICC置管的維護(hù)、注意事項(xiàng)等，自我管理模式可對病人進(jìn)行針對性指導(dǎo)，促使病人意識到置管維護(hù)的重要性，避免導(dǎo)管移位的發(fā)生，但對機(jī)體微循環(huán)的調(diào)節(jié)效果有限，致使其凝血功能不佳，可能出現(xiàn)血栓性靜脈炎[19]。聯(lián)合功能鍛煉操，則可調(diào)動(dòng)病人肢體肌群的積極性，增強(qiáng)肌肉力量，促進(jìn)淋巴回流，增強(qiáng)機(jī)體酶活性，利于受損的靜脈內(nèi)膜的修復(fù)，從而有效減少血栓性靜脈炎的發(fā)生；且后期微信平臺的應(yīng)用及監(jiān)督，避免了傳統(tǒng)出院后對康復(fù)鍛煉的忽視，在線交流可幫助病人及時(shí)規(guī)范鍛煉行為，確保鍛煉的連續(xù)性，通過規(guī)律性肌肉收縮，擠壓血管壁，推動(dòng)靜脈血液流動(dòng)，改善機(jī)體代謝，增強(qiáng)機(jī)體防御功能，降低過敏性皮炎風(fēng)險(xiǎn)，并可抑制致炎因子釋放，減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生[20]。本研究顯示觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率雖然低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種方式對乳腺癌PICC置管病人均具有良好的安全性。相關(guān)研究證實(shí)，功能鍛煉操確能有效提高腫瘤病人PICC置管的安全性，減少靜脈血栓的形成[21]。

綜上所述，以自我管理模式為指導(dǎo)的功能鍛煉操可改善乳腺癌PICC置管病人自我護(hù)理能力，調(diào)節(jié)應(yīng)對方式，安全性較高。本研究結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、腫瘤科、護(hù)理、康復(fù)科不同領(lǐng)域的4名專家的意見制定適用于PICC置管病人的功能鍛煉操，確保鍛煉操的合理性及可執(zhí)行性，并應(yīng)用自我管理模式，便于對病人鍛煉操情況實(shí)行及時(shí)監(jiān)督及后期追蹤，確保功能鍛煉的可持續(xù)進(jìn)行，對腫瘤PICC置管護(hù)理工作的開展具有指導(dǎo)意義。但本研究所用量表較多，帶有部分主觀因素，可能致使結(jié)果存在片面性，且研究樣本量相對較少，應(yīng)增加客觀指標(biāo)，增加樣本量，確保本研究方案的科學(xué)及嚴(yán)謹(jǐn)性，進(jìn)行深入探究。