張雅靜

天津市西青醫(yī)院放射科 （天津 300380）

結(jié)核性腦膜炎是臨床較為嚴(yán)重的一種肺外結(jié)核病型，其因患者腦膜和脊膜感染結(jié)核桿菌引發(fā)，具有較高的致死率，對(duì)患者的健康影響較大。近年來(lái)，隨著結(jié)核桿菌基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對(duì)滯后和獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者的增多，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1-2]。此疾病病程進(jìn)展緩慢，早期患者會(huì)出現(xiàn)一定程度的惡心、發(fā)熱、食欲減退等非典型癥狀，且腦脊液性狀不會(huì)發(fā)生顯著改變，早期易將其誤診為化膿性腦膜炎等疾病，而早期是此疾病治療的最佳階段，隨著疾病的進(jìn)展會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3-4]。目前，腦脊液檢查雖是此疾病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但由于腦脊液取樣困難，加之檢查周期較長(zhǎng)，并不適用于此疾病的篩檢。影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為此疾病的快速檢查提供了便利，其中經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱MRI 等影像學(xué)檢查方法在此疾病檢查中得到了廣泛應(yīng)用[6]。但臨床檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，這些檢查手段單一，應(yīng)用中仍存在較多弊端，導(dǎo)致誤診率、漏診率較高，進(jìn)而影響患者的治療。經(jīng)顱多普勒超聲和頭顱MRI 兩種影像學(xué)檢查方法的檢查依據(jù)不同，具有各自的影像學(xué)特征，聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。但當(dāng)前針對(duì)這兩種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用的研究較少，因此本研究對(duì)這兩種方法聯(lián)合用于結(jié)核性腦膜炎診斷的效果進(jìn)行分析，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年1 月于我院放射科確診并接受治療的98 例結(jié)核性腦膜炎患者進(jìn)行研究，其中男52 例，女46 例；年齡16～62 歲，平均（58.47±6.26）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.84～24.32 kg/m2，平均（22.42±1.21）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬及患者均知情并簽署同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液抗酸染色為陽(yáng)性；單純性結(jié)核性腦膜炎；具有完整的臨床影像學(xué)檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾??；伴有意識(shí)障礙或精神疾病；伴有病毒性、化膿性等其他類型腦膜炎；伴有經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱MRI 檢查禁忌證。

1.2 方法

所有患者均行經(jīng)顱多普勒超聲和頭顱MRI 檢查，具體檢查操作如下。

經(jīng)顱多普勒超聲檢查：檢查用儀器為飛利浦EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，檢查人員經(jīng)顳窗分別對(duì)患者大腦中的動(dòng)脈收縮峰血流速度、舒張末期血流速度、平均血流速度及脈動(dòng)指數(shù)進(jìn)行檢查。

頭顱MRI 檢查：檢查用儀器為德國(guó)西門(mén)子1.5 T磁共振掃描儀，首先對(duì)患者進(jìn)行快速自旋回波序列掃描，掃描厚度為3～5 mm，層間距為0.1～0.3 mm，通過(guò)掃描得到橫斷面矢狀面T1WI、橫斷面T2WI 及FLAIR 的圖像，再對(duì)患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描前通過(guò)靜脈注射方式給予患者0.1～0.2 ml/kg 劑量的釓噴酸葡胺（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991368，規(guī)格：20 ml），之后對(duì)患者進(jìn)行T1WI增強(qiáng)掃描，所有檢查數(shù)據(jù)均經(jīng)由圖片存檔及通信系統(tǒng)傳輸至診斷工作站，最后對(duì)病變部位、形態(tài)及大小等情況進(jìn)行記錄。

檢查完成后，由放射科兩名具有豐富經(jīng)顱多普勒超聲及頭顱MRI 圖像分析經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，如果兩名醫(yī)師意見(jiàn)不一致，則共同討論，得出最終診斷結(jié)論。

參照英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[7]，以及結(jié)核性腦膜炎患者伴有的臨床癥狀及特征指標(biāo)，將結(jié)核性腦膜炎患者病情嚴(yán)重程度劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，其中Ⅰ期嚴(yán)重程度最低，Ⅱ期次之，Ⅲ期最為嚴(yán)重：患者具有清晰的意識(shí)，且未伴有神經(jīng)功能缺損癥狀，劃分為Ⅰ期；患者伴有一定程度的腦膜刺激征，存在輕度的神經(jīng)功能缺損情況，且伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙，劃分為Ⅱ期；患者存在驚厥或抽搐癥狀，且伴有昏睡或昏迷情況，同時(shí)神經(jīng)功能缺損情況較為嚴(yán)重，劃分為Ⅲ期。本研究98例結(jié)核性腦膜炎患者中Ⅰ期31例、Ⅱ期39例、Ⅲ期28例。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較不同分期結(jié)核性腦膜炎患者的經(jīng)顱多普勒超聲檢查參數(shù)（動(dòng)脈收縮峰血流速度、平均血流速度及脈動(dòng)指數(shù)、舒張末期血流速度）、頭顱MRI 檢查結(jié)果，并比較頭顱MRI 單獨(dú)檢查和經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頭顱MRI 檢查的診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 不同分期結(jié)核性腦膜炎患者經(jīng)顱多普勒超聲檢查參數(shù)比較

經(jīng)顱多普勒超聲檢查，Ⅱ、Ⅲ期結(jié)核性腦膜炎患者大腦中的動(dòng)脈收縮峰血流速度、平均血流速度及脈動(dòng)指數(shù)均高于Ⅰ期結(jié)核性腦膜炎患者，舒張末期血流速度低于Ⅰ期結(jié)核性腦膜炎患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同分期結(jié)核性腦膜炎患者的經(jīng)顱多普勒超聲檢查參數(shù)比較（±s）

表1 不同分期結(jié)核性腦膜炎患者的經(jīng)顱多普勒超聲檢查參數(shù)比較（±s）

臨床分期 例數(shù) 動(dòng)脈收縮峰血流速度（cm/s）平均血流速度（cm/s）舒張末期血流速度（cm/s） 脈動(dòng)指數(shù)Ⅰ期 31 106.14±21.32 154.42±44.81 78.35±28.67 0.71±0.15Ⅱ、Ⅲ期 67 124.86±29.14 189.33±41.24 60.41±25.49 1.14±0.29 t-3.199 -3.792 3.114 -7.774 P 0.002 ＜ 0.001 0.002 ＜ 0.001

2.2 不同分期結(jié)核性腦膜炎患者的頭顱MRI 檢查結(jié)果比較

頭顱MRI 檢查，Ⅱ、Ⅲ期結(jié)核性腦膜炎患者中伴有頭顱MRI 異常52例，Ⅰ期結(jié)核性腦膜炎患者中伴有頭顱MRI 異常16例，見(jiàn)表2。

表2 不同分期結(jié)核性腦膜炎患者的頭顱MRI檢查結(jié)果比較（例）

2.3 頭顱MRI 單獨(dú)檢查和經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頭顱MRI 檢查診斷結(jié)果比較

經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頭顱MRI 檢查對(duì)結(jié)核性腦膜炎的總陽(yáng)性檢出率高于頭顱MRI 單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頭顱MRI 檢查各分期檢出率高于頭顱MRI 單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 頭顱MRI 單獨(dú)檢查和經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頭顱MRI 檢查的診斷結(jié)果比較（%）

3 討論

腦脊液檢查用于結(jié)核性腦膜炎診斷的結(jié)果最為準(zhǔn)確，但結(jié)核性腦膜炎患者多為年齡1～3歲的兒童，通過(guò)腰椎穿刺方式抽取此類患兒腦脊液的操作難度較高，即使是成年患者也難以有效獲取足量的腦脊液；另外，腦脊液檢查的時(shí)間較長(zhǎng)，一定程度上會(huì)導(dǎo)致患者病情延誤，不利于疾病的治療[8]。因此，選取方便快捷且診斷效果良好的結(jié)核性腦膜炎檢查方法非常重要。經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱MRI兩種影像學(xué)檢查應(yīng)用于結(jié)核性腦膜炎檢查具有特定的影像學(xué)特征，但單一應(yīng)用的效果并不理想。兩種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用能夠相互補(bǔ)充，彌補(bǔ)單一檢測(cè)方法的不足，從而提升診斷的準(zhǔn)確性，本研究對(duì)經(jīng)顱多普勒超聲和頭顱MRI 檢查兩種影像學(xué)檢查方法在結(jié)核性腦膜炎診斷中的價(jià)值進(jìn)行分析，以供臨床參考。

經(jīng)顱多普勒超聲檢查能夠通過(guò)對(duì)患者大腦中的動(dòng)脈收縮峰血流速度、舒張末期血流速度、平均血流速度及脈動(dòng)指數(shù)等參數(shù)進(jìn)行檢查，以預(yù)測(cè)患者腦動(dòng)脈血流動(dòng)力情況，進(jìn)而判斷患者病情的嚴(yán)重程度[9-10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)顱多普勒超聲檢查，Ⅱ、Ⅲ期結(jié)核性腦膜炎患者大腦中的動(dòng)脈收縮峰血流速度、平均血流速度及脈動(dòng)指數(shù)均高于Ⅰ期結(jié)核性腦膜炎患者，舒張末期血流速度低于Ⅰ期結(jié)核性腦膜炎患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明結(jié)核性腦膜炎患者病情嚴(yán)重程度越高，腦血流動(dòng)力學(xué)變化越顯著。原因可能為：由于Ⅰ期結(jié)核性腦膜炎患者存在滲出物，會(huì)堵塞患者的腦部血管和腦池，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦積水，從而影響腦動(dòng)脈血流動(dòng)力情況；Ⅱ、Ⅲ期結(jié)核性腦膜炎患者由于存在腦膜粘連癥狀，會(huì)導(dǎo)致腦部出現(xiàn)梗阻性腦積水，影響對(duì)神經(jīng)周圍間隙等部位腦脊液的正?；厥展δ埽?duì)流經(jīng)腦積水位置處的血管和大腦中動(dòng)脈產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而導(dǎo)致患者腦膜部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)，并引發(fā)血管細(xì)胞增生，進(jìn)一步導(dǎo)致腦部血管狹窄，甚至堵塞情況，從而影響腦動(dòng)脈血流動(dòng)力情況，且影響程度高于Ⅰ期患者。結(jié)核性腦膜炎患者應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲檢查時(shí)，對(duì)檢查者自身經(jīng)驗(yàn)的要求較高，發(fā)現(xiàn)檢查者腦部存在血流速度加快情況時(shí)，會(huì)誤認(rèn)為是腦部血管發(fā)生痙攣等原因所致，從而影響疾病的診斷。因此，單一依靠經(jīng)顱多普勒超聲進(jìn)行結(jié)核性腦膜炎檢查并不能得到準(zhǔn)確的檢查結(jié)論，仍需結(jié)合其他檢查方法進(jìn)行判斷。

頭顱MRI 是當(dāng)前臨床檢查結(jié)核性腦膜炎常用的一種影像學(xué)檢查方法，可通過(guò)多方位成像技術(shù)有效辨別患者顱內(nèi)是否存在結(jié)核，并顯示患者病灶部位的形態(tài)和尺寸[11]，其檢查結(jié)果與結(jié)核性腦膜炎所致患者機(jī)體出現(xiàn)的腦膜彌散性炎性滲出等病理改變密切相關(guān)，因此對(duì)于結(jié)核性腦膜炎診斷具有良好的指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，單純應(yīng)用頭顱MRI平掃，難以有效發(fā)現(xiàn)Ⅰ期患者腦部存在的異常變化；而隨著疾病的進(jìn)展，檢查中可能出現(xiàn)腦膜信號(hào)不均勻、腦膜增厚，相應(yīng)的腦池、腦溝出現(xiàn)不規(guī)則狹窄等影像學(xué)表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描后頭顱MRI 能夠?qū)颊吣X部存在的結(jié)核瘤和結(jié)節(jié)等進(jìn)行清晰顯示，其中Ⅰ期患者主要為粟粒型或小結(jié)節(jié)，而當(dāng)患者病情進(jìn)展到達(dá)Ⅱ、Ⅲ期時(shí)，腦部會(huì)出現(xiàn)增生性結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核瘤。

本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頭顱MRI 檢查對(duì)結(jié)核性腦膜炎的總陽(yáng)性檢出率高于頭顱MRI 單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頭顱MRI 檢查各分期檢出率高于頭顱MRI 單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頭顱MRI 對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者實(shí)施診斷能夠有效提升結(jié)核性腦膜炎的診斷率，并能更好地實(shí)現(xiàn)不同分期患者的異常監(jiān)測(cè)。經(jīng)顱多普勒超聲能夠較好地預(yù)測(cè)患者腦動(dòng)脈血流動(dòng)力情況，快速進(jìn)行結(jié)核性腦膜炎的初步診斷，而頭顱MRI 不僅能有效呈現(xiàn)掃描部位的原生三維斷面，清晰展示軟組織結(jié)構(gòu)，且能夠?qū)崿F(xiàn)多序列成像，從而更好地進(jìn)行疾病診斷。這兩種檢查方法各有優(yōu)勢(shì)，且能夠協(xié)同發(fā)揮作用，從而有效提升結(jié)核性腦膜炎的診斷率。

綜上所述，與單獨(dú)頭顱MRI 檢查相比，經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頭顱MRI 用于結(jié)核性腦膜炎診斷具有較高的總陽(yáng)性檢出率及不同分期患者的陽(yáng)性檢出率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。