曹錦濤 田曉芳 王海濤 董蘇銳

膝痹屬于中醫(yī)骨痹、痹證范疇,為肢體痹之一,是風濕病的三級痹病[1～3]。膝痹相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA),又稱膝增生性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)退行性變等,是一種常見的慢性、進展性關(guān)節(jié)疾病,主要表現(xiàn)為膝部疼痛,或伴沉重、酸軟、腫脹、屈伸不利等,以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征[4]。近年有研究指出膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與年齡存在密切聯(lián)系,在45歲及以上的人群中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為19.2%,60歲以上人群的發(fā)病率約為37.0%,70～74歲人群的發(fā)病率高達40%,且會增加心血管事件的發(fā)生率及全因死亡率,現(xiàn)已成為中老年人主要的致殘原因之一,致殘率高達53%[5～7]。穴位注射療法是將化學溶液注射到特定部位(例如穴位或陽性反應(yīng)點)來預(yù)防和治療疾病的方法,該法結(jié)合了針刺的機械刺激、藥物對人體的功效、穴位的特異性和傳導性,具有操作方便、無副作用、療效突出、患者痛苦少、費用低、易于接受等優(yōu)勢,是一種安全有效的治療方法[8]。一項Meta分析顯示在穴位注射干預(yù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究中,在總體有效率、治愈率、降低VAS評分和提高Lysholm評分方面均優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明臨床單獨應(yīng)用穴位注射或聯(lián)合其他療法在改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀、緩解患者疼痛方面都具有一定療效[9]。目前穴位注射療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎已得到廣泛應(yīng)用,本文就近十年發(fā)表的穴位注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的文獻進行闡述,以期為進一步的研究提供思路和方向。

1.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

1.1 中醫(yī)學對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的認識

《素問·痹癥》載“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹也”,概括了膝痹發(fā)病的誘因。風邪為百病之長,能夾雜寒邪、濕邪侵犯機體,風寒濕三邪侵襲膝關(guān)節(jié),則發(fā)為膝痹;寒邪侵犯筋骨,易使血脈攣縮,血行不暢,膝部筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng),而致膝關(guān)節(jié)活動不利;濕邪黏膩,阻礙機體氣機運行,氣滯則血滯,氣血運行不暢,筋骨失于濡養(yǎng),從而導致膝關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙等[10,11]。肝腎虧虛是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)在因素,《張氏醫(yī)通·卷五諸痛門》載“膝痛無有不因肝腎虛者”。膝痹患者年紀較大,年長者腎氣多虧虛,腎陽不足,導致衛(wèi)氣形成受阻,衛(wèi)氣失守,使外來邪氣侵犯膝部導致膝關(guān)節(jié)疼痛;腎陰不足,腎水不能滋養(yǎng)肝木,肝臟失于濡養(yǎng),則導致肝腎虧虛;肝主筋,腎主骨,肝腎不足,筋骨失于濡養(yǎng),則筋骨不利;膝關(guān)節(jié)作為關(guān)節(jié)樞紐,周圍筋骨交匯,筋骨失養(yǎng),關(guān)節(jié)不利,進一步導致膝痹病發(fā)生發(fā)展[12～14]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的認識

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種膝關(guān)節(jié)軟骨退變,關(guān)節(jié)逐漸被破壞,最終影響到膝關(guān)節(jié)功能的一種疾病。有研究指出退變的軟骨誘發(fā)出膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一系列病理變化,隨著年齡的增長,軟骨細胞迅速凋亡,加快軟骨面的磨損,導致局部炎癥釋放[15];大量軟骨細胞凋亡后,透明質(zhì)酸的合成和分泌受到影響,缺乏透明質(zhì)酸的軟骨面失去彈性,進一步加重關(guān)節(jié)面磨損,造成關(guān)節(jié)周圍組織纖維化,從而導致膝關(guān)節(jié)活動度的喪失[16]。性別、肥胖、年齡增加、關(guān)節(jié)損傷史及居住環(huán)境均是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的危險因素。疾病早期主要以膝關(guān)節(jié)疲乏痛伴不同程度的活動受限為主,晚期可出現(xiàn)患膝的功能障礙甚至畸形。

2.穴位注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的機制

穴位注射療法是在中醫(yī)學經(jīng)絡(luò)腧穴理論指導下,以辨證選穴為基礎(chǔ),結(jié)合了針刺療法與注射療法發(fā)展起來的一種中西結(jié)合新方法,通過針刺的物理刺激和藥物化學療法使經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物有機結(jié)合起來,使臨床治療效果更佳[17]。穴位注射有類似針灸的作用,可以起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正祛邪的作用;穴位處有著豐富的神經(jīng)末梢,使得穴位在吸收藥物、產(chǎn)生刺激反應(yīng)上要優(yōu)于其他部位[18]。有研究[19]提出穴位注射具有三重效應(yīng):①即時作用:于注入藥物后幾分鐘或幾小時內(nèi)出現(xiàn),一般認為是針頭和藥物對肌體的刺激。②慢作用:一般于治療后數(shù)小時至1天內(nèi)產(chǎn)生,與藥水在穴位內(nèi)產(chǎn)生的生物化學作用有關(guān)。③延后作用:在上述兩種作用的基礎(chǔ)上,激活患者機體的調(diào)控作用而產(chǎn)生。有研究指出[20]穴位及周圍組織對注入的藥物有區(qū)分的能力,藥水的中藥性味、功效作用與此穴位特性或穴位所在的經(jīng)絡(luò)具有特異性的親和力,穴位注射以經(jīng)絡(luò)和穴位為載體,能夠把藥物運輸?shù)较鄳?yīng)的部位或使藥物在局部更好地發(fā)揮作用,因此能使藥效得到加強,而且起效更快速、藥效更久遠。

3.穴位注射療法在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

3.1 穴位注射單獨療法在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

余團[21]將納子法穴位注射應(yīng)用于肝腎虧虛型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的護理研究中,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過2個療程治療后,實施子午流注納子法穴位注射的治療組患者膝關(guān)節(jié)疼痛、活動度、功能障礙程度以及生活質(zhì)量評分方面的改善均比實施常規(guī)局部取穴進行穴位注射的對照組明顯。穴位注射作為一項侵入性操作,該研究也關(guān)注到了兩組患者的一般情況及安全性指標、藥物不良反應(yīng)等不良事件的發(fā)生,為臨床操作提供了借鑒;此外,可關(guān)注子午流注中其他理論如納甲法、靈龜八法等在中醫(yī)護理技術(shù)中的應(yīng)用。姚家樹等[22]在56例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療中選取犢鼻穴和內(nèi)膝眼穴進行復方骨肽注射液穴位注射,總有效率為85.71%,建議在此基礎(chǔ)上設(shè)立嚴謹?shù)碾S機對照試驗,開展更嚴謹、多層次的大樣本量研究,用多種主、客觀評價指標進一步驗證此療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床有效性。顧斌等[23]選取曲泉、膝陽關(guān)、鶴頂、委中等穴,采用復方當歸注射液進行穴位注射,有效率與Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均優(yōu)于布洛芬緩釋膠囊口服的對照組。

3.2 穴位注射二聯(lián)療法在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

3.2.1聯(lián)合推拿療法

李文翰等[24]將峨眉傷科流派手法推拿結(jié)合干細胞穴位注射用于治療5例退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得了較好的效果,可改善患者膝關(guān)節(jié)的疼痛和功能,建議在此基礎(chǔ)上納入更多的研究對象,選取合適的對照組,設(shè)立嚴謹?shù)碾S機對照試驗,用多種主、客觀評價指標進一步驗證此療法治療退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床有效性?？桌譡25]在童氏推拿手法的基礎(chǔ)上辨證取穴,使用丹紅注射液行穴位注射,研究結(jié)果表明童氏推拿手法聯(lián)合丹紅注射液穴位注射治療老年性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著,可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量。杜英良等[26]對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者體質(zhì)和中醫(yī)證型進行辨證分型,也采用童氏推拿手法聯(lián)合丹紅注射液穴位注射治療老年性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)150例患者體質(zhì)分型居多的前3型中,平和質(zhì)患者的治療總有效率最高,達92.00%,其次為陽虛質(zhì)和氣虛質(zhì),治療總有效率分別為83.72%和72.00%;辨證分型中以腎虛寒凝型的總有效率最高達85.25%,其次為腎虛髓虧型和瘀血阻絡(luò)型,總有效率分別為77.22%和60.00%。推拿是臨床上常用于治療膝骨關(guān)節(jié)的中醫(yī)外治法,現(xiàn)代研究指出該法具有減少炎癥因子的分泌、改善局部血流循環(huán)及動力狀態(tài)、提高關(guān)節(jié)內(nèi)氧自由基的清除能力、抑制其對軟骨細胞的破壞、修復局部軟組織等功能,聯(lián)合穴位按摩不僅可以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,同時還可幫助注入局部組織的藥物充分地分布與吸收,增強療效[24,28]。

3.2.2 聯(lián)合針灸療法

王家濱[29]聯(lián)合雷火灸與穴位注射療法治療寒濕困阻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,使用復方骨肽注射液于內(nèi)膝眼及犢鼻穴進行穴位注射,在經(jīng)過4個療程的治療后,雷火灸聯(lián)合穴位注射的觀察組關(guān)節(jié)X線評分低于單一使用雷火灸的對照組,膝關(guān)節(jié)功能評分更高,治療總有效率達93.33%,膝痹的治療以祛風散寒解表為法,犢鼻穴屬足陽明胃經(jīng),擅于治療足部疼痛及膝腫痛,與內(nèi)膝眼均是治療膝痹的常用穴位,聯(lián)合灸法溫陽散寒、通經(jīng)活絡(luò)的功效更適用于本病。孟倩文[30]將溫針灸聯(lián)合穴位注射用于寒濕痹阻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中,研究結(jié)果表明溫針灸聯(lián)合正清風痛寧穴位注射療法總體療效顯著,在改善患者關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙以及中醫(yī)癥狀上優(yōu)于單純穴位注射,可充分發(fā)揮溫針灸和穴位注射兩種療法協(xié)同作用,使疾病治療效果在較短時期內(nèi)達到最優(yōu)化,縮短治療療程,同時減輕患者膝關(guān)節(jié)方面的不適。潘思安等[31]研究發(fā)現(xiàn)在肝腎虧虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療中以針刺聯(lián)合骨肽穴位注射方法療效較好,VAS評分和膝關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于骨肽穴位注射組和普通針刺組。譚詩華等[32]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過電針聯(lián)合復方當歸注射液穴位注射治療的患者不僅治療效果更佳,還可降低患者血清P物質(zhì)含量,可能為其治療機制之一,建議在未來的研究中設(shè)置更嚴謹?shù)脑囼灧桨?劃分具體組別,探討降低患者血清P物質(zhì)含量的影響因素是電針還是穴位注射,又是否與選擇穴位注射的藥物有關(guān),進一步探討其治療機制。劉冬芳[19]用丹參注射液在筋會、骨會穴進行穴位注射聯(lián)合電針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療總有效率達93.3%,VAS量表積分和Lysholm量表積分優(yōu)于電針組,但未進行長期隨訪探討遠期效果。梁粵等[33]的研究發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合復方青藤堿注射液穴位注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的即時效果不如針刺聯(lián)合雙氯芬酸鈉口服的西藥組明顯,但遠期療效明顯優(yōu)于針刺西藥組。

3.2.3 聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射

李騰輝等[34]研究發(fā)現(xiàn)玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合骨瓜提取物穴位注射可有效減輕Kellgren-Lawrence Ⅲ、Ⅳ級膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)腫脹和日常活動時的疼痛程度,改善日?；顒幽芰?具有較高的安全性,在減輕患者日常活動時疼痛方面的療效優(yōu)于單純玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療,但對于患者的膝關(guān)節(jié)活動度改善無明顯作用,在未來的研究中可考慮增加功能鍛煉、按摩理療等治療方法,探討其對患者的膝關(guān)節(jié)活動度的療效。張健豪等[35]研究發(fā)現(xiàn)將玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合正清風痛寧阿是穴穴位注射用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有著較好的療效,但該研究樣本量較小,判定標準較單一,因此可進一步擴大樣本量,搜集相關(guān)血清學、組織液的標本檢測結(jié)果,加強隨訪,以獲得更充分有效的證據(jù)來驗證該法的療效。蔡曉輝等[36]將丹參注射液穴位注射聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得了較好的療效,可迅速緩解疼痛,改善患者生活質(zhì)量。

3.2.4 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)

萬銳杰等[37]在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎急性期采用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合曲安奈德注射液于血海、陽陵泉、足三里行穴位注射療法,術(shù)后疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能評分、療效等均優(yōu)于單一使用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的對照組,且該研究進行了長達1年的隨訪,觀察組患者關(guān)節(jié)功能的恢復情況較對照組更滿意,表明該治療更能加速修復軟骨損傷,有助于膝骨關(guān)節(jié)的功能恢復,提高遠期治療效果,為急性期膝痹患者提供了較好的治療方案。付博[38]也采用關(guān)節(jié)鏡下炎癥滑膜清理術(shù)配合局部痛點注射復方丹紅注射液和維生素B12,療效上優(yōu)于局部痛點注射醋酸曲安奈德注射液配伍鹽酸利多卡因注射液療法,但Lysholm評分組間無明顯差異,對于其長期臨床效果還需要有待于進一步探討。

3.2.5 聯(lián)合內(nèi)服藥物

胡零三[17]將補腎強筋膠囊聯(lián)合參麥注射液穴位注射用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得了良好的臨床療效,但膠囊劑組方確定、成分有限,不能進行個體化選擇用藥,不能靈活體現(xiàn)辨證論治、隨證加減原則。在黃菁等的研究中將香丹注射液穴位注射聯(lián)合中藥湯劑治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,治療總有效率達到93.3%,在中藥湯劑的選取上體現(xiàn)個性化辨證論治的原則,緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛的效果更佳[39]。

3.2.6 聯(lián)合中藥外敷

陸華龍[40]將加味當歸祛濕活血湯蒸敷包外敷聯(lián)合關(guān)節(jié)腔穴位注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得了較好的效果,該治療方案集溫熱療法、外用中藥、穴位注射于一體,為膝痹的治療提供新思路,在未來的研究中可繼續(xù)探討該法對各證型膝痹患者的臨床療效。

3.2.7 聯(lián)合運動療法

胡煜等[41]研究發(fā)現(xiàn)運動療法聯(lián)合曲安奈德穴位注射可降低膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能治療,運動療法可彌補曲安奈德穴位注射療效維持時間短暫、遠期效果相對較差的不足,該療法不僅可以快速緩解膝痹急性期的疼痛不適,還可提高遠期療效,建議在未來的研究中細化具體的運動方案。

3.3 穴位注射三聯(lián)療法在膝痹中的應(yīng)用

董軍格等[42]在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療中選取香丹注射液在犢鼻、陽陵泉、膝陽關(guān)、委中、鶴頂、足三里、曲泉、阿是穴8個穴位進行穴位注射,再配合外敷溫經(jīng)藥酒和電磁波理療,研究結(jié)果顯示治療后的疼痛評分低于使用外敷溫經(jīng)藥酒和電磁波理療進行治療的對照組,膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組,治療總有效率達93.33%,說明該療法可對患者疼痛、活動受限、功能障礙等問題可以起到積極的改善作用;但該研究只對干預(yù)前后的療效進行對比,未進行隨訪,對該法的長期療效尚需進一步研究證實。林松標等[43]使用復方當歸注射液穴位注射聯(lián)合“筋肉骨”辨證論治治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,每次在內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、阿是穴等穴位中辨證選取4個穴位進行穴位注射的基礎(chǔ)上,實施包括內(nèi)服自擬活血通脈湯以及運動療法在內(nèi)的“筋肉骨”辨證論治方案,在經(jīng)過5周的治療后,觀察組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分低于對照組,JOA評分高于對照組。該研究無論從選穴及內(nèi)服中藥的加減方面都體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的思想,建議在未來的研究中擴大樣本量,構(gòu)建每種中醫(yī)證型下膝痹患者的“筋肉骨”辨證論治方案并驗證其臨床療效。

4.小結(jié)與展望

我國傳統(tǒng)醫(yī)學將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎歸于“痹癥”范疇,認為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀的主要病機為肝虧腎虛、濕寒風邪侵襲,主要由氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)痹阻等導致,臨床治療以補肝益腎、疏通經(jīng)絡(luò)、驅(qū)除濕寒為原則。穴位注射是集針刺、藥物、腧穴等作用于一體,所選腧穴體現(xiàn)近部取穴和辨證論治的原則,所選藥物多有活血化瘀、祛風勝濕、舒筋通絡(luò)的作用,可疏通局部經(jīng)絡(luò)、驅(qū)除風寒濕邪,達到通則不痛的效果,無論單一使用穴位注射療法還是聯(lián)合其他治療措施,均在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療中取得了良好的效果。在今后臨床研究中可加強穴位注射作用機制的研究,盡量完善試驗設(shè)計,加入血清等客觀指標以客觀反映其療效,延長隨訪周期探討其遠期療效,為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎穴位注射的治療開辟新路徑。